胡 冉

（重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院肝膽外科，重慶 400000）

PICC置管在肝膽外科的應(yīng)用及護(hù)理

胡 冉

（重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院肝膽外科，重慶 400000）

外周穿刺中心靜脈置管（PICC置管）作為一種新型給藥方式，很大程度上避免了大劑量藥物對(duì)于患者的高強(qiáng)刺激性，減輕毒副反應(yīng)的發(fā)生，在臨床上發(fā)揮了很大的功效。本文中主要介紹了PICC置管技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用及置管之后的常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理常識(shí)。

PICC置管；肝膽外科；護(hù)理

PICC（peripherally inserted central catheters）置管即外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是利用導(dǎo)管由外周手臂的靜脈進(jìn)行穿刺，直至靠近心臟的大靜脈[1]。與其他血路通路裝置相比較，PICC置管可長(zhǎng)時(shí)間置放于體內(nèi)，為患者建立一條較好的靜脈通道，減輕病人長(zhǎng)期靜脈輸液或者不斷靜脈穿刺的痛苦；并且可以減少導(dǎo)管內(nèi)部的藥物與手臂內(nèi)的靜脈接觸，避免藥物對(duì)人體的刺激，有效保護(hù)靜脈血管，減輕靜脈炎的等并發(fā)癥的發(fā)病幾率低[2]；因此，PICC置管廣泛應(yīng)用于需要長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液治療以及需要輸注高滲透性、黏稠并且刺激性藥物的患者。但大量研究報(bào)道指出，PICC置管常伴有感染、靜脈炎等不良反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而影響其應(yīng)用和推廣。本文主要從PICC置管在肝膽外科中的應(yīng)用以及并發(fā)癥護(hù)理角度對(duì)展開(kāi)論述：

1 PICC置管在肝膽外科的應(yīng)用

1.1 PICC置管在肝硬化患者中的應(yīng)用

肝硬化在肝膽外科疾病中較為常見(jiàn)，其患者常常表現(xiàn)出體質(zhì)偏差。同時(shí)肝硬化疾病的治療周期較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸液以進(jìn)行治療；同時(shí)其病情反復(fù)、遷移，常會(huì)發(fā)生反復(fù)住院治療現(xiàn)象。普通的靜脈穿刺治療需進(jìn)行多次的靜脈穿刺而降低血管質(zhì)量，不適合反復(fù)操作，給患者帶來(lái)了極大的痛苦和壓力。相反，PICC置管在體內(nèi)保留時(shí)間長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)單，可顯著減少穿刺操作次數(shù)，在多復(fù)發(fā)性的肝硬化患者中尤為適用。盧瑞杰[3]研究員在臨床上的56例肝硬化患者采用PICC置管，結(jié)果顯示56例患者經(jīng)過(guò)一次或二次穿刺成功應(yīng)用并加上科學(xué)細(xì)致的護(hù)理，均順利完成輸液治療，為肝硬化患者的靜脈輸液提供良好保障。同時(shí)韓會(huì)山[4]指出，PICC置管能夠增加肝硬化患者突發(fā)狀況的治愈率，有助于節(jié)省急救時(shí)間。

