劉 玲

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000）皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 劉 玲

人工氣道氣囊壓力的影響因素及干預(yù)

劉 玲

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000）皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 劉 玲

人工氣道氣囊起到固定作用，同時(shí)對(duì)插管外氣道起密閉作用，保證氣道安全性，預(yù)防微量誤吸。本文主要從氣囊壓力的種類及監(jiān)測(cè)方法、氣囊壓力的影響因素、干預(yù)措施3個(gè)方面對(duì)人工氣道氣囊進(jìn)行綜述，強(qiáng)調(diào)氣囊壓力監(jiān)測(cè)重要性。

氣囊監(jiān)測(cè)方法；影響因素；原因分析

人工氣道氣囊管理至關(guān)重要。氣囊壓力過高，易引起氣道黏膜變性壞死，氣道狹窄等一系列并發(fā)癥；氣囊壓力過低，則不能有效的封閉氣道進(jìn)行有效的機(jī)械通氣，增加反流風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致口咽部病原菌自由地進(jìn)入下呼吸道[1]。現(xiàn)對(duì)近年來氣囊壓力的監(jiān)測(cè)，影響因素進(jìn)行如下綜述。

1 人工氣道氣囊的種類

1.1 低容高壓型氣囊，套囊容量低，但需要壓力很高，常達(dá)100 mmHg，其容積小順應(yīng)性亦小注氣后呈球形囊內(nèi)壓可迅速增大，防漏性能較差。并對(duì)氣管壁的局部產(chǎn)生較大壓迫[2]。目前臨床已少用。

1.2 高容低壓型氣囊，其壓力可以保持在10～30 mmHg水平，套囊內(nèi)壓力接近氣管壁壓力，既可有效封閉氣道，又可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。并且充氣后成橢圓形，與氣管壁的接觸面積較大，可以降低氣管壁壓力，減少氣管病變的發(fā)生?，F(xiàn)臨床推薦使用。

1.3 雙套囊分為遠(yuǎn)、近兩個(gè)高容低壓氣囊，兩套充氣系統(tǒng)，雙囊單腔氣管插管在普通氣管插管原氣囊位置設(shè)置兩個(gè)氣囊代替原來的一個(gè)套囊，使用時(shí)兩個(gè)套囊交替充氣放氣可以避免對(duì)氣管黏膜長(zhǎng)時(shí)間壓迫[3]，同時(shí)加強(qiáng)一個(gè)套囊功能，對(duì)于阻斷誤吸效果更好。

1.4 等壓氣囊，又稱泡沫氣囊是一種先進(jìn)專利型氣囊膨脹技術(shù)，可自動(dòng)調(diào)節(jié)氣管內(nèi)囊形狀，適應(yīng)患者氣管形狀，對(duì)氣管壁壓力小，無須套囊測(cè)壓及套囊放氣。等壓套囊的囊內(nèi)壓等于大氣壓當(dāng)套囊口打開后它能隨外界大氣壓力而自動(dòng)充盈并能按照導(dǎo)管與氣管壁的間隙自動(dòng)調(diào)節(jié)套囊的充盈度，故對(duì)氣管壁的壓迫損傷較小。竇琳[4]等認(rèn)為其簡(jiǎn)化導(dǎo)管的常規(guī)維護(hù)，可預(yù)防誤吸，降低細(xì)菌黏附導(dǎo)管的機(jī)會(huì)。但這種方法主要適用于氣管切開導(dǎo)管，對(duì)于普通的氣管插管仍需要進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

1.2.1 觸摸判斷法，操作簡(jiǎn)易，但準(zhǔn)確率低，很多因素都可以影響手指的感覺，包括氣管插管套囊的容量形狀以及氣管插管的彈性和順應(yīng)性，不同廠商的氣管插管套囊順應(yīng)性也存在差異，難以準(zhǔn)確判斷壓力?，F(xiàn)已不推薦使用。

1.2.2 最小閉合技術(shù)法，趙蓮英[5]等認(rèn)為其在氣囊管理中有著優(yōu)點(diǎn)，其改良護(hù)士每班充放氣，降低充氣頻率減輕夜班護(hù)士工作量，重點(diǎn)在于定時(shí)充放氣反而容易造成氣管黏膜損傷，因充氣壓力忽高忽低。因此MOV技術(shù)相對(duì)安全可靠。

