原小千 陸金根 曹永清

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200032)

超聲刀聯(lián)合套扎療法治療混合痔臨床研究※

原小千 陸金根 曹永清△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200032)

目的 觀察超聲刀聯(lián)合套扎療法治療混合痔的臨床療效。方法 將60例混合痔患者隨機(jī)分為2組，治療組30例應(yīng)用超聲刀聯(lián)合套扎療法治療，對(duì)照組30例應(yīng)用外剝內(nèi)扎術(shù)治療。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(簡(jiǎn)稱(chēng)VAS評(píng)分)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛情況；比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、住院天數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間；觀察并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療組VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。2組均未出現(xiàn)尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛周感染等并發(fā)癥情況。結(jié)論 超聲刀聯(lián)合套扎療法治療混合痔安全有效，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)面愈合快的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

痔；外科學(xué)；超聲療法，儀器和設(shè)備；結(jié)扎術(shù)

混合痔作為肛門(mén)部的多發(fā)病及常見(jiàn)病，占肛門(mén)直腸疾病的80.6%[1]，以便下鮮血、痔核脫出、瘙癢及腫痛為主要癥狀而長(zhǎng)期困擾患者。目前認(rèn)為對(duì)于Ⅲ度及Ⅳ度內(nèi)痔，保守治療無(wú)效，需要手術(shù)治療[2]。其中最為經(jīng)典的術(shù)式是外剝內(nèi)扎術(shù)，但存在出血多、疼痛明顯、創(chuàng)面愈合緩慢及排尿障礙等不足[3]。2015-04—2015-10，我們應(yīng)用超聲刀聯(lián)合套扎療法治療混合痔30例，并與外剝內(nèi)扎術(shù)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，混合痔Ⅲ、Ⅳ度診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痔臨床診治指南(2006版)》[5]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Ⅲ、Ⅳ度混合痔經(jīng)保守治療癥狀不能緩解，存在手術(shù)指征的患者；患者知情同意并獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肛管、直腸存在占位性病變者；合并心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者；伴有精神障礙者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院肛腸科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男15例，女15例；年齡24～72歲，平均(47.80±16.09)歲；病程4～48個(gè)月，平均(17.13±13.95)個(gè)月；Ⅲ度14例，Ⅳ度16例。對(duì)照組30例，男11例，女19例；年齡24～66歲，平均(46.87±12.26)歲；病程2～36個(gè)月，平均(15.10±11.00)個(gè)月；Ⅲ度18例，Ⅳ度12例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查及腸道準(zhǔn)備，排除禁忌證后簽署知情同意書(shū)，采用椎管內(nèi)麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.3.1 治療組 予超聲刀聯(lián)合套扎療法。超聲刀(ultracisionharmonicscalpel，UHS，GEN300型，美國(guó)強(qiáng)生公司)，一次性使用微創(chuàng)痔瘡套扎器(江陰市奧億康醫(yī)療器械有限公司)。麻醉達(dá)效后，四指擴(kuò)肛，使肛門(mén)適度松弛。用組織鉗提起外痔部分，通過(guò)腳控開(kāi)關(guān)選擇合適強(qiáng)度，手持超聲刀手柄以多用剪沿外痔下方皮膚作“V”型切口，應(yīng)用剪刀型超聲止血刀頭(laparosonic coagnlating shears, LCS)前2/3直接切凝外痔痔核部分至齒狀線(xiàn)處。為保證超聲刀的震蕩空間，采取逐漸捏緊的方法抓緊手柄，使得組織凝固切割時(shí)間充足，同時(shí)注意創(chuàng)面的形態(tài)，痔核間需要保留足夠的黏膜橋和皮橋。修剪創(chuàng)面以利引流通暢，若創(chuàng)面有出血點(diǎn)可用球形止血刀頭充分止血。切口兩側(cè)以3-0可吸收線(xiàn)做鎖邊縫合，以縮小創(chuàng)面，縮短愈合時(shí)間。探查內(nèi)痔明顯者，予以膠圈套扎治療：用上圈輔助器將高性能橡膠圈套在負(fù)壓吸引頭上，顯露齒線(xiàn)及病患內(nèi)痔部位，將負(fù)壓吸引管口對(duì)準(zhǔn)痔核部分，多次扣動(dòng)套扎器的負(fù)壓扳機(jī)，持續(xù)產(chǎn)生負(fù)壓，直至痔核完全吸入負(fù)壓吸引頭內(nèi)，扣動(dòng)套扎扳機(jī)快速激發(fā)膠圈，按動(dòng)釋放按鈕解除負(fù)壓，查看膠圈固定于痔核根部到位，并取出槍管，完成一次套扎操作。查內(nèi)痔套扎良好，無(wú)明顯出血點(diǎn)后，肛內(nèi)留置排氣管，止血輔料及紗布于傷口塔形加壓并固定，術(shù)畢。

