廖光惠

【摘要】 闡述痛風的發(fā)病機制和治療研究的進展，從中、西方醫(yī)學兩個方面對近幾年有關(guān)痛風的治療研究進展進行總結(jié)，中醫(yī)藥在痛風的治療方面呈現(xiàn)出獨有的優(yōu)勢，由此認為中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合治療痛風極具發(fā)展價值。

【關(guān)鍵詞】 痛風； 尿酸； 關(guān)節(jié)炎； 高尿酸血癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.092 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）08-0161-03

痛風是由于人體嘌呤代謝過程失調(diào)或尿酸的排泄異常而引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)主要包括急性痛風性關(guān)節(jié)炎等，嚴重者甚至會導(dǎo)致腎功能殘缺、主要關(guān)節(jié)殘疾[1]。目前對痛風的臨床治療秉持一個新觀點：痛風雖然臨床治療極其困難，但是仍可以治愈[2]。痛風雖可以治愈，但是絕大多數(shù)患病者仍病情反復(fù)發(fā)作且久治不愈。其原因主要包括：部分臨床醫(yī)生沒有重視高尿酸血癥對人體的重大危害，未將降血尿酸治療作為臨床主要治療中的重要環(huán)節(jié)，且患者本身缺乏痛風的相關(guān)臨床知識，導(dǎo)致治療不規(guī)范[3]。因此，對痛風患者實施規(guī)范化治療，及早治愈病癥來避免更多嚴重并發(fā)癥在臨床上極其重要。

1 痛風的發(fā)病機制

1.1 高尿酸血癥形成原因

高尿酸血癥可能由兩種原因?qū)е拢海?）尿酸產(chǎn)生異常增加：人身體里的尿酸產(chǎn)生的途徑有兩種，外源性和內(nèi)源性，內(nèi)源性部分的尿酸大部分來自于核苷酸的大量分解，大概占體內(nèi)總含量的80%，外源性的則來自于食物居多，占20%[4]；（2）尿酸排出異常減?。耗蛩嶂饕?jīng)過腎臟的排出過程包括腎小球過濾、重吸收等環(huán)節(jié)。由尿酸生成的鹽是極性分子，穿越腎小管需通過離子通道，迄今發(fā)現(xiàn)的離子通道里，陰離子交換器至關(guān)重要，能夠推進腎小管的重吸收作用，對尿酸排泄量的大小也有影響[5]。

1.2 尿酸鈉鹽結(jié)晶積聚導(dǎo)致的急性痛風性關(guān)節(jié)炎

尿酸在人體里的存在形式大多為鈉鹽，而鈉鹽在經(jīng)過循環(huán)之后在軟骨、關(guān)節(jié)腔、腎臟及軟組織等處沉積并形成結(jié)晶。自從在患有痛風的患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常尿酸鈉鹽結(jié)晶后，便認為尿酸鈉鹽結(jié)晶和痛風的臨床發(fā)展有關(guān)系。也有學者發(fā)現(xiàn)患有痛風的患者體內(nèi)關(guān)節(jié)腔的滑液能調(diào)節(jié)尿酸至更小，且尿酸變小會使被吞噬細胞吞噬的可能性增加，表現(xiàn)為高度致炎性[6]。有研究證實，因為痛風病患的關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液比其他關(guān)節(jié)類疾病病患的關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液更易使尿酸發(fā)生結(jié)晶反應(yīng)，所以尿酸鈉鹽結(jié)晶的積聚和痛風的臨床發(fā)展有很大關(guān)系。尿酸鈉鹽結(jié)晶導(dǎo)致痛風炎癥的途徑有多種，如TOLL受體、激活炎性物質(zhì)、吞噬細胞等。（1）TOLL受體屬于一種模式分別受體，在人體生成免疫因子的過程之中具有關(guān)鍵作用[7]。TOLL受體在經(jīng)過尿酸鹽結(jié)晶的激活作用后將信號進行傳送，啟動促炎性細胞因子的轉(zhuǎn)錄過程，從而導(dǎo)致痛風炎癥發(fā)生。（2）炎性物質(zhì)被尿酸鈉鹽激活導(dǎo)致的痛風炎癥：炎性物質(zhì)指的是能夠激活炎性酶及細胞因子的大分子物質(zhì)。炎性物質(zhì)受來自細胞內(nèi)外的刺激而介導(dǎo)痛風炎癥的反應(yīng)機制還未明了，有待以后的進一步研究。（3）吞噬細胞被尿酸鈉鹽結(jié)晶激活而導(dǎo)致的炎癥：尿酸鈉鹽結(jié)晶會對關(guān)節(jié)滑膜細胞里的中性粒細胞產(chǎn)生刺激而引起炎癥。中性粒細胞能夠形成吞噬尿酸鹽結(jié)晶的胞外菌網(wǎng)，而當胞外菌網(wǎng)的形成被抑制時，吞噬尿酸鈉鹽結(jié)晶會減少。

