何繼明清華大學(xué)中國醫(yī)療服務(wù)治理研究中心副主任

今年4月23日，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求“2017年6月底前各省（區(qū)、市）都要明確推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的工作方案，10月底前所有三級公立醫(yī)院都要啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作”。最近，國務(wù)院醫(yī)改辦又在深圳召開“全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場推進會”，國家對建醫(yī)聯(lián)體，尤其是對深圳羅湖、安徽天長等醫(yī)共體模式建設(shè)和推廣的重視程度前所未有。

以此為契機，各地紛紛頒布醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實施方案。然而遺憾的是，多數(shù)方案只是將國務(wù)院文件照抄轉(zhuǎn)發(fā)，鮮有具體的措施和步驟，可復(fù)制、可操作性不強。各地三甲醫(yī)院也紛紛找基層醫(yī)院加掛“××醫(yī)聯(lián)體”或“××醫(yī)共體”牌子，簽訂“幫扶協(xié)議”、公布“優(yōu)惠照顧”條件，做做宣傳，然后原地待命。業(yè)界、學(xué)界、媒體更多的是唱贊歌，對可能出現(xiàn)的困難和問題不加以研究，對實際操作也茫然。

筆者認(rèn)為，作為建立醫(yī)聯(lián)體的綱領(lǐng)性文件，《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》得認(rèn)真領(lǐng)會，從中尋找做實和做好醫(yī)聯(lián)體的思想精髓，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)當(dāng)是“服務(wù)共同體”“管理共同體”“利益共同體”“發(fā)展共同體”和“責(zé)任共同體”的有機統(tǒng)一。建設(shè)“醫(yī)院集團”“醫(yī)共體”“?？坡?lián)盟”“遠(yuǎn)程會診體系”等四種形式的醫(yī)聯(lián)體，政策要求力度很強，但是，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和運行規(guī)范卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有跟上。對此，筆者根據(jù)實際情況提出幾個切入點。

做成醫(yī)聯(lián)體，要敢于“拆舊建新”。要改革醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)，強基層，催生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新功能；要縱向整合資源，先在存量上做整合，重建區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的相對關(guān)系，從過去“鄰鋪是冤家”變?yōu)椤靶值芤患矣H”，拆掉劃界“圍墻”，拓寬對接“通路”，形成分工合理、高效協(xié)作的新格局；要改變診療行為習(xí)慣，形成預(yù)防醫(yī)療健康一體化的新型服務(wù)模式。

做實醫(yī)聯(lián)體，要能夠“形成合力”。一要建立新治理結(jié)構(gòu)，確定“醫(yī)聯(lián)體理事會”為醫(yī)聯(lián)體的最高管理層全面統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)共體發(fā)展；二要建章立制，首先要制定“醫(yī)聯(lián)體章程”，重新定位醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位之間的職能分工，建立科學(xué)合理的業(yè)務(wù)合作機制和利益共享機制；三要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)組建“責(zé)任醫(yī)生團隊”，形成跨醫(yī)院跨科室跨專業(yè)的衛(wèi)生醫(yī)療健康服務(wù)一體化的技術(shù)作業(yè)小組，提升供給方服務(wù)能力，提振基層醫(yī)務(wù)人員信心和提高居民對基層服務(wù)的信任；四要實施居民健康服務(wù)“簽約履約”制度，以醫(yī)聯(lián)體名義由責(zé)任醫(yī)生團隊與居民個人或家庭建立契約型“醫(yī)民關(guān)系”，簽訂并認(rèn)真履行公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和慢病管理等方面長期服務(wù)協(xié)議；五要建設(shè)“雙向轉(zhuǎn)診綠色通道”，建立危重疾病、疑難重癥向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的“直通車”保障機制；六要“互聯(lián)互通”，按新的業(yè)務(wù)流程和服務(wù)模式搭建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息共享的系統(tǒng)平臺；七要“資源共享”，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建系列“資源共享中心”，例如，影像中心、檢驗檢測中心、后勤保障中心、藥品配送中心等；八要統(tǒng)一管理，建立財務(wù)管理中心、信息中心等等。

做強醫(yī)聯(lián)體，要考評“制度合理”。做強醫(yī)聯(lián)體需要醫(yī)保支付制度創(chuàng)新和績效考評。對醫(yī)聯(lián)體實行按簽約人頭累計醫(yī)療費總額包干，結(jié)余獎勵和合理超支分擔(dān)，驅(qū)動醫(yī)聯(lián)體積極與區(qū)域居民簽訂預(yù)防、醫(yī)療、健康一體化服務(wù)契約。當(dāng)然，為了防止“總額包干支付模式”引發(fā)“服務(wù)不足”等弊端，有必要建立科學(xué)合理的績效考評指標(biāo)體系，督促責(zé)任醫(yī)生團隊重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果。這類指標(biāo)體系要重點體現(xiàn)居民健康狀況改進的實際獲得和醫(yī)療資源利用效率，例如，簽約居民人群新發(fā)病率下降多少，常見病種早期診斷病例占比提高多少，惡性病種晚期病例占比下降多少，等等。

綜上，做成做實醫(yī)聯(lián)體，主要靠衛(wèi)計部門下功夫；做強醫(yī)聯(lián)體，則需要醫(yī)保管理部門給力?！?/p>