王 珺，張潔文

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

甲狀腺癌患者淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)肺栓塞1例護(hù)理

王 珺，張潔文

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

甲狀腺癌；淋巴結(jié)清掃術(shù)；肺栓塞；護(hù)理

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后做好常規(guī)術(shù)前檢查，患者進(jìn)食嗆咳情況可以通過(guò)小口慢咽來(lái)改善，術(shù)前禁食禁水8～10 h。嚴(yán)格控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥。

2.1.2 心理護(hù)理 患者因甲狀腺癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行同位素I131治療后無(wú)效，對(duì)此次高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)表現(xiàn)出情緒低落和悲觀。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，我們主動(dòng)與患者溝通，與患者建立信任的護(hù)患關(guān)系，解答患者及家屬疑問(wèn)，減輕心理壓力，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 監(jiān)測(cè)生命體征。保持呼吸道通暢并給予3 L／min氧氣持續(xù)吸入，開(kāi)胸術(shù)后持續(xù)的氧氣吸入可以防止低氧血癥。麻醉未清醒給予低半臥位，麻醉清醒后給予半臥位或坐位。妥善固定引流管，保持頸部引流負(fù)壓范圍在10～16 kPa，胸腔閉式引流管通暢、密閉，及時(shí)觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。

2.2.2 肺栓塞的觀察及護(hù)理 開(kāi)胸手術(shù)是引起肺栓塞的高危因素，而惡性腫瘤患者血液往往呈高凝狀態(tài)，更易造成肺栓塞［3］。患者術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)右上臂貴要靜脈血栓，出現(xiàn)胸悶胸痛，呼吸困難，肺栓塞癥狀明顯。護(hù)士備齊搶救儀器和藥品，配合醫(yī)師做好搶救工作。肺栓塞主要治療方法為溶栓抗凝治療，但是溶栓及抗凝治療最大的不良反應(yīng)就是出血，治療中時(shí)刻觀察患者皮下出血、牙齦、鼻腔、皮膚黏膜、大小便情況［4］?；颊呤褂每鼓? d，皮下、牙齦、鼻腔、皮膚黏膜均無(wú)出血情況。凝血酶原時(shí)間為13.2～16.1 s（11～14.5 s）。護(hù)士指導(dǎo)患者溶栓抗凝治療后，絕對(duì)臥床休息，右上肢不要過(guò)度屈曲，抬高30°，利于靜脈回流。多食水果，多飲水，保持大便通暢，排便時(shí)切勿用力，如有便秘，可以服用緩瀉劑。避免劇烈咳嗽，造成出血傾向?；颊叱鲈汉笕孕杩诜鼓?個(gè)月，指導(dǎo)患者仍需繼續(xù)觀察全身皮膚情況，定期復(fù)查。

2.2.3 飲食護(hù)理 患者術(shù)后應(yīng)以高蛋白，高維生素清淡易消化食物為主，保持大便通暢。但該患者是糖尿病患者，且空腹血糖維持在7.2～11.3 mmol／L，指導(dǎo)患者住院期間食用我院營(yíng)養(yǎng)食堂配置的糖尿病普食，選擇獼猴桃，小番茄等含糖量少的水果。

3 小結(jié)

甲狀腺癌相關(guān)手術(shù)多被認(rèn)為手術(shù)小，預(yù)后好，肺栓塞對(duì)于頭頸外科來(lái)說(shuō)是罕見(jiàn)并發(fā)癥。該病例為劈胸患者，術(shù)前檢查凝血功能正常，去除止痛泵后，主訴胸口疼痛，難以區(qū)分手術(shù)劈胸造成的疼痛還是肺栓塞引起的疼痛。因此，護(hù)理人員加強(qiáng)肺栓塞的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)因素分析評(píng)估，是減少術(shù)后肺栓塞的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)重視患者的所有主訴和病情觀察，做到預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時(shí)實(shí)施正確的預(yù)防措施及積極的救護(hù)，提高肺栓塞救治的成功率。

［1］徐輝，周靜，王燕.62例肺血栓栓塞癥的護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（20）：85-86.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（10）：793-797.

［3］王穎，郎文靜，邱依然，等.開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)肺栓塞的原因分析及預(yù)防［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（10）：924-926.