2 痛風的治療研究

2.1 非藥物治療

控制飲食、多運動、控制體重、多飲水。

2.1.1 控制飲食 人體內(nèi)約20%的血尿酸的來源為食物的攝入，因此在飲食方面進行適當控制，能夠使患者體內(nèi)的血尿酸水平以及痛風的急性發(fā)作概率得到一定程度的降低。痛風患者應(yīng)選擇攝入低嘌呤食物，避免攝入高嘌呤水平的食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、肉湯等。盡量多攝入新鮮蔬菜、水果等富含維生素食物，而豆類及豆制品中的植物蛋白量高，消化吸收較困難，避免攝入。避免酒精飲料如啤酒等的輸入。適當補充優(yōu)質(zhì)蛋白，如乳制品、蛋類、精肉等。嘌呤易溶于水，所以可以通過煮沸后去湯來減少嘌呤，避免燉肉或鹵肉等高嘌呤的攝入[8-9]。在控制飲食時要注意：不可過度，還需要適當補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、熱量，過度控制不利于患者健康恢復(fù)。

2.1.2 多運動 保持進行適度的運動，有氧運動更佳，比如快走、慢跑等。運動量要適中，不宜過于劇烈，最好心率不要高于170-年齡。運動量要適當，慢慢進行增加，首次為15 min；2周時增長至30 min；4周時增長到45 min，而后繼續(xù)保持。

2.1.3 控制體重 對患者體重進行適當控制，來達到一個標準，能夠有效預(yù)防痛風的急性發(fā)作。

2.1.4 多飲水 患者應(yīng)至少保持每日飲水量約為2000 ml以上，增加排尿量、尿酸排泄量。飲水應(yīng)以堿性礦泉水、果汁等最好，避免攝入濃茶、咖啡、碳酸飲料等。

2.2 藥物治療

2.2.1 抑制尿酸生成藥 臨床上主要為別嘌醇或非布索坦，阻止形成黃嘌呤氧化酶（XO），從而減少次黃嘌呤和黃嘌呤代向尿酸的轉(zhuǎn)化，最終降低尿酸水平。兩種藥的服用劑量分別為：別嘌醇，患者口服，最初服用劑量為50 mg/次，1～2次/d，每周逐漸增加50～100 mg的攝入量，每天最多不可超過200～300 mg，可適當增加服用次數(shù)，定時檢測患者尿酸水平，若達到控制目標，需停止藥量的增加，若未達到可繼續(xù)增加。但每天最大攝入量為600 mg。非布索坦，患者口服，成年人的初始服用劑量為40 mg/次。連續(xù)進行2周的用藥后，若患者血尿酸水平仍高，則調(diào)整劑量為80 mg/d。

2.2.2 促尿酸排泄藥（推薦苯溴馬?。?抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，適合腎功能良好者，內(nèi)生肌酐清除率小于30 ml/min時無效，若患者尿酸水平高于600 μmol/L，不宜服用此類藥物?；颊咴诜盟幬锲陂g應(yīng)多攝入水，最好使尿量保持在2000 ml/d，同時口服碳酸氫鈉3～6 g/d。

苯溴馬隆的服用劑量包括：成人的初始服用劑量應(yīng)為50 mg/次，于早飯后口服。用藥1～3周后，檢測血尿酸水平，服用劑量調(diào)整至50～100 mg/d。若患者腎功能較差即（Ccr<60 ml/min），患者適宜劑量為50 mg/次。

