張艷青

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 27200）

一例心臟埋藏式除顫器（ICD）植入術(shù)的護(hù)理體會(huì)

張艷青

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 27200）

探討ICD起搏器植入術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施，為ICD的成功植入以及術(shù)后治療惡性心律失常提供有力的保障。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中物品齊全及熟練配合，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，進(jìn)行有效的活動(dòng)指導(dǎo)，按時(shí)隨訪，可為患者ICD的成功植入及術(shù)后達(dá)到理想治療效果提供很好的保證。

心臟埋藏式除顫器；植入術(shù)；護(hù)理

埋藏式心臟復(fù)律除顫器（Implantable cardioverter defibrillator，ICD）自1980年（當(dāng)時(shí)稱AID）臨床應(yīng)用以來，技術(shù)有了明顯的改進(jìn)，應(yīng)用日益廣泛，但術(shù)中操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，且費(fèi)用高，保證手術(shù)成功是關(guān)鍵?，F(xiàn)將我護(hù)理過的一例病例匯報(bào)如下。

1 病例介紹

患者，女，43歲，因“反復(fù)心累2年余，暈厥2次”入院。查體：BP120/80 mmHg。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界增大，心律齊，各瓣膜未聞及雜音。雙下肢無水腫。輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律（平均心率70次/min，最慢53次/min，最快126次/min），最長(zhǎng)R-R間期1.51 s，房性早搏41次/24 h，多源性室性早搏1083次/24 h，成對(duì)室性早搏6次/24 h，室早二聯(lián)律3次/24 h。心臟MRI示右心室及右心房增大，心腔擴(kuò)張，三尖瓣中度返流，心臟功能分析數(shù)據(jù)：左室EF46.7%，右室EF19.2%。診斷為右室心肌病、心臟長(zhǎng)大、心功能II級(jí)暈厥待診。入院第4天行心內(nèi)電生理檢查示：房性心動(dòng)過速，入院第11天行ICD（Medtronic Vrituoso雙腔ICD）植入術(shù)，第15天出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前2～3天開始訓(xùn)練患者床上排便3～4次/d。

2.1.2 協(xié)助患者完善術(shù)前檢查。

2.1.3 術(shù)前抗凝藥物使用，華法林可不停用（INR控制在1.9～2.5），服用波立維聯(lián)合拜阿司匹林高危出血者術(shù)前后3天停用拜阿司匹林以低分子肝素替代療法，手術(shù)當(dāng)日晨起停用一天低分子肝素，術(shù)后第3天用低分子肝素改口服抗凝藥。

2.1.4 術(shù)前1天給予抗生素皮試，建立靜脈通道（首選左側(cè)肢體），術(shù)前0.5～1 h靜脈輸入抗生素。

2.1.5 術(shù)前一天備皮（胸前、雙側(cè)頸部、雙腋下、會(huì)陰部），沐浴或局部擦洗，檢查手術(shù)區(qū)域皮膚，保證皮膚清潔完好。

2.1.6 術(shù)前一餐禁食禁飲不禁藥。

2.1.7 進(jìn)手術(shù)室前更換清潔的病員服并排便。

2.1.8 心理護(hù)理

該患者有2次暈厥史，經(jīng)濟(jì)條件有限，患者及家屬對(duì)治療技術(shù)及治療效果存在很大顧慮，加強(qiáng)與患者溝通，護(hù)士應(yīng)及時(shí)仔細(xì)講解ICD基本知識(shí)、術(shù)中配合及術(shù)后的注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位

協(xié)助患者取平臥位，暴露患者前胸部，頭偏向手術(shù)部位的對(duì)側(cè)，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪無菌巾。

2.2.2 備齊術(shù)中所需器械、搶救儀器和藥品，將除顫儀、人工呼吸機(jī)、吸引裝置、氣管插管等放于適當(dāng)位置處于備用狀態(tài)。

2.2.3 測(cè)定各項(xiàng)參數(shù)

