張 莉，賀玉珍，馬 姣，王 莉

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830063）

冠脈造影及支架植入術(shù)后右上肢血腫合并大面積張力性水泡護(hù)理1例

張 莉，賀玉珍，馬 姣，王 莉

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830063）

對(duì)我院收治的1例冠心病患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑穿刺失敗后，經(jīng)家屬同意改為經(jīng)肱動(dòng)脈路徑行冠脈造影及支架植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)上肢青紫、血腫及大面積張力性水泡。經(jīng)我科護(hù)理人員精心護(hù)理，結(jié)合出院后宣傳教育，患者右手臂創(chuàng)面不斷好轉(zhuǎn)、無感染，效果滿意。

橈動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈造影；血腫；張力性水泡

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入是當(dāng)前臨床常用的手術(shù)入路。該方法與經(jīng)股動(dòng)脈入路相比具有損傷小、不需臥床、止血方便及血管并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高。介入治療中采用橈動(dòng)脈穿刺路徑的常見并發(fā)癥包括心律失常、穿刺部位疼痛、血腫及出血與造影劑腎病等[1]。因包扎過緊導(dǎo)致的皮膚張力性水泡較為少見。2016年8月24日，我院一名冠心病患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑穿刺失敗后，經(jīng)家屬同意改為經(jīng)肱動(dòng)脈路徑行冠脈造影及支架植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)上肢青紫、血腫及大面積張力性水泡。經(jīng)我科護(hù)理人員精心護(hù)理，結(jié)合出院后宣傳教育，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)過及體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者女性，59歲，心前區(qū)間斷胸痛一月余。性質(zhì)為發(fā)悶樣，持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后可逐漸緩解。既往患高血壓10年余，最高血壓達(dá)180/90 mmHg，長(zhǎng)期服用安博諾治療。體檢：血壓145/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心率75次/min，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，心界不大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白127 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×109/L、血小板計(jì)數(shù)158×109/L；纖維蛋白原2.37 g/L、凝血酶原時(shí)間15.2 s、活化部分凝血活酶時(shí)間42.4 s。結(jié)合患者既往病史、臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛；原發(fā)性高血壓3級(jí)；后循環(huán)缺血?；颊咴诰植柯樽硐鲁踅?jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，因血管狹窄堵塞，穿刺失敗，給予加壓包扎橈動(dòng)脈穿刺處。征求其家屬意見后，繼續(xù)經(jīng)右臂肱動(dòng)脈路徑穿刺，行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)，順利植入2枚支架。右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺處加壓包扎。因術(shù)中應(yīng)用肝素量較大，為防止出血，包扎較緊。術(shù)后6 h，患者右上肢腫脹，肱動(dòng)脈穿刺處周圍皮膚青紫，前臂可見水泡并伴皮膚破損。為防止右上肢進(jìn)一步缺血、壞死，適當(dāng)放松前臂繃帶并輕柔按壓前臂兩側(cè)，同時(shí)用冰袋冷敷右上臂。次日腫脹即明顯減輕。拆除彈力繃帶后，可見右前臂大面積分布水泡、皮膚破損及血性滲出液，右上臂皮下血腫。經(jīng)積極治療及護(hù)理，術(shù)后26天皮損痊愈，無不適感。

2 護(hù) 理

2.1 動(dòng)脈穿刺后的常規(guī)護(hù)理

仔細(xì)觀察患者生命體征及肢體遠(yuǎn)端循環(huán)情況。測(cè)量上臂、前臂周長(zhǎng)，觀察有無腫脹、滲血。加壓包扎后一般于12 h左右松解繃帶并更換敷料。對(duì)于多次穿刺者，可適當(dāng)延長(zhǎng)加壓包扎時(shí)間。使用冰袋壓迫止血可使局部小血管收縮、通透性降低，有助于穿刺點(diǎn)止血、減輕疼痛。冰袋外需包裹毛巾，防止局部皮溫過低凍傷組織。

