鄒仁超++王劍松++王海峰

【摘 要】探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生制度并軌后，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士培養(yǎng)在結(jié)合住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求下，同時(shí)需要培養(yǎng)住院醫(yī)師所需要的臨床能力，兼顧教授臨床科研思維，該培養(yǎng)模式中中存在的部分問(wèn)題需得到解決。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士 臨床能力 培養(yǎng)問(wèn)題

【基金項(xiàng)目】本文獲昆明醫(yī)科大學(xué)2016年碩士研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目（No.2016S31）資助。

【中圖分類號(hào)】G643 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2016）32-0041-02

Training method for clinical competence of professional graduate students under the background of standardized training

（Department of Urology， The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University. Yunnan institute of Urology， Kunming， China， 650101）

【Abstract】Discussion in hospital physician standardized training and clinical medicine professional graduate student merger system. Clinical medical professional master's training in combination with inpatient physician training requirements， also need to train medical physician clinical ability， taking into account the clinical professor of scientific thinking， some problems existing in the training mode to be solved.

【Key words】Resident standardized training；Master of clinical medicin；clinical competence；training problems

當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力，和能夠運(yùn)用科研思維對(duì)臨床工作中存在的問(wèn)題提出研究思路的綜合性人才。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)提出醫(yī)學(xué)教育的“全球最低基本要求”，指出醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)需達(dá)到以下要求：醫(yī)學(xué)生需獲得批判性思維與研究的能力以及臨床技能[1]。對(duì)于一名醫(yī)學(xué)研究生而言，臨床技能是立身之本，而科研能力是其發(fā)展得到升華的重要因素。研究生屬于我國(guó)高層次人才，介于醫(yī)學(xué)關(guān)系到人類的生命及健康，使得培養(yǎng)研究生的工作被賦予了新的使命。隨著人們對(duì)健康的意識(shí)不斷增強(qiáng)，其人醫(yī)生的診療水平的要求也在逐漸提高，這些要求的提出使得臨床醫(yī)生的培養(yǎng)變成一種挑戰(zhàn)。首先，近年來(lái)患者維權(quán)的意識(shí)正在增加，使得研究生真正在病人身上進(jìn)行診療工作的機(jī)會(huì)減少，鍛煉和提高臨床技能水平的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，而臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間相對(duì)又較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生負(fù)面情緒而不愿花更多的時(shí)間提升臨床技能；其次，研究生每天下班后還有很多學(xué)習(xí)科研工作需要完成，學(xué)習(xí)的三年中幾乎每個(gè)階段都有必須完成的任務(wù)，使得其沒有足夠的時(shí)間思考和總結(jié)臨床工作；最后，由于同時(shí)完成研究生階段的學(xué)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)，本身就是一件很困難的事，若學(xué)生該時(shí)期稍有放松，則有可能會(huì)影響到順利畢業(yè)。因?yàn)閷I(yè)型研究生在畢業(yè)時(shí)可以拿到規(guī)培證，所以招聘會(huì)時(shí)，許多人事單位傾向于選擇可以直接工作的專業(yè)型研究生，故專業(yè)型研究生的臨床能力培養(yǎng)顯得非常重要。