在患者的血尿酸水平達標且痛風病癥完全消失后，所有臨床治療還需繼續(xù)進行，以保證血尿酸的預(yù)后控制良好，在目標值范圍內(nèi)。在血尿酸達標后，可適度進行用藥量的減少，若未達到血尿酸水平控制目標值，需繼續(xù)適度進行用藥量的減少，最終確定一個適合患者病情實際情況的服用最小劑量。

2.3 注意事項

2.3.1 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解 應(yīng)使患者的尿酸pH值保持在6.5左右。臨床上常用的堿化尿液藥物為碳酸氫鈉。而碳酸氫鈉對胃部的生理刺激較大，間斷性服用，不宜長期連續(xù)服用。

2.3.2 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 臨床常見可引起血尿酸升高的藥物包括：乙胺丁醇、利尿劑、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴等。高血尿酸患者必須避免使用噻嗪類利尿劑，同時多飲水，保持至少2000 ml/d的排尿量[10]。若患者患有高血壓且高尿酸血癥，則應(yīng)選取噻嗪類利尿劑以外的臨床降壓藥物。目前經(jīng)過驗證的科素亞（氯沙坦鉀片）可作為優(yōu)先考慮。

3 痛風的中醫(yī)治療研究進展

隨著科技的發(fā)展，利用天然藥物治療痛風的試驗研究正漸漸趨于多元化。從細胞、分子水平等對藥物的作用機理及療效進行多方面的探討[11]，本次研究就近幾年中醫(yī)藥治療痛風的有關(guān)研究進展進行綜述，為臨床研究提供參考依據(jù)，常見如下：第一，芹菜素、槲皮素，屬于黃酮類的一種，前者多存在于水果蔬菜里；后者具有消除炎癥、抵抗氧化等功能，能對急性痛風模型大鼠的抗炎有作用。第二，葛根，是野葛的干燥根，提取物包括總黃酮、葛根素等，能夠發(fā)揮退熱、透疹等作用。有研究顯示，葛根提取物有利于急性痛風模型大鼠減輕其關(guān)節(jié)腫脹程度，且降低血清中的NO水平[12]。第三，姜黃，屬于姜科植物，有通經(jīng)、行氣的作用[13]。有學者發(fā)現(xiàn)姜黃提取物能使高尿酸模型大鼠的血尿酸水平下降，且能促進尿酸的排出[14]。

4 治療關(guān)鍵

患者的自我管理以及定期進行復(fù)查是痛風規(guī)范治療中極其重要的部分，有助于提高臨床治療效果，改善患者個人生活質(zhì)量。

4.1 自我管理

患者應(yīng)加強對痛風的發(fā)病原因、發(fā)病過程及臨床治療等相關(guān)知識的了解。熟悉自己的治療方案、措施、目標和預(yù)后。學會自我預(yù)防以及監(jiān)測極易發(fā)生的不良反應(yīng)和并發(fā)癥等。自我調(diào)整心情，并作為日常生活的一部分[15]。

合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。攝入什么飲食，如何攝入，是患者們都面臨的一個大難題。合理調(diào)整，滿足患者營養(yǎng)需要，且能夠幫助血尿酸水平控制，減少用藥很重要。較好的方法比如：（1）選擇低嘌呤食物。（2）避免攝入內(nèi)臟、酒精、肉湯等高嘌呤含量的食物。（3）避免菌類、豆制品的食物攝入。（4）食用肉類最好進行水煮可去除部分嘌呤。（5）根據(jù)個人實際情況調(diào)整攝食數(shù)量，保證營養(yǎng)充足。（6）盡量減少藥物用量來盡快達到血尿酸的控制標準。（7）對患者進行血尿酸的定時檢測，檢查飲食結(jié)構(gòu)和用藥量是否適當，控制穩(wěn)定后就實施適合患者個人的飲食計劃[16]。

