林含清

摘要：北京市醫(yī)療保險體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成，建立起了一個基本全面覆蓋的醫(yī)療保障體系。但在資金收支平衡、行政管理、醫(yī)療資源配置方面付出了較高的代價，還存在許多不足。北京市醫(yī)療保險制度銜接不夠暢通，且不同參保人群之間差距明顯。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)職工；城鎮(zhèn)居民；新農(nóng)合

中圖分類號：C913 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

一、概述

北京市是經(jīng)濟、政治、文化都較為發(fā)達的地區(qū)，也是我國的首都，醫(yī)療保險制度的發(fā)展在全國范圍內(nèi)處于領(lǐng)先地位，研究其醫(yī)療保險政策對于了解我國的醫(yī)療保險制度發(fā)展具有重要作用。本文將對北京市醫(yī)療保險政策的內(nèi)容、效果、效率和影響進行評述。

二、政策運行機制及目標

北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由三個部分組成，即醫(yī)保個人賬戶、大額醫(yī)療互助基金和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。醫(yī)保個人賬戶用于支付門診、急診、定點零售藥店購藥產(chǎn)生的醫(yī)療費用，及基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不支付的部分。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院治療費用，急診搶救留觀并收入住院治療的、住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療等門診醫(yī)療費用。大額醫(yī)療互助基金用于支付門診、急診大額醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。[1]

北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的報銷范圍包括門（急）診醫(yī)療費用，住院治療的醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析等特殊病種的門診醫(yī)療費用。對于門（急）診醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民的起付標準均為650元，起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額2000元。對于住院治療費用，城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民起付標準為1300元，起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險基金支付60%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為15萬元。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療以農(nóng)民大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，多種形式并存，重點解決農(nóng)民因患大病出現(xiàn)的因病致貧和因病返貧問題。農(nóng)民大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金只用于報銷參合農(nóng)民的住院費用、門診醫(yī)療中的大病治療費用，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事機構(gòu)組織的人員體檢費用（僅在年度內(nèi)未報銷醫(yī)藥費用的農(nóng)民適用）。[2]

三、效果、效率及影響

（一）效果

北京醫(yī)療保險政策的發(fā)展完善，使得北京建立起了一個基本全面覆蓋的醫(yī)療保障體系。從參保人數(shù)上看，2012年年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員約1100萬人，參保率約96%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員約150萬人，參保率約92%；新農(nóng)合參合人員約280萬人，參保率約95%。[3]從參保對象上看，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民都被囊括在內(nèi)，從參保年齡上看，北京醫(yī)療保險實現(xiàn)了從出生到死亡的保險覆蓋。從這三方面來說，北京已經(jīng)建立起了使得當?shù)亟^大多數(shù)人享有基本醫(yī)療保障的體系，且對弱勢群體有較多的關(guān)注。

（二）效率

盡管北京市醫(yī)療保險政策有著良好的效果，但在資金收支平衡、行政管理、醫(yī)療資源配置方面付出了較高的代價。

從2008年至2011年，北京市醫(yī)保基金收入年增長率為14.22%；支出年增長率為17.19%。支出的增長率高于收入，逐漸影響了北京市基本醫(yī)療保險資金的收支平衡，至2011年，資金的支出已比收入高出3800萬元。目前來看，醫(yī)?；鸬氖罩Ъ磳⒚媾R非常大的壓力，這直接影響參保人員報銷的效率和額度，人力社保部門和財政部門在資金管理、使用上存在困難，導致政府、個人籌資增加。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合通常由多個部門參與其中， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險主要由勞動就業(yè)部門負責，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險主要由人力社保部門負責，新農(nóng)合主要由衛(wèi)生部門負責。主管部門的不同使得這三類保險在管理、運行、監(jiān)督等方面存在著一定的差異，影響了制度銜接，增加了行政成本。

北京市醫(yī)療保險的起付線、封頂線和自付比例的設(shè)置差異較小，這導致了患者就診流向不合理，三級醫(yī)院接診負擔重。不同級別的醫(yī)院，在接診的病患上理應(yīng)有所區(qū)別，三級醫(yī)院作為醫(yī)療資源最充足的一類醫(yī)院，原本應(yīng)定位于解決重大疾病，慢性病、感冒發(fā)燒等小病應(yīng)該轉(zhuǎn)移至二級、一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)患者分流。且三級醫(yī)院還要承接來自全國的患者。]北京市患者集中向三級醫(yī)院，對三級醫(yī)院造成了過大的接診負擔；而服務(wù)于小病、慢性病等，耽誤了真正需要三級醫(yī)院醫(yī)療資源的重大疾病患者，不利于醫(yī)療資源的合理分配。

（三）影響

北京市的醫(yī)療保險體系已基本做到全面覆蓋，且能保障不同群體的基本醫(yī)療需求。對老年人、學生兒童和農(nóng)民工的政策關(guān)注，體現(xiàn)了醫(yī)療保障關(guān)懷弱勢群體的理念，有利于保障弱勢群體的基本權(quán)利。新農(nóng)合的籌資標準和補助標準逐年提高，有利于縮小城鄉(xiāng)差距，對建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險有較大作用。

但仍要看到，北京市醫(yī)療保險還有著許多不足。北京對于學生兒童以及勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民的政府資助低于上海和廣州的水平，個人繳費水平較高。此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合設(shè)置了較高的起付標準。這兩個因素使得城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的參保熱情受到一定程度的阻礙，這不利于醫(yī)療保險的發(fā)展，也不利于保障居民的醫(yī)療福利。

（四）現(xiàn)存問題

北京市的醫(yī)療保險制度仍然是 “三元結(jié)構(gòu)”，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的制度銜接不夠暢通，且不同參保人群之間差距明顯。相較于城鎮(zhèn)職工，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民承擔了更大比例的個人支付醫(yī)療費用，而這兩個群體的收入?yún)s低于城鎮(zhèn)職工。此外，醫(yī)療保險的制度體系還存在著差異，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保以個人為單位參保，而新農(nóng)合以家庭為單位參合，存在重復參保的漏洞。

城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，在門診醫(yī)療費用的報銷額度和范圍有限。城鎮(zhèn)居民起付標準均為650元，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為2000元。農(nóng)村居民，醫(yī)療費用報銷主要針對門診中的大病診療。

參考文獻：

[1]北京市人民政府.北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)[EB/OL].http：//ldjy.beijing.cn/bjjbylbx， 2015-11-17.

[2]鄭燦表. 京津滬三地醫(yī)療保險比較研究[D].北京交通大學，2014.

[3]李叢，張健明，李慧娟.北京、上海、廣州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策比較分析[J].勞動保障世界：理論版，2011，08：31-34.