高 健

（中國農業(yè)大學，北京 100193）

影響乳房炎治療效果的因素

高 健

（中國農業(yè)大學，北京 100193）

[編者按] 奶牛乳房炎在世界范圍內的發(fā)病率都很高，也是牛場中造成經濟損失最大的疾病之一。在臨床上對于乳房炎的治療，國內目前最常見的治療理念是使用抗生素，一直到臨床癥狀消失。然而這是否就是最經濟最有效的治療方法呢？本刊攜手勃林格殷格翰公司，開設“勃林格乳房炎”專欄，從乳房炎發(fā)病原理、傳統(tǒng)抗生素治療原理、新型藥物的治療理念及鎮(zhèn)痛抗炎原理等方面層層剖析，力圖解答這一疑問。勃林格殷格翰(Boehringer-Ingelheim)是一家致力于人類生物制藥化學和動物健康產品的醫(yī)藥公司，也是世界上最大的私有制藥企業(yè)，在全球設立了5個研發(fā)中心，擁有4萬7千多名員工，并致力于獨立的基礎性研究，2016年與梅里亞公司合并，目前勃林格已躋身全球第二大動保企業(yè)。借助勃林格優(yōu)秀團隊的智慧力量，相信該專欄會幫助我們的奶牛養(yǎng)殖者破除乳房炎治療舊傳統(tǒng)，樹立新理念，迎來中國奶業(yè)的新春天。

奶牛乳房炎的治療應該是國內牧場獸醫(yī)最為關注的問題。筆者參加過很多次乳房炎的主題培訓，雖然各位講者都在試圖從各種角度強調“解決乳房炎問題，防控和牧場綜合管理是關鍵”，但在問答環(huán)節(jié)中，獸醫(yī)提問最多的問題還是如何治療乳房炎，如何解決乳房炎中出現的頑固病例？提問次數較多的問題包括：其他牧場治療效果很好，給我推薦了這個抗生素，為什么在我牧場一點都不好用？我們牧場里最近復發(fā)的病例越來越多，怎么辦？甚至在單一牧場內培訓時，有直爽的獸醫(yī)會自豪地說，在牛場我是治乳房炎的行家，同樣的情況，換成另一個獸醫(yī)，效果就會差很多！客觀地說，至少在現階段，和獸醫(yī)尤其是獸醫(yī)操作相關的，的確只有治療這個環(huán)節(jié)。當然，本文并不是介紹如何去實際操作治療乳房炎，只是試圖討論，當遇到治療效果不佳的情況時，是不是可以從更廣、更深的角度去思考原因，走出這個困境。

1 如何判斷治療效果？——臨床治愈和細菌學治愈

說到治療效果，從獸醫(yī)判斷的角度來說，主要看臨床癥狀，臨床癥狀消失則認為治療效果好，臨床癥狀未消失或消失得慢，則認為治療效果不佳。這包括乳汁是不是變得正常、腫硬的乳房是否變得柔軟、全身的病態(tài)表現是否消失等等。如果上述問題都能得到肯定的答案，則認為治療效果好。用學術名詞來說，這只能叫做臨床治愈。而越來越多的國際一流乳房炎專家在授課時，都會提及另一個概念——細菌學治愈。在解釋這個概念前，首先來看一下乳房炎的臨床癥狀是如何發(fā)生的。一般來說，臨床型乳房炎的發(fā)生都是由于病原菌進入乳房內，并伺機大量增殖而引發(fā)的。對于健康奶牛來說，乳房內主要含有三種免疫細胞，包括巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞。當細菌侵入乳房內，上述炎癥細胞釋放或體液產生的炎癥介質作用于細菌，反生炎癥反應。當奶牛乳房內的炎癥反應足夠強烈時，就能夠通過肉眼看到包括乳汁異常、乳房腫硬等癥狀。因此，雖然細菌的侵入是乳房炎發(fā)生的罪魁禍首，但炎癥反應則是導致乳腺組織遭到破壞、臨床癥狀出現的直接原因。