［4］王昭昭.急性肺動(dòng)脈栓塞并呼吸心跳驟停患者的搶救護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2014，47（2）：178-179.

R473.73

B

1009-8399（2017）05-0103-02

1 臨床資料

2016-11-23

王 珺（1983—）女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

張潔文（1975—）女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

（本文編輯：張夢(mèng)佳）

頭頸部腫瘤手術(shù)罕見(jiàn)肺栓塞，但開(kāi)胸手術(shù)是引起肺栓塞的高危因素，惡性腫瘤患者血液往往呈高凝狀態(tài)，容易造成肺栓塞。25%的肺栓塞患者首發(fā)癥狀為猝死，惡性腫瘤猝死患者的尸檢表明肺栓塞的檢出率45%～55%［1］。甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶胸痛，呼吸困難必須立刻警惕肺栓塞的可能，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免患者死亡［2］。我院收治了1例甲狀腺癌復(fù)發(fā)患者行劈胸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)肺栓塞，經(jīng)治療護(hù)理，病情穩(wěn)定?，F(xiàn)報(bào)道如下。

患者男，67歲，甲狀腺癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同位素I131治療1次。2016年7月出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳、胸悶發(fā)脹，為進(jìn)一步診治，遂以“右側(cè)甲狀腺癌術(shù)后，縱膈淋巴結(jié)腫大”收治入院?；颊呱裰厩澹駹顟B(tài)佳，既往糖尿病史，無(wú)過(guò)敏史。PET／CT示：雙側(cè)頸部及右上縱膈淋巴結(jié)腫大伴糖代謝升高。完善各項(xiàng)檢查，于2016年10月21日在全身麻醉下行正中劈胸縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)＋雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后頸部傷口引流管2根，胸部引流管1根。術(shù)后第3天患者右上臂明顯腫脹，臂圍較對(duì)側(cè)正常臂圍大5 cm，15：30在病房走廊行走時(shí)突發(fā)胸悶，胸痛，頭暈，大汗淋漓，口唇發(fā)紺。護(hù)士立刻將患者扶至病床，給予面罩吸氧6 L／min，測(cè)血糖11.2 mmol／L，建立兩條靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)（心率 58次／min，呼吸 33次／min，血壓 86／46 mmHg，氧飽和度85%）。通知監(jiān)護(hù)室、麻醉科并急查血：D-二聚體14.72 ug／mL（0～0.5 ug／mL）。手臂 B超示：右上臂貴要靜脈血栓。胸部CT提示：兩肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔積液伴鄰近肺不張，右肺上葉分支動(dòng)脈內(nèi)局限性充盈缺損，診斷為肺栓塞。16：00患者心率42次／min，呼吸 30次／min，血壓 74／40 mmHg，氧飽和度72%，立刻呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予腎上腺素5 mg＋氯化鈉溶液50 mL微量泵維持2 mL／h，去甲腎上腺素12 mg＋氯化鈉溶液50 mL微量泵維持5 mL／h，多巴胺200 mg＋氯化鈉溶液50 mL微量泵維持10 mL／h，速尿100 mg＋氯化鈉溶液50 mL微量泵維持5 mL／h。16：30遵醫(yī)囑予以抗凝溶栓治療，尿激酶25萬(wàn)U靜推，速碧林4 100 IU每12小時(shí)1次皮下注射。16：50予以尿激酶100萬(wàn)U微量泵維持6 mL／h，心率 82次／min，呼吸 24次／min，血壓 100／62 mmHg，氧飽和度95%。術(shù)后第4天生命體征穩(wěn)定予停呼吸機(jī)，繼續(xù)抗凝營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后第7天，查D-二聚體1.26 ug／mL（0～0.5 ug／mL），全身無(wú)出血征象，患者空腹血糖控制在 7.2～11.3 mmol／L，補(bǔ)液后血糖控制在9.8～14.0 mmol／L，右上臂腫脹消退。11月3日患者 D-二聚體0.50 ug／mL，患者無(wú)胸悶胸痛癥狀，胸腔閉式引流液量約40 mL，頸部引流液約15 mL，予以拔管出院。