1.2 PICC置管在慢性重癥肝炎患者中的應(yīng)用

慢性重癥肝炎是肝膽外科中較為嚴(yán)重的疾病之一，其常在慢性活動(dòng)性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)，患者病情發(fā)展迅速且嚴(yán)重，死亡率高，常伴有多種并發(fā)癥。慢性重癥肝炎患者凝血功能受損，住院時(shí)間長(zhǎng)，通常需要靜脈輸液、反復(fù)輸血、反復(fù)采血等操作[5]。普通的靜脈穿刺完全不能滿足慢性重癥肝炎患者治療的需要。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自20世紀(jì)90年代我國(guó)引入PICC置管至今已有500例患者應(yīng)用非三向瓣膜式PICC置管。而因PICC置管材質(zhì)、肝素液封管操作、手術(shù)費(fèi)用較高、患者及家屬的傳統(tǒng)觀念、輸液途徑理念的影響，PICC置管慢性重癥肝炎患者中的應(yīng)用得到限制[6]。而隨著非三向瓣膜式PICC導(dǎo)管的應(yīng)用，PICC置管在慢性重癥肝炎患者的價(jià)值得到充分開(kāi)發(fā)。王喬鳳[7]等將PICC置管應(yīng)用于60例慢性重型肝炎患者中，其治療成功率高達(dá)96.7%，而且未出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，但是文章中也提及使用到的PICC置管是三向瓣膜式PICC置管，考慮到安全性、有效性，其是慢性肝炎患者的最好選擇。同時(shí)包括劉春玲[8]等人在內(nèi)的眾多學(xué)者做出了慢性重癥肝炎留置三向瓣膜式PICC的護(hù)理方面的研究。

1.3 PICC置管在肝癌患者中的應(yīng)用

原發(fā)性肝癌是肝膽外科中常見(jiàn)惡性腫瘤，它具有發(fā)病不易察覺(jué)、病情惡化迅速、侵襲性強(qiáng)、易發(fā)生癌癥轉(zhuǎn)移、預(yù)后效果差等特點(diǎn)，同時(shí)我國(guó)患者多伴發(fā)慢性肝病，兩者相互影響，更加不利于病情的控制和治療[9]。臨床上常采用手術(shù)、放化療方法對(duì)其進(jìn)行治療，但手術(shù)治療患者常需要長(zhǎng)時(shí)間的靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，放化療患者常需要給患者輸入刺激性強(qiáng)大和滲透性強(qiáng)的液體，進(jìn)而給靜脈血管帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p傷，伴有靜脈炎、液體外滲等并發(fā)癥的發(fā)生；因此，PICC置管輸液在臨床上廣泛應(yīng)用。謝曉玲[10]報(bào)道指出，采用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理手法應(yīng)用PICC置管技術(shù)在89例肝癌患者中成功應(yīng)用88例，減輕了患者穿刺的痛苦，保證了治療的成功率。李道娟[11]在研究中為69例肝癌患者選用PICC作為靜脈通道進(jìn)行化療，其置管成功率可達(dá)94%，置管過(guò)程均一次成功。PICC置管在肝癌患者中能夠建立良好的靜脈通路，避免了高毒性以及高滲透性藥物與血管的直接接觸，減少了血管損傷；同時(shí)保證了不斷輸液的要求，提供了充足的營(yíng)養(yǎng)成分，有效防止并發(fā)癥比如靜脈炎、堵管的發(fā)生。

2 PICC置管在肝膽外科的并發(fā)癥的護(hù)理

PICC置管操作簡(jiǎn)單方便，安全可靠，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。但PICC導(dǎo)管留置在體內(nèi)常常會(huì)因?yàn)闄C(jī)體的過(guò)度防御功能以及外菌感染等因素而產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，加重了患者的痛苦并增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量的臨床資料表明，靜脈炎、誘發(fā)感染以及各種類型的導(dǎo)管異常是PICC置管中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其在肝膽外科PICC置管中的發(fā)生率也一直處于居高不下?tīng)顟B(tài)。顧金美[12]等人通過(guò)對(duì)180例PICC置管患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其中發(fā)生機(jī)械性靜脈炎16例（8.9%），共包括Ⅰ度8例，Ⅱ度4例，Ⅲ級(jí)4例；穿刺點(diǎn)滲血11例（6.1%），導(dǎo)管異?；颊?1例（6.1%）共包括導(dǎo)管堵塞8例，導(dǎo)管脫出3例。另有研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管的感染、靜脈炎、導(dǎo)管異常的發(fā)生率較之更高。因此，采取適當(dāng)措施而降低各種類型并發(fā)癥的發(fā)生是尤為重要的。