1.3.2 對(duì)照組 予外剝內(nèi)扎術(shù)。麻醉達(dá)效后，充分暴露痔核，用血管鉗夾持母痔核末端處向外牽拉，使痔核間黏膜充分顯露，左手示指探入肛內(nèi)，虎口處夾住血管鉗，右手持剪刀將痔核基底部皮膚V型剪開(kāi)，剝離V型皮瓣至痔核根部齒線(xiàn)處，血管鉗鉗夾其基底部，自中心部進(jìn)針穿越內(nèi)括約肌下端，由痔頂部中心出針，7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎半側(cè)痔核，再用線(xiàn)在向外牽拉下結(jié)扎另半側(cè)痔核，剪除已結(jié)扎痔的線(xiàn)上部分，使肛管和皮膚部創(chuàng)面開(kāi)放，注意保留痔核間的皮橋與黏膜橋，查無(wú)明顯出血點(diǎn)后，肛內(nèi)留置排氣管，止血敷料及紗布于傷口塔形加壓并固定，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后去枕平臥并禁食水6 h，次日起常規(guī)飲食，適時(shí)活動(dòng)，保持大便通暢。每日便后痔疾洗液(貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025696)熏洗坐浴，肛腸科換藥。術(shù)后預(yù)防感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液3 d。

1.4 觀察指標(biāo) 應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，簡(jiǎn)稱(chēng)VAS評(píng)分)[6]評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛情況；比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、住院天數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間；觀察并發(fā)癥情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：癥狀消失，痔消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小；未愈：癥狀、體征均無(wú)變化。

2 結(jié) 果

2.1 2組并發(fā)癥情況比較 2組均未出現(xiàn)尿潴留、肛門(mén)狹窄、肛周感染等并發(fā)癥情況。

2.2 2組VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、住院天數(shù)及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 2組VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01

由表1可見(jiàn)，治療組VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。

3 討 論

外剝內(nèi)扎術(shù)作為傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)方法，適用廣泛，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后疼痛明顯、創(chuàng)面愈合緩慢等不足。超聲刀全稱(chēng)為“超聲切割止血刀”，是上世紀(jì)80年代末開(kāi)始應(yīng)用于臨床外科的新型手術(shù)設(shè)備[7-8]。目前，超聲刀在國(guó)內(nèi)應(yīng)用仍較局限。而近年來(lái)我科采用的超聲刀是以50～100 μm的刀尖最大運(yùn)動(dòng)振幅，以及55.5 kHz的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，使與刀頭接觸組織內(nèi)的水分子汽化，蛋白氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，從而快速切開(kāi)組織，同時(shí)凝結(jié)被破壞的鄰近血管，而達(dá)到切割與止血同步的目的。超聲刀具有以下優(yōu)點(diǎn)，①術(shù)野清晰：刀頭的溫度低于80 ℃,周?chē)鷤鞑ゾ嚯x小于5 μm，幾乎無(wú)煙霧和焦痂產(chǎn)生，對(duì)術(shù)野影響很小。刀頭可360 °旋轉(zhuǎn)，層次分離清楚。②同步切割與止血能力：超聲刀具有快速精準(zhǔn)的逐層切割能力，可夾可剪可切，同時(shí)可安全閉合3 mm以下的血管，可耐受較大的血壓波動(dòng)(180 mmHg)，血管閉合端能承受3倍于人體收縮壓。其中壓力止血的原理是刀頭接觸組織，壓力使血管閉合，刀頭與組織蛋白接觸，組織內(nèi)水分汽化，蛋白凝固封閉小血管，機(jī)械摩擦產(chǎn)生的組織內(nèi)產(chǎn)熱進(jìn)一步凝閉血管。超聲刀這種優(yōu)秀的同步切割與止血能力，進(jìn)而減少了術(shù)中出血,節(jié)省縫扎止血時(shí)間，從而縮短手術(shù)時(shí)間。楊旭等[9]認(rèn)為，采用超聲刀“防波堤”凝固技術(shù)，可以防止斷端繼發(fā)性出血幾率[8]。③微損傷：超聲刀屬于5 mm微創(chuàng)低溫器械，在分離組織時(shí)溫度相對(duì)較低，具有對(duì)周?chē)M織熱損傷小，并且無(wú)結(jié)扎線(xiàn)刺激，術(shù)后肛門(mén)墜脹及疼痛均較輕。有報(bào)道稱(chēng)超聲刀可顯著降低混合痔術(shù)后水腫的發(fā)生率[10]。④手術(shù)時(shí)間短：超聲刀可同時(shí)完成分離、切割、止血，減少器械更換的耗時(shí)，可縮短手術(shù)時(shí)間。⑤安全可靠：操作時(shí)無(wú)電火花，無(wú)電流通過(guò)，對(duì)機(jī)體無(wú)電生理干擾，術(shù)者及患者無(wú)電擊傷風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用超聲刀的注意事項(xiàng)：超聲刀的主機(jī)及其耗材價(jià)格比較昂貴，在手術(shù)過(guò)程中若接觸到金屬器械后容易損傷刀頭，影響切割和止血效果，故手術(shù)中要格外注意[11]。另外，使用超聲刀時(shí)注意能量的輸出，掌握凝固與切割的平衡，切割越快，凝固越慢，反之亦然[12]。建議每次鉗夾組織不要過(guò)多，選取快速切除[13]。