1.切實(shí)貫徹培養(yǎng)計(jì)劃，導(dǎo)師專人負(fù)責(zé)制

目前的教學(xué)理念未針對(duì)性的培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生，發(fā)表高分值 SCI論文仍是衡量學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，故導(dǎo)致一些專業(yè)學(xué)位的研究生并未結(jié)合臨床問(wèn)題開展科研，而在實(shí)驗(yàn)室做一些基礎(chǔ)研究，而有限的時(shí)間內(nèi)臨床和科研兩手抓，可能會(huì)導(dǎo)致無(wú)法兼顧，致使一方面強(qiáng)而另一方面弱。若是專業(yè)型研究生臨床輪轉(zhuǎn)的時(shí)間占據(jù)了絕大部分，那么他們?nèi)绾芜M(jìn)行研究呢？一個(gè)本科班的兩名同學(xué)，一名畢業(yè)后考取專業(yè)型研究生，而另一名未考取研究生，開始了國(guó)家規(guī)定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，三年之后他們都有規(guī)培證，并且都是大部分時(shí)間待在臨床，但是他們有什么差別呢？這個(gè)問(wèn)題需要研究。專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)為應(yīng)用型人才，是以提升臨床診療、操作水平為最終要求，學(xué)生完成入學(xué)教育后，便需要其認(rèn)識(shí)到專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的定位，避免科研臨床同時(shí)抓，而造成的臨床技能未達(dá)標(biāo)[2]。新生應(yīng)在入學(xué)前的假期就加入到臨床團(tuán)隊(duì)中，從導(dǎo)師以及各級(jí)師兄的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)中，全面了解今后的臨床工作，以及在師長(zhǎng)的指導(dǎo)下規(guī)劃三年的培養(yǎng)計(jì)劃。在實(shí)踐中運(yùn)用理論，反饋的信息提升自我。醫(yī)學(xué)院研究生第一學(xué)期的任務(wù)主要是理論學(xué)習(xí)，但是抽取一整個(gè)學(xué)期用以課程學(xué)習(xí)將會(huì)縮短臨床實(shí)踐的時(shí)間，解決該問(wèn)題的方法是，學(xué)生工作日在醫(yī)院，由導(dǎo)師和師兄的帶領(lǐng)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，周末再集中進(jìn)行理論課程的學(xué)習(xí)，這樣可以使得學(xué)生在臨床上的時(shí)間得到保障，且不耽誤理論的學(xué)習(xí)。一些學(xué)生對(duì)今后的求職生涯顧慮過(guò)多，認(rèn)為臨床知識(shí)才是以后工作的重點(diǎn)，使其過(guò)于重視臨床技能的學(xué)習(xí)，而缺乏對(duì)科研追求的熱情，不知道科研才是使他們成就自己事業(yè)的催化劑，并且，有些學(xué)生存在浮躁的功利心，認(rèn)為研究生學(xué)歷既可以帶來(lái)較好的工作前景，對(duì)研究生期間的要求僅應(yīng)付了事，未掌握扎實(shí)的臨床和科研學(xué)術(shù)能力，這就需要導(dǎo)師對(duì)其引導(dǎo)，幫助學(xué)生成才。導(dǎo)師作為研究生學(xué)習(xí)的楷模，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、科學(xué)的研究態(tài)度、較高的學(xué)術(shù)造詣。在與導(dǎo)師的接觸中，研究生能逐漸學(xué)到導(dǎo)師關(guān)于做學(xué)問(wèn)的方法與經(jīng)驗(yàn)[3]。因而，我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育體制中，專業(yè)型研究生需要有導(dǎo)師負(fù)責(zé)的制度。一些醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在臨床部分要求上（如管床、臨床操作、出勤、考核等）并沒有與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則的要求相符。故學(xué)生無(wú)論在哪個(gè)科室都必須有明確的帶教老師，且安排給學(xué)生特定的工作，這些內(nèi)容都需要在培養(yǎng)手冊(cè)中體現(xiàn)，確保在本科以及外面科室都能學(xué)到真的技能，而不是應(yīng)付工作?？己瞬煌ㄟ^(guò)的，需參加培訓(xùn)后再次考核，直至通過(guò)，為合格臨床醫(yī)生的培養(yǎng)打下牢固的基礎(chǔ)。一系列規(guī)范化的考核和具體的工作記錄，可以解決畢業(yè)研究生的高學(xué)位和低技能現(xiàn)狀。

2.臨床技能培養(yǎng)

臨床技能包括：臨床思維以及臨床操作，臨床思維是反映醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素，學(xué)生應(yīng)積極參與疾病的診療過(guò)程，作為導(dǎo)師以及責(zé)任上級(jí)醫(yī)師，應(yīng)經(jīng)常對(duì)其提問(wèn)，加強(qiáng)學(xué)生自學(xué)意識(shí)和行動(dòng)，需重視疾病的診斷依據(jù)以及鑒別診斷，改變傳統(tǒng)的填鴨式教育模式[4]，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，主動(dòng)的參與進(jìn)來(lái)，定期開展疑難病例討論，重視臨床思維的培養(yǎng)，促使經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，鼓勵(lì)參與醫(yī)學(xué)相關(guān)的專家講座，給學(xué)生安排相關(guān)專業(yè)書籍的閱讀任務(wù)，并定期上交讀書筆記，帶教老師則每月抽出固定的時(shí)間進(jìn)行答疑解惑。