當出現臨床癥狀時，絕大多數獸醫(yī)會使用抗生素來配合乳腺的免疫系統(tǒng)進行更好地殺菌。若把細菌侵入和炎癥反應（癥狀發(fā)生）作為兩個可以分割開來的現象來看待，則可以更好地理解乳房炎治療中的很多問題。因此，治療獸醫(yī)觀察到的臨床癥狀消失，主要是炎癥反應消失，組織修復完成。如果更辨證地思考一下，就會推斷出其他的潛在結果：（A）炎癥介質與侵入的細菌勢均力敵，炎癥反應持久而激烈，即細菌和臨床癥狀都存在；（B）侵入的細菌被完全消滅，但是由于炎癥反應激烈，遭到損壞的乳腺需要更長時間的修復，即細菌被殺滅了，炎癥反應和臨床癥狀還存在；（C）侵入的細菌大部隊被消滅，臨床型乳房炎的臨床癥狀消失，但仍有少量細菌存在，表現出高體細胞數或體細胞數正常。上述的C情況就稱為乳房炎達到了臨床治愈，但是沒達到細菌學治愈。而B情況正好相反，達到了細菌學治愈，但還沒有實現臨床治愈。獸醫(yī)只能判斷出臨床治愈情況，而判斷一個乳房炎病例是否達到了細菌學治愈，需要化驗室的配合來完成?？梢栽谌榉垦装l(fā)病時無菌收集患病乳區(qū)奶樣，進行細菌培養(yǎng)。在達到臨床治愈后第14～21天對相同乳區(qū)奶樣進行細菌培養(yǎng)，若培養(yǎng)結果為陰性，則說明達到了細菌學治愈。細菌學治愈率可以判斷一個牧場內現行的抗生素治療方案是否真正有效。當達到臨床治愈，而細菌學沒有治愈時，會存在以下隱患：因為細菌在乳房內反復經歷“大多數被殺滅→伺機繁殖增多”的過程，表現為同一乳區(qū)反復發(fā)病，形成慢性病例；乳房內細菌未被徹底殺滅的奶?；烊肱Ｈ海瑫ζ渌Ｔ斐筛腥?；臨床型乳房炎轉歸為隱性乳房炎，這種情況增多時會導致大罐奶體細胞數升高。

因此，在判斷一個乳房炎病例是否真正得到有效治療時，臨床治愈和細菌學治愈都應該得到同等的關注。尤其是在評估抗生素的效果時，細菌學治愈率比臨床治愈率更合乎邏輯，因為抗生素的本職工作是殺菌，而消除或緩和炎癥反應需要非甾體抗炎藥（如美達佳）。筆者在對牧場進行技術拜訪時，發(fā)現一頭牛一個乳區(qū)反復發(fā)生乳房炎的現象并不少見，排除奶牛的其他因素，得不到真正有效的抗生素治療是一個重要原因。可以說，判斷一種抗生素的治療效果，消除臨床癥狀固然重要，使乳房炎的復發(fā)率降到最低則更為重要。

2 不要賦予抗生素全部的魔力——影響治療效果的因素簡論

圖1 影響乳房炎治療效果的四大因素

在談及乳房炎治療時，想到的第一個問題通常是抗生素是好是壞：能治好就是抗生素好用，治不好就說抗生素有問題。根據筆者在牧場的經歷，認為影響乳房炎治療效果的因素包括四大類（圖1）：（1）獸醫(yī)操作和病牛管理；（2）治療藥物（抗生素、非甾體抗炎藥、輔助治療藥物）；（3）病原菌的種類；（4）奶牛乳腺自身特征。 所以只是關注治療藥物，甚至只是關注抗生素，是片面的。本文結合牧場實踐，對這四類因素進行了簡單介紹和論述。

2.1 獸醫(yī)操作和病牛管理

包括：（A）不當的操作會導致患牛在治療過程中重新感染，治療次數越多，感染風險越大；（B）灌注針頭插入乳頭孔太深，會完全破壞乳頭末端，造成這個乳區(qū)更易感染乳房炎。（C）忽略乳房炎牛舍的環(huán)境和擠奶設備維護、擠奶操作流程，對這個牛群的關注遠不如大群和大奶廳，導致在治療過程中新發(fā)乳房炎，這是很多牧場都存在的問題。（D）治療前擠凈奶、酒精棉簽消毒乳頭、治療后藥浴乳頭做得不到位。（E）治療延遲：發(fā)現癥狀后不立刻使用抗生素治療而是“觀后效”，這種做法需要獸醫(yī)具有對癥狀的準確把控經驗以及實驗室精確檢測的配套支持，在目前的國內牧場不適用。尤其是主要的幾種革蘭氏陽性球菌性乳房炎，治療越晚，細菌進入深部組織的可能性就越大，細菌學治愈率會越低?？傊P者認為一邊治療、護理乳房炎，一邊感染乳房炎的做法是最冤枉的，但卻不算少見。