套扎療法始于上世紀(jì)50～60年代，基于傳統(tǒng)結(jié)扎發(fā)展而來(lái)。其原理是套扎器通過(guò)負(fù)壓吸入內(nèi)痔根部或肛墊上黏膜組織，吸入后以膠圈的彈性回縮力阻斷了痔動(dòng)脈血供與痔動(dòng)、靜脈的交通吻合支血運(yùn)，使套扎點(diǎn)發(fā)生缺血、壞死直至脫落，局部瘢痕形成，而達(dá)到痔組織脫落、脫垂肛墊被上提的目的。套扎療法沒(méi)有破壞Treitz肌，并且避免痔核基底套扎對(duì)神經(jīng)末梢的刺激[14]，為治療癥狀性痔首選方法之一[15]。套扎療法具有以下臨床特點(diǎn)：①套扎治療全過(guò)程實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，操作簡(jiǎn)便、安全省時(shí)。②負(fù)壓將痔自動(dòng)吸入，膠圈阻斷內(nèi)痔的血供，使痔缺血、壞死、脫落而愈，達(dá)到“切除”痔組織的目的。③利用套扎膠圈較強(qiáng)的彈性和收縮力來(lái)扎緊微細(xì)血管，從而達(dá)到止血作用。④產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，可使黏膜、黏膜下層和淺肌層發(fā)生粘連，使肛墊上黏膜組織固定在較高位置，達(dá)到上提肛墊作用。⑤不破壞肛管直腸的正常結(jié)構(gòu)，保留肛墊解剖結(jié)構(gòu)的完整性，有效地保留肛管的精細(xì)控便功能[16]，保留肛門(mén)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥。⑥膠圈脫落時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于結(jié)扎絲線(xiàn)的脫落時(shí)間，縮短住院天數(shù)。應(yīng)用套扎療法的注意事項(xiàng)：①一定要套在痔的根部，否則容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)與痔塊脫落后出血；②多發(fā)性痔塊要采用區(qū)域分段套扎、分期套扎、不同平面套扎，且一次不要套扎過(guò)多，建議同一平面痔核套扎不超過(guò)3個(gè)，以免肛管狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)；③位置的選?。禾自c(diǎn)必須在齒狀線(xiàn)以上，選取距齒狀線(xiàn)約1.5 cm的內(nèi)痔核行膠圈套扎，痔核之間應(yīng)保留至少0.3 cm的黏膜橋，以避免持續(xù)性的肛門(mén)周?chē)弁础＂堍蠖燃阿舳葍?nèi)痔，建議內(nèi)痔基底部連同其上部分痔上黏膜組織進(jìn)行套扎[17]。

臨床中單純的內(nèi)痔并不常見(jiàn)，而同時(shí)具有外痔者較常見(jiàn)，因此有必要采取聯(lián)合的手術(shù)方法進(jìn)行治療。超聲刀聯(lián)合套扎療法就是一種使2種技術(shù)巧妙結(jié)合的微創(chuàng)術(shù)式，保護(hù)肛門(mén)正常功能形態(tài)，尤其適合Ⅲ度及Ⅳ度年老體弱及手術(shù)耐受性差的混合痔患者。本組臨床觀察結(jié)果顯示，應(yīng)用超聲刀聯(lián)合套扎療法治療混合痔，可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后疼痛程度，縮短愈合時(shí)間，改善預(yù)后，且并未增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種安全有效的方法，符合微創(chuàng)肛腸診治理念的發(fā)展方向，有望取代傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.016

※ 項(xiàng)目來(lái)源：上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(2014—2016年)建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：ZY3-LCPT-1-1002，ZY3-CCCX-1-1004)

原小千(1987—)，女，博士研究生在讀，碩士。從事中醫(yī)肛腸良性病臨床與基礎(chǔ)研究工作。

R657.180.5

A

1002-2619(2017)01-0063-04

2016-12-11)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200032