臨床操作的培養(yǎng)雖然是專業(yè)型研究培養(yǎng)的重要組成部分，但卻未落到實(shí)處，絕大多數(shù)的學(xué)生在臨床工作中忙于收病人、寫病歷、開醫(yī)囑、術(shù)前談話以及術(shù)后換藥，但其并不了解為什么需要改變?cè)擁?xiàng)治療或檢查方案，僅僅為了完成上級(jí)下達(dá)的任務(wù)，而上級(jí)醫(yī)師每日忙于手術(shù)治療患者，疏忽了與學(xué)生教授經(jīng)驗(yàn)，使得臨床工作變?yōu)椤袄现嗅t(yī)帶小中醫(yī)”一樣的經(jīng)驗(yàn)式的教育模式，并且由于當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，使得老師不敢放手給學(xué)生操作一些簡(jiǎn)單的醫(yī)療事物，如此下去，學(xué)生的學(xué)習(xí)的積極性大打折扣，每日的工作變成交差了事，可想工作的質(zhì)量了。并且大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生的臨床技能并沒有一個(gè)長(zhǎng)期學(xué)習(xí)的過(guò)程，僅在考執(zhí)業(yè)醫(yī)師時(shí)大家才會(huì)突擊臨床實(shí)踐，再加上目前的醫(yī)療環(huán)境，?？漆t(yī)生只會(huì)，也只敢進(jìn)行本科室相關(guān)的醫(yī)療操作。但在本科室以外的科室，僅僅1-2月的輪轉(zhuǎn)并不能學(xué)習(xí)到該科室的常見診療，主要有以下幾個(gè)原因：①帶教老師每日為了完成繁重臨床工作和教授本科室的研究生，使得他們已經(jīng)無(wú)暇顧及更多的外科室學(xué)生，②醫(yī)療工作大部分是通過(guò)同學(xué)之間互相傳授而獲得的，而教授一個(gè)相對(duì)不懂本科室的學(xué)生完成一些工作所花費(fèi)的時(shí)間較多，并且短短的輪轉(zhuǎn)時(shí)間會(huì)造成剛剛學(xué)會(huì)就要去到下一個(gè)科室，所以同學(xué)之間并不會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)的教授，使得所學(xué)東西無(wú)系統(tǒng)性，大多數(shù)時(shí)間處于觀察學(xué)習(xí)，且遇到問(wèn)題后才進(jìn)行相應(yīng)的學(xué)習(xí)，所獲得的知識(shí)較少，③學(xué)生在其他科室輪轉(zhuǎn)時(shí)，學(xué)習(xí)任務(wù)并無(wú)考核機(jī)制，無(wú)論學(xué)生如何輪轉(zhuǎn)，都不會(huì)影響到學(xué)生的畢業(yè)，學(xué)生常常處于等待輪轉(zhuǎn)結(jié)束的消極過(guò)程中。

作為專業(yè)型研究生，其具有比學(xué)術(shù)型研究生多獲得規(guī)培證書的優(yōu)勢(shì)，故其可以更早的獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療工作，這既是一種優(yōu)勢(shì)也具有一定的挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)在于，學(xué)生必須學(xué)到如何處理臨床工作的真本事，所以研究生的三年必須必學(xué)術(shù)型研究生更加刻苦，所以相應(yīng)的臨床技能培訓(xùn)以及定期的考核機(jī)制必須建立，這是對(duì)學(xué)生的負(fù)責(zé)，也是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，應(yīng)為合并3年的研究生培養(yǎng)和3年的規(guī)范化培訓(xùn)，不能只是制度上的合并，必須在能力的培養(yǎng)上下功夫，考核制度雖然不是一個(gè)完美的解決方案，但卻是目前一個(gè)行之有效的手段。

3.科研能力的培養(yǎng)