2.2 藥物因素

包括：（A）使用不敏感的抗生素，如鏈球菌乳房炎使用慶大霉素（針對革蘭氏陰性桿菌）治療。（B）在治療出現乳房腫硬癥狀病例時，不使用非甾體類抗炎藥（如美達佳）會產生兩種后果，細菌已經被殺滅，但炎癥反應過于激烈，消減緩慢，所以“看上去還沒好”；壞死脫落的組織碎片堵塞乳腺導管，導致抗生素不能接觸到位于深部的細菌，使細菌學治愈率下降。（C）全身癥狀的乳房炎病例只單獨使用某種抗生素，而不使用補液（補能量、補鈣）和全身抗生素，不能增強奶牛自身的免疫力?？墒且⒁馐褂每股刂皇禽o助治療。（D）所使用的抗生素半衰期短，不能夠在注藥間隔（擠奶間隔）期內保證持續(xù)殺菌。（E）所用抗生素通透血乳屏障的能力差，在乳腺中濃度太低， 不能有效殺菌。（F）所使用抗生素的脂溶性差、蛋白結合能力強，導致在乳腺中分布不均勻，不能全面殺菌。（G）乳注藥物本身由于載體不佳，對乳腺組織具有強刺激作用，使癥狀加重。（H）拮抗用藥，如殺菌類抗生素和抑菌類抗生素同時使用。

2.3 病原菌因素

包括：（A）某些病原菌能進入深部組織，甚至在上皮細胞內存活，致使再有效的抗生素也接觸不到，如金黃色葡萄球菌。（B）某些病原菌會產生生物被膜，增強耐藥性，如葡萄球菌。（C）某些病原菌會轉化為休眠期菌型，如小菌落變異株（SCV），對本來敏感的抗生素耐藥。（D）有些病原菌不喜歡乳房內的環(huán)境，在癥狀出現前細菌大量死亡，如大腸桿菌。（E）有些病原體對各種抗生素都不敏感，國內現行使用的商品化抗生素幾乎無效，如真菌、支原體、無綠藻等。

2.4 乳腺組織的因素

包括：（A）乳腺免疫和修復能力個體間存在差異。乳腺內自身免疫一直是對抗病原菌的重要戰(zhàn)場，免疫能力的強弱，包括乳腺自身修復能力的強弱，影響細菌學治愈效果和癥狀恢復時間，這一點和營養(yǎng)因素、遺傳因素及乳腺的組織結構有關。（B）乳腺組織分布不均，并出現物理性阻塞，導致抗生素在內不能彌散。（C）乳腺組織創(chuàng)傷或壞死引發(fā)的炎癥反應。（D）乳腺內有大量的膿汁或膿包，抗生素不能進入其中。（E）乳房過于彌漫性腫硬，內部乳腺組織擴張壓力太大，抗生素無法滲透其中。（F）使用抗生素中的載體及配料質量一般，對乳腺組織的刺激性大，副作用明顯。（G）乳頭管內孔遭到破壞，角蛋白栓分泌不佳，細菌更容易在乳頭管內孔繁殖。

3 總結

簡單來說，有效治療奶牛乳房炎的原則就是：使病原菌敏感的抗生素（推薦選用廣譜，如優(yōu)孢欣）盡快進入到所有的細菌感染位點并保持在最低抑菌濃度之上，維持足夠的時間，以完成殺菌；使用非甾體抗炎藥（如美達佳）控制、減緩炎癥反應，使臨床癥狀盡快恢復，提高細菌學治愈率；使用全身支持療法，維護正常生理機能和奶牛的乳腺免疫力。

第二屆“牛人”攝影大賽作品 《環(huán)形山》——張瑩 圣牧高科

S858.23

A

1004-4264（2017）03-0059-03

10.19305/j.cnki.11-3009/s.2017.03.017

2016-12-01