1.2.3 最小漏氣技術(shù)法，該技術(shù)套囊充氣后允許在吸氣時(shí)有少量氣體漏出，與MOV相比能夠減少潛在氣道損傷，但其缺點(diǎn)為因套囊與氣管壁之間貼合不緊密易發(fā)生誤吸，對(duì)潮氣量有影響，且固定不牢易發(fā)生導(dǎo)管移位，氣道漏氣時(shí)套囊上氣管黏膜容易干燥。

1.2.4 氣囊壓力表測(cè)量法，丘宇茹[6]等對(duì)這4種充氣方法進(jìn)行比較，得出結(jié)果：在充氣的氣囊壓力上，CPM組為最佳。王蒨[7]等也認(rèn)為采用專用氣囊測(cè)壓表安全、有效。但是，專用氣囊測(cè)壓表在進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)時(shí)，存在漏氣情況。臨床上測(cè)量氣囊壓力的方法是充氣后斷開、測(cè)量時(shí)再連接，這種方法所測(cè)得的數(shù)值不是真實(shí)氣囊壓力。林艷俠[8]等對(duì)氣囊壓力表間斷測(cè)量氣囊壓力值偏差進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)手持壓力表本身會(huì)造成氣囊壓力下降，稱之為固有損失；充氣管線單向閥在與壓力表斷開和連接的過程中造成氣囊壓力下降，稱之為誤差損失；因此在進(jìn)行壓力測(cè)量時(shí)最佳方法為持續(xù)測(cè)量。為此朱艷萍[9]等提出了簡(jiǎn)單易行的持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力方法。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了持續(xù)監(jiān)測(cè)有利于將壓力控制在適當(dāng)范圍，保證氣囊壓力始終處于理想狀態(tài)。

2 人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)的影響因素及對(duì)策

陳嵐[10]等研究發(fā)現(xiàn)氣囊的壓力受諸多因素影響，與患者體位、咳嗽、吞咽、氣管插管型號(hào)、年齡、調(diào)整時(shí)間及監(jiān)測(cè)頻率等多種因素干擾相關(guān)[11]。

2.1 體位

楊晶[12]等對(duì)其進(jìn)行研究，在患者呼吸末分別測(cè)量患者在平臥位、半臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，結(jié)果證實(shí)了不同體位下氣囊壓力是不同的，壓力由低到高順序?yàn)榘肱P位→平臥位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位。其中平臥位時(shí)氣管后壁受壓迫，容易出現(xiàn)黏膜損傷，最易發(fā)生氣管食管瘺，臨床護(hù)理中注意避免平臥位。

2.2 吸痰

朱艷萍[13]等通過在吸痰前用測(cè)壓表調(diào)整套囊壓力為30cmH2O，在吸痰后30 min內(nèi)觀察其變化，研究顯示，吸痰時(shí)容易導(dǎo)致患者嗆咳，使氣囊壓大幅度波動(dòng)，而在吸痰后的30 min，大部分的壓力會(huì)下降至正常低限。建議臨床上在吸痰后30 min內(nèi)調(diào)整套囊內(nèi)壓力，必要時(shí)應(yīng)立即調(diào)整。

2.3 吞咽反射

蔣芳琴[14]等對(duì)吞咽反射的影響進(jìn)行研究，認(rèn)為首次氣囊校準(zhǔn)4 h后有吞咽反射的患者氣囊壓力要明顯低于無吞咽反射的患者，因?yàn)闊o吞咽反射時(shí)氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態(tài)，而吞咽時(shí)氣囊壓力相對(duì)增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時(shí)加快。因此對(duì)于收入ICU治療的人工氣道的換則會(huì)（尤其是吞咽反射存在的），應(yīng)該使用氣囊測(cè)壓表，每隔4 h監(jiān)測(cè)1次，才能防止套囊漏氣。

2.4 插管型號(hào)

閆鈞[15]等對(duì)氣管插管的型號(hào)與氣囊充氣壓力的變化進(jìn)行檢驗(yàn)，認(rèn)為不同規(guī)格的套囊在相同囊內(nèi)壓下，其充起直徑是不同的。這與插管的規(guī)格有關(guān)，插管的規(guī)格越大充氣量相應(yīng)增加。同時(shí)，由于人的身高、年齡、體重等因素的不同，人的氣道內(nèi)徑也是不同的。