臨床能力既包括臨床技能，還包括科研能力。專業(yè)型研究生的主要培養(yǎng)方向是臨床技能，但是作為研究生教育，國(guó)家高層次人才培養(yǎng)的目標(biāo)是，培養(yǎng)出能發(fā)現(xiàn)臨床存在的問(wèn)題，并運(yùn)用科學(xué)的思維研究并解決該問(wèn)題能力的人才。專業(yè)型的研究生該如何進(jìn)行科研呢，又不能做基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，那怎么解決這些難以攻破的問(wèn)題呢。專業(yè)型研究生具有兩層身份，他們既是一名醫(yī)務(wù)工作者，又是科研研究者。相比臨床工作的老師們，他們的臨床工作和責(zé)任相對(duì)較輕，有更多的時(shí)間去發(fā)現(xiàn)和思考問(wèn)題；另一方面，他們作為研究生，又有進(jìn)行科研工作的任務(wù)，使得他們比其他醫(yī)生更容易進(jìn)行臨床科研工作。但是如何科研呢？主要是結(jié)合導(dǎo)師的指導(dǎo)，學(xué)生逐漸接觸選題、設(shè)計(jì)、實(shí)施、整理成果，最終發(fā)表論文的科研訓(xùn)練過(guò)程，使得學(xué)生在今后的職業(yè)生涯中具備獨(dú)立進(jìn)行科研的能力。那么知道如何科研了，我們又怎樣開展呢？專業(yè)型研究生長(zhǎng)期待在臨床，手中掌握著大量的臨床資料，對(duì)疾病具有較強(qiáng)的理解，其可以開展大量與臨床相關(guān)的科研工作，例如，研究某個(gè)疾病不同治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，研究一種少見病或治療過(guò)程中出現(xiàn)的差異性情況，以及通過(guò)研究文獻(xiàn)后發(fā)表meta分析等，這些研究需要研究生具備文獻(xiàn)閱讀、統(tǒng)計(jì)分析的能力，所以研究生期間的教育應(yīng)該注意加強(qiáng)該方面的培養(yǎng)。

由于目前的培養(yǎng)模式主要是針對(duì)專業(yè)型研究生臨床技能的培養(yǎng)，所以關(guān)于科研能力的培養(yǎng)不怎么受到關(guān)注，這就使得學(xué)術(shù)道德誠(chéng)信問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)，出現(xiàn)了一些學(xué)位論文抄襲、拼湊、買賣的情況，使得一些學(xué)生的論文重復(fù)率超過(guò)50%。有些學(xué)生為了寫出學(xué)位論文，不惜編撰臨床數(shù)據(jù)，為了得到文章中的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，刻意修改臨床指標(biāo)，這些做法都使得學(xué)位論文的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性大打折扣，究其原因，主要是因?yàn)楝F(xiàn)在各大醫(yī)學(xué)院校都在不斷擴(kuò)大招生規(guī)模，而師資隊(duì)伍建設(shè)并沒有相應(yīng)的擴(kuò)大，這就使得教育質(zhì)量下降，并且大部分的導(dǎo)師忙于臨床工作，缺乏對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)和交流。其次相比科學(xué)型研究生導(dǎo)師，專業(yè)型導(dǎo)師的申報(bào)門檻較低，未硬性要求導(dǎo)師必須持有經(jīng)費(fèi)和主持廳及以上科研課題的要求，這樣學(xué)生從導(dǎo)師那里獲得的科研知識(shí)相對(duì)較少，甚至有的導(dǎo)師要求學(xué)生為其寫文章晉升，這樣的情況是不利于研究生的培養(yǎng)。

解決該問(wèn)題的辦法加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，以及增加導(dǎo)師科研方面的培訓(xùn)。文獻(xiàn)學(xué)習(xí)談?wù)摃?huì)的開展能增加學(xué)習(xí)的氛圍，并且通過(guò)相互討論和學(xué)習(xí)使得學(xué)生的知識(shí)面得到拓寬[5]。通過(guò)導(dǎo)師主持，各年級(jí)的學(xué)生參與，由低年級(jí)的學(xué)生提出問(wèn)題，高年級(jí)的學(xué)生參與討論解決，最后導(dǎo)師做最終的總結(jié)，可以使得學(xué)生從學(xué)長(zhǎng)和導(dǎo)師那里學(xué)到很多系統(tǒng)性的而非單個(gè)獨(dú)立的知識(shí)。