2.1 靜脈炎

大量研究表明，PICC置管過(guò)程當(dāng)中因?qū)Ч苄吞?hào)和患者血管不合適，可能穿刺過(guò)程中會(huì)造成對(duì)血管的機(jī)械性損傷。一般置管2～3天時(shí)間內(nèi)會(huì)引起機(jī)械性靜脈炎，若封管方式不規(guī)范的話可能會(huì)引起血栓性靜脈炎，但是有患者會(huì)在一周后出現(xiàn)由消毒劑或者其他異物引起的化學(xué)刺激性靜脈炎，這些都是PICC置管甚為常見(jiàn)并發(fā)癥。國(guó)繼霞[13]等人在腫瘤患者的PICC置管并發(fā)癥的研究中指出，PICC置管靜脈炎應(yīng)由醫(yī)生消除患者對(duì)這些現(xiàn)象的擔(dān)憂，采用熱敷5天左右，或者用如意金黃散濕敷5天左右，較為嚴(yán)重患者應(yīng)用微波治療，同時(shí)使用抗生素即達(dá)到目的。同時(shí)，王喬鳳對(duì)60例重癥肝炎患者PICC置管的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)有7例患者出現(xiàn)靜脈炎，通過(guò)局部使用地塞米松和慶大霉素，并在腫脹部位給以50%硫酸鎂持續(xù)濕敷的方式在5 d內(nèi)將其治愈。大量研讀相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，抬高手臂，減少運(yùn)動(dòng)，適量應(yīng)用抗生素治療是PICC置管靜脈炎治療過(guò)程中較為有效的措施之一，其抗生素用量與患者的炎癥嚴(yán)重程度相關(guān)。

2.2 感染

感染是肝膽外科PICC置管較常發(fā)生的并發(fā)癥之一，主要包括局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。PICC置管手術(shù)之后，人體和外界形成直接通道，近而極易引發(fā)感染。同時(shí)，技術(shù)操作過(guò)程未嚴(yán)格無(wú)菌狀態(tài)、肝膽外科患者自身抵抗力不足或者換藥不及時(shí)均有可能造成PICC置管時(shí)感染并發(fā)癥的發(fā)生。輕度感染患者表面上來(lái)看，僅在穿刺點(diǎn)部位可能會(huì)出現(xiàn)紅腫，擠壓會(huì)有少量分泌物出現(xiàn)；重度感染患者可能會(huì)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至?xí)橛醒装Y發(fā)生。張麗華[14]等人通過(guò)對(duì)80例PICC置管病人的護(hù)理研究中發(fā)現(xiàn)感染患者共2例，并指出對(duì)于局部感染患者應(yīng)該應(yīng)采用慶大霉素加生理鹽水濕敷的方式，如果確定發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)的感染應(yīng)及時(shí)撤出導(dǎo)管。謝麗霞[15]在PICC置管并發(fā)癥及原因的專項(xiàng)研究的研究結(jié)果與上述一致。在肝膽外科的PICC置管的并發(fā)癥護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)該根據(jù)不同情況的病情在上述護(hù)理的基礎(chǔ)之上做出適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，對(duì)于肝癌患者應(yīng)該更加的重視對(duì)皮膚的消毒；經(jīng)?；煹幕颊叩挚沽^低，應(yīng)該及時(shí)換藥，從而縮短換藥間隔[16]。