要求R波振幅大于5 mv，最好達(dá)到8 mv，R波振幅和起搏閾值均符合要求后，設(shè)置最低有效除顫能量，即心室短陣快速逸博，用50 Hz交流電刺激，誘發(fā)室顫的發(fā)作，室顫發(fā)作至除顫放電至少在10 s以上，用20～50 J終止至竇性心律的出現(xiàn)。

2.2.4 術(shù)中密切觀察病人神志、呼吸、心電、血壓、血氧飽和度及主訴，并做好記錄，告知病人若有不舒服可以告知醫(yī)生，最好不要?jiǎng)樱悦馕廴緹o菌區(qū)域，避免一些穿刺操作傷到患者，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，防止術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般心電監(jiān)護(hù)2～3天，密切觀察起搏器植入后的工作情況，告知病人如有心悸、頭暈、頭脹及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，密切觀察生命體征。

2.3.2 傷口局部壓迫8～12 h，以利皮下囊袋內(nèi)止血。觀察傷口敷料有無滲血滲液，局部有無血腫，并保持切口周圍皮膚清潔干燥，盡量穿著柔軟棉質(zhì)上衣，減少局部摩擦。

2.3.3 術(shù)后一般應(yīng)用抗生素3天，7～10天拆線。不要抓撓皮膚或擠壓，推移起搏器。

3 出院指導(dǎo)

早期衣服不要穿太緊，避免傷口或起搏器受壓，保護(hù)好起搏器處的體表皮膚，防止損傷和感染。進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的肢體功能鍛煉，有利于局部血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，避免外力碰撞。保持心情舒暢，樂觀開朗，多吃蔬菜和水果，避免便秘。

術(shù)后三個(gè)月內(nèi)術(shù)側(cè)肢體及肩關(guān)節(jié)避免做劇烈活動(dòng)如外伸、外展、抬高肩關(guān)節(jié)及拍背等活動(dòng)，避免術(shù)側(cè)手臂負(fù)重。

告知患者ICD只能終止惡性心律失常，如果原有心功能較差或伴有其他心臟疾病，仍應(yīng)根據(jù)病情服藥。如ICD除顫治療時(shí)，首先保持冷靜，選擇舒適地躺下或坐下，如有不適，及時(shí)就診。

4 隨 訪

4.1 兩頭勤

植入的早期和快接近更換時(shí)，每2～4周復(fù)查一次。

4.2 中間松

半年后可3個(gè)月～1年復(fù)查一次。

4.3 如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生

ICD發(fā)生電擊時(shí)，快速心律失常持續(xù)不能終止時(shí)，發(fā)生任何異常情況，如出現(xiàn)新的不能解釋的癥狀或出現(xiàn)植入ICD前曾經(jīng)有過的癥狀。

5 小 結(jié)

ICD是一項(xiàng)新的技術(shù)，為惡性心律失常的治療開辟了一個(gè)新的領(lǐng)域。術(shù)前完善的準(zhǔn)備、術(shù)中嫻熟的配合、術(shù)后精心的護(hù)理對(duì)于手術(shù)成功起著十分重要的作用。進(jìn)行有效的出院指導(dǎo)和規(guī)律隨訪，為病人術(shù)后的康復(fù)提供了保證。通過護(hù)理人員的干預(yù)能夠消除病人的顧慮，增強(qiáng)信心，通過安置ICD為病人提供有效地治療，降低惡性心律失常導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高生活質(zhì)量。

[1]曾志宇,華 偉.全皮下埋藏式心臟復(fù)律除顫器[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2013,(6):12-14.

[2]吳東燕,盧鳳民,付乃寬,許 靜.埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器參數(shù)優(yōu)化減少不適當(dāng)電擊[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2012,(6):1-4.

[3]田榮華.埋藏式心臟復(fù)律除顫器安置術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2013（2）:42-43.

[4]張孝忠.新型全皮下心臟除顫器的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)偱證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,(1):8-9.

[5]孫 麗,馮 婕,陸敬平,徐冬梅.ICD圍術(shù)期未?？诜鼓幍呐R床觀察和護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,(6):23-25.

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.43.148.02

本文編輯：劉欣悅