2.2 血腫的護(hù)理

動(dòng)脈穿刺處如見敷料有滲血，提示局部存在皮下出血及血腫，應(yīng)重新加壓包扎。血腫遠(yuǎn)近兩端的包扎范圍要足夠大。嚴(yán)密觀察患者血壓、心率及其生命體征。每半小時(shí)觀察一次。如有持續(xù)出血傾向可遵醫(yī)囑停用抗凝藥物。如血腫部位腫脹嚴(yán)重，可考慮行穿刺抽液。遇前臂張力過高甚至有缺血跡象時(shí)，可請(qǐng)外科切開，以防骨筋膜室綜合征。

2.3 張力性水泡的護(hù)理

以預(yù)防皮膚感染為主要原則。特別注意保持皮膚清潔，衣物床單元及時(shí)更換。對(duì)于疼痛、瘙癢感較輕的小的透明皰疹，可局部涂抹大黃粉或用75%酒精紗布外敷[2]。對(duì)于較大的水泡，消毒后可抬高患肢在其破潰前用無菌注射器將泡內(nèi)液體吸出。水泡破潰后，用0. 5%碘伏消毒，紅外線烤燈照射，10～20 min/次，2次d。本例患者經(jīng)積極治療，術(shù)后4天即可見右上肢腫脹消退、皮損局限，部分小水泡已經(jīng)吸收，大的水泡破潰創(chuàng)面無感染。至術(shù)后26天，皮膚損害基本痊愈。

3 體 會(huì)

張力性水泡的發(fā)生主要與包扎過緊皮膚受到牽拉、患者過敏體質(zhì)及外周循環(huán)代謝情況差等因素有關(guān)。其形成機(jī)制為：組織挫傷或其他原因引起的微血管損傷、出血與炎癥性滲出導(dǎo)致局部腫脹，組織液回流受阻、積聚于皮內(nèi)，最終形成水泡[3]。

3.1 針對(duì)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理

對(duì)于多次穿刺者，應(yīng)在術(shù)后局部按壓10 min以上，且在按壓多個(gè)皮膚穿刺點(diǎn)時(shí)務(wù)必兼顧血管穿刺點(diǎn)。本例患者為老年女性，上肢皮膚及皮下組織相對(duì)松弛，局部出血后易于沿動(dòng)脈筋膜鞘向周圍流動(dòng)，積聚于壓力相對(duì)較低的部位形成血腫。此外，對(duì)于應(yīng)用肝素劑量較大的患者，更應(yīng)引起護(hù)理人員重視。

3.2 加強(qiáng)責(zé)任心管理

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的巡視并積極與家屬溝通，有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的異常反應(yīng), 及時(shí)分析處理，防止病情進(jìn)展。術(shù)后次日常規(guī)評(píng)估傷口周圍皮膚損害情況。除觀察穿刺點(diǎn)周圍，還應(yīng)多留意上肢其他部位甚至胸部，可能發(fā)現(xiàn)易于忽視的出血、血腫及其他皮膚損害。

3.3 重視對(duì)患者的心理干預(yù)

大面積水泡、皮膚青紫從外觀上會(huì)給患者造成較大心理壓力。術(shù)后出現(xiàn)的肢體腫脹、疼痛可加劇負(fù)面影響。同時(shí)患者也會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮及對(duì)手術(shù)效果的失望情緒。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)注意安慰體貼患者，使患者了解并發(fā)癥發(fā)生的可能原因、治療方案及預(yù)后情況。本例患者術(shù)后看到右臂大面積皮損后情緒異常低落，后經(jīng)多位醫(yī)護(hù)人員耐心疏導(dǎo)，積極配合治療，最終達(dá)到理想治療效果。

[1] 潘廣杰.經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺介入治療冠心病的療效分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2015,21(14):2024-2025.

[3] 劉展睿,高麗華,候秀偉,等.1例經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血腫及張力性水泡的原因分析.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2015,19(1):131-132.

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ISSN.2096-2479.2017.46.53.02

基金來源：烏魯木齊市水磨溝區(qū)科學(xué)技術(shù)計(jì)劃資助項(xiàng)目[2] 趙淑萍.探析經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影及支架植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的原因及護(hù)理措施[J].中外醫(yī)療,2014,1(20):191-192

本文編輯：劉欣悅