2.3 導(dǎo)管異常

導(dǎo)管異常主要分為導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位或脫落以及導(dǎo)管內(nèi)回血。其中導(dǎo)管堵塞是PICC置管并發(fā)癥中發(fā)病率最高的癥狀，其包括血栓性導(dǎo)管堵塞和非血栓性導(dǎo)管堵塞，其發(fā)病率超過(guò)20%；經(jīng)研究表明，導(dǎo)管堵塞與導(dǎo)管使用時(shí)間呈正相關(guān)，其使用時(shí)間越長(zhǎng)，相應(yīng)的發(fā)病率越高。導(dǎo)管堵塞在臨床上通常表現(xiàn)為輸液時(shí)出現(xiàn)流速減慢、血流不暢、輸注生理鹽水有阻力。練榮麗[17]等人在PICC置管的重癥肝炎患者的護(hù)理中指出，每次輸液結(jié)束后都采用生理鹽水沖管，若應(yīng)用高營(yíng)養(yǎng)液或特殊物質(zhì)等要徹底沖管。而有研究人員指出，對(duì)于血栓性導(dǎo)管堵塞常用肝素鈉液抽吸或用尿激酶溶栓。方華瑾在肝膽外科術(shù)后患者PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理的研究中60例肝膽外科術(shù)后病人共有1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，經(jīng)尿激酶溶栓治療后恢復(fù)。同時(shí)，姜珍[18]等報(bào)道每月一次給病人用5000單位/mL尿激酶注入導(dǎo)管腔保持30分鐘后用生理鹽水沖管，可有效防止堵管口。

導(dǎo)管脫出可能是由于導(dǎo)管會(huì)出現(xiàn)固定不合適的情況，或者如果患者活動(dòng)劇烈、穿刺部位周圍出汗過(guò)多，有可能造成導(dǎo)管脫出不同的長(zhǎng)度，患者盡量不要自行處理，而是尋求專職人員的檢查，如果仍然屬于深靜脈置管的話，不必?fù)?dān)心，但是要經(jīng)過(guò)護(hù)士的重新消毒方可繼續(xù)使用。如果PICC導(dǎo)管內(nèi)部出現(xiàn)回血的情況，可能是置管時(shí)患者體位不合適或者置管后期沒(méi)有正確的配合導(dǎo)管的位置[14]，此時(shí)交由專職人員處理。

2.4 滲血

穿刺局部滲血在肝膽外科PICC置管的并發(fā)癥尤為常見(jiàn)，多發(fā)生于置管后1天的時(shí)間內(nèi)，其主要是由于肝膽外科患者的肝功能受損，進(jìn)而使凝血因子減少，凝血通路受阻，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，使機(jī)體處于易出血的狀態(tài)。同時(shí)也可能與靜脈選擇不當(dāng)有關(guān)。方華瑾[19]在肝膽外科PICC置管的研究中發(fā)現(xiàn)共有穿刺點(diǎn)滲血10 例，輕度紅腫4例發(fā)生，護(hù)理人員采用延長(zhǎng)按壓時(shí)間、加壓敷料固定或給予止血藥的方式使其得到好轉(zhuǎn)。同時(shí)，劉春玲等人采用彈性繃帶加壓包扎，有效防止局部滲血發(fā)生。對(duì)于肝膽外科PICC患者應(yīng)提前做好防止出血措施，減少局部滲血的發(fā)生；同時(shí)，大量的臨床研究表明，局部加壓止血以及凝血類藥物的應(yīng)用對(duì)于減少局部滲血并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。

3 討 論

近些年來(lái)，PICC置管技術(shù)依靠它的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在肝膽外科中的應(yīng)用中已經(jīng)成為了一種廣泛的靜脈輸液途徑，但其并發(fā)癥也應(yīng)逐步引起醫(yī)護(hù)人員以及患者的注意?；颊咦陨砑捌浼覍賾?yīng)該樹(shù)立起對(duì)PICC置管的護(hù)理意識(shí)；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該不斷地學(xué)習(xí)，了解這些方面的 前沿動(dòng)態(tài)，最大化的發(fā)揮PICC置管技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，為更多的患者提供便利，為醫(yī)學(xué)創(chuàng)造更多的價(jià)值。

[1] 王 佳.PICC在普外科的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2014,8(22):250.

[2] Scott C. Woller, MD, Scott M. Stevens, MD, R. Scott Evans, MS, PhD, FACMI,Journal of Hospital Medicine[J].2016,11(4):306-310.

[3] 盧瑞杰. PICC在肝硬化患者治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)旬刊,2013,23(9):5177-5177

[4] 韓會(huì)山. P I C C在肝硬化患者中的應(yīng)用[J].健康必讀雜志,2013(1):49.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2095-8803.2017.15.194.02