4.2 定期復(fù)查

在調(diào)整降尿酸藥物用量的過程中，對患者進行定期檢測尿酸，最好為每2～5周1次。尿酸檢測水平是調(diào)整用藥量的重要參照，可幫助判斷患者對其治療藥物的依從性[17]。定時檢測相關(guān)項目指標，有利于藥物用量的調(diào)整，從而降低藥物副作用發(fā)生，有助于患者的治療。血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能等項目患者需3～6個月進行1次檢測，肝功能測試、血糖血壓檢測、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)B超等項目患者需要半年～1年進行1次檢測。

近幾年來，痛風的患病人數(shù)不斷增長，人們的身體健康受到嚴重威脅。但目前市面上的痛風的西醫(yī)療法，大多目的為促進尿酸排出、減輕病痛，雖然一定程度的減輕了痛風的某些臨床癥狀，但卻是治標未治本，且患者容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，若長期用藥對患者身體不利[18]。也有部分西藥著手于人體尿酸的生成過程進行治療，但對這種藥物的作用機制研究尚淺，臨床應(yīng)用度低、患者耐受性較差，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)且價格偏貴，使患者的經(jīng)濟負擔較大，所以西藥應(yīng)用于痛風的治療中有很多限制性[19]。

傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在痛風的治療中，著手于血象、風濕、風熱等病機[20]，但是中醫(yī)藥的應(yīng)用多集中在臨床方面的觀察，缺少可靠的試驗研究數(shù)據(jù)，不能快速的應(yīng)用、推廣于臨床。對痛風的發(fā)病機制進行進一步的探索、明確，并把臨床觀察經(jīng)驗和研究數(shù)據(jù)進行結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合在痛風的治療中將發(fā)揮更大作用。

參考文獻

[1]劉佳.高尿酸血癥的發(fā)病機制與藥物治療研究進展[J].國際藥學研究雜志，2010，37（1）：24-28.

[2]王林麗.中西藥物治療痛風的研究進展[J].中國藥業(yè)，2009，18（17）：79-80.

[3]王圣燕.痛風的藥物治療研究進展[J].中國醫(yī)療前沿，2009，4（9）：42-44.

[4]王玲，趙嵐，王曉蕓.藥物治療痛風研究進展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，34（z1）：73-74.

[5]王林麗.痛風發(fā)病機制及臨床研究進展[A]//2008年全國臨床合理用藥、用藥安全與藥學監(jiān)護學術(shù)研討會論文集[C].2008：45-47.

[6]李海峰.老年痛風患者的藥物治療新進展[J].中國處方藥，2016，14（3）：20-21.

[7]楊雅靜.高尿酸血癥發(fā)病機制與治療進展[J].中外健康文摘，2011，8（7）：142-144.

[8]王玲，趙嵐，王曉蕓.藥物治療痛風研究進展[A]//2015年全國醫(yī)藥學術(shù)交流會論文集[C].2015：73-74.

[9]青玉鳳.痛風發(fā)病機制及藥物治療研究現(xiàn)狀及展望[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（10）：2719-2723.

[10]張瑞芬.痛風的藥物治療現(xiàn)狀及展望[J].解放軍藥學學報，2007，23（6）：438-441.

[11]張照偉.痛風的藥物治療新進展[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（4）：408-410.

[12]李悅森.痛風藥物治療新進展[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2014，12（11）：9-10.

[13]安雅婷.高尿酸血癥發(fā)病機制及藥物治療[J].天津藥學，2015，27（5）：72-75.

[14]戴冽.關(guān)于痛風患者降尿酸藥物治療的幾點思考[J].中華風濕病學雜志，2013，17（9）：577-579.

[15]江瀛.痛風的藥物治療進展[J].海峽藥學，2010，22（1）：100-102.

[16]石力夫.痛風的藥物治療[J].藥學服務(wù)與研究，2014，14（5）：后插1-后插2.

[17]袁建麗.痛風發(fā)病機理及其藥物治療現(xiàn)狀和展望[J].中國藥事，2014，28（1）：86-90.

[18]陸林.淺談痛風病的藥物治療[J].醫(yī)學理論與實踐，2007，20（6）：651-652.

[19]伍滬生.重視原發(fā)性痛風的完整診斷及藥物治療[J].中華風濕病學雜志，2002，6（5）：307-308.

[20]袁立.痛風的藥物治療新進展[J].中南藥學，2012，10（10）：764-767.

（收稿日期：2016-11-27）