2.5年齡

楊晶[16]等對(duì)老年人工氣道患者切開初期和6個(gè)月后氣囊容積與壓力進(jìn)行了觀察，提出老年人生理退化，環(huán)狀軟骨出現(xiàn)鈣化，氣管壁的彈性纖維減少，支氣管壁變硬，管腔擴(kuò)大，導(dǎo)致氣道壓力增高，所需氣囊壓力較大。建議臨床對(duì)于老年的患者，須進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)。

2.6 間隔時(shí)間及頻率

丁敬伯[17]等對(duì)套囊壓力調(diào)整間隔時(shí)間進(jìn)行分析，認(rèn)為在臨床工作中，每天調(diào)整3次套囊壓力，難以使其維持在指南推薦的理想狀態(tài)。建議臨床在人工氣道建立1～3天內(nèi)的，需要4～6 h調(diào)整1次；人工氣道建立在4～7天，2～4 h調(diào)整1次。韓曉紅[18]等認(rèn)為，套囊壓力監(jiān)測(cè)頻率對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣存在影響。使用呼吸機(jī)的患者為了減少VAP的發(fā)生率，有必要增加監(jiān)測(cè)頻率，建議由8 h監(jiān)測(cè)1次氣囊壓力改為每4 h監(jiān)測(cè)1次。

以上多方面的因素均會(huì)影響氣囊壓力，包括不同的氣囊壓力監(jiān)測(cè)產(chǎn)品以及患者的自身因素，操作中我們應(yīng)當(dāng)重視這些影響因素，合理管理氣囊，動(dòng)態(tài)的觀察。

3 干預(yù)措施

國外文獻(xiàn)表明，使用壓力表對(duì)氣囊壓力進(jìn)行持續(xù)檢測(cè)更加準(zhǔn)確和安全。但這需要每位人工氣道患者均有一臺(tái)壓力表與氣囊持續(xù)連接，由于受醫(yī)療成本限制，以及考慮到持續(xù)連接后可增加患者身體上的管道，給其他治療和護(hù)理操作帶來不便。幸莉萍[19]等探討換能器測(cè)量氣管導(dǎo)管套囊壓力的可行性。比較發(fā)現(xiàn)換能器測(cè)壓法簡(jiǎn)單易行，準(zhǔn)確可靠，可以應(yīng)用于臨床測(cè)量患者套囊壓力，既能保持有效封閉氣囊與氣管間隙最小壓力，又可防止氣囊對(duì)黏膜的壓迫性損傷值得推廣。張繼松[20]等對(duì)人工氣道氣囊意外漏氣進(jìn)行研究，制作出氣囊意外漏氣后補(bǔ)救裝置，可避免重新插管帶來的風(fēng)險(xiǎn)。駱月琴[21]等通過容量-時(shí)間曲線方法管理氣囊內(nèi)壓力，這項(xiàng)臨床研究可以指導(dǎo)氣管導(dǎo)管患者氣囊充氣直到完全封閉氣道，此種方法監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力更精確、客觀且操作簡(jiǎn)單。通陳寧[22]等，研制內(nèi)、外雙氣囊新型氣管導(dǎo)管，該導(dǎo)管更加完善臨床呼吸管理手段。通過不斷的研究證實(shí)，專用氣囊測(cè)壓表在充放氣過程中容易造成誤差，持續(xù)的測(cè)量氣囊內(nèi)壓力可以更好的避免因壓力過大造成的氣管壁黏膜損害，并非需要高質(zhì)耗材才能完成持續(xù)監(jiān)測(cè)，我們通過醫(yī)院內(nèi)隨手可得的常用一次性耗材就能完成對(duì)于氣囊壓力的監(jiān)測(cè)，也可避免反復(fù)手工充氣增加護(hù)理的勞動(dòng)強(qiáng)度。

4 結(jié) 語

人工氣道氣囊管理技術(shù)普遍應(yīng)用于ICU中，姜超美[23]等通過調(diào)查了解國內(nèi)ICU實(shí)施人工氣道氣囊管理技術(shù)的狀況，并與國際報(bào)道相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力的管理技術(shù)存在差異。影響氣囊壓力的因素有很多，也加大了氣囊管理的難度，需要不斷的發(fā)現(xiàn)與研究，降低影響因素，采取干預(yù)措施，來更好的管理人工氣道氣囊。

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本文編輯：張 鈺

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