4.研究生培養(yǎng)模式制定

專業(yè)型碩士的培養(yǎng)主要是針對(duì)臨床能力，創(chuàng)新能力培養(yǎng)的要求不宜過(guò)大，其目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生的應(yīng)用型人才。根據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)的要求，需強(qiáng)化“三基三嚴(yán)” [6]訓(xùn)練，包括以下的9個(gè)方面：①病史采集；②體格檢查；③應(yīng)用診斷性輔助檢查；④臨床診斷；⑤醫(yī)療決策；⑥執(zhí)行醫(yī)療決策；⑦繼續(xù)治療護(hù)理；⑧正確處理醫(yī)患關(guān)系；⑨職業(yè)態(tài)度?！叭奔椿纠碚摗⒒局R(shí)、基本技能；“三嚴(yán)”即嚴(yán)格要求、嚴(yán)肅作風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。將“三基三嚴(yán)”貫徹落實(shí)到研究生培養(yǎng)的整個(gè)過(guò)程，是培養(yǎng)具有系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)、熟悉各類技能操作學(xué)生的基礎(chǔ)。

需制定規(guī)范而全面的考核制度，這是研究生培養(yǎng)質(zhì)量的保證。當(dāng)前存在的考核方法較多，如自我評(píng)價(jià)、理論考試、帶教老師評(píng)論等。主要針對(duì)如下內(nèi)容進(jìn)行考核：①理論考試，若2門不及格，則延緩畢業(yè)處理。②臨床能力測(cè)試，當(dāng)輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室后既進(jìn)行理論考試、臨床操作、病例問(wèn)答測(cè)試，根據(jù)研究生對(duì)本學(xué)科常見病、多發(fā)病的掌握程度，考察其臨床思維能力，以及對(duì)學(xué)科發(fā)展動(dòng)向的掌握與應(yīng)用的情況。③階段考核，根據(jù)研究生培養(yǎng)手冊(cè)認(rèn)真填寫收治病人情況、大病歷書寫、參與的科室教學(xué)以及學(xué)術(shù)活動(dòng)情況，進(jìn)行自我總結(jié)，并由帶教老師根據(jù)學(xué)生平時(shí)表現(xiàn)情況進(jìn)行打分和做出評(píng)價(jià)。④畢業(yè)答辯，最后一學(xué)期科室及科研處對(duì)學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一答辯。

目前醫(yī)患關(guān)系緊張，患者維權(quán)意識(shí)加強(qiáng)，在醫(yī)療活動(dòng)中難免與患者及家屬出現(xiàn)利益沖突，為了盡可能的減少矛盾的發(fā)生，則人文素養(yǎng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)的教育必須加強(qiáng)，研究生教育也應(yīng)強(qiáng)調(diào)人文學(xué)科的培訓(xùn)，只有甘于為患者奉獻(xiàn)的醫(yī)生才會(huì)不斷的提升自己的醫(yī)療水平，減少患者的病痛。良好的溝通能力能增強(qiáng)醫(yī)患之間的互信，而信任往往是服從醫(yī)囑的基礎(chǔ)，只有這樣，患者和醫(yī)生才能互相協(xié)作，共同戰(zhàn)勝疾病。

研究生的學(xué)習(xí)任務(wù)重，未經(jīng)理社會(huì)，內(nèi)心較為脆弱，再加之就業(yè)壓力大，使得其出現(xiàn)一些心理問(wèn)題，這時(shí)導(dǎo)師及科研處工作人員就有義務(wù)進(jìn)行疏導(dǎo)，每學(xué)期應(yīng)該開展講座對(duì)研究生進(jìn)行心理教育，同時(shí)導(dǎo)師應(yīng)該在工作和生活中給予學(xué)生跟多的關(guān)系與幫助，使其順利完成學(xué)業(yè)。

5.結(jié)語(yǔ)

專業(yè)型醫(yī)學(xué)碩士研究生是培養(yǎng)高層次技術(shù)人才的重要方式，在培養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)突出培養(yǎng)目標(biāo)，注重臨床技能培養(yǎng)，同時(shí)兼顧科研思維的鍛煉，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人文素質(zhì)的提升，對(duì)師資力量加強(qiáng)建設(shè)和管理，以確保研究培養(yǎng)的質(zhì)量。

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[6]趙玉沛. 從“三基”、“三嚴(yán)”談青年外科醫(yī)生的培養(yǎng)[J]. 中華肝膽外科雜志， 2003.

作者簡(jiǎn)介：

鄒仁超（1990-），男，碩士研究生，研究方向：膀胱癌的診斷和治療。

通訊作者：

王海峰（1982-），男，博士，講師，研究方向：膀胱腫瘤。