陳潛沛+文四成+歐陽天緯+李夏桃

【摘要】 目的 探討不同劑量舒芬太尼預(yù)防小兒非插管全麻（全身麻醉）蘇醒期躁動（EA）的臨床效果和安全性。方法 60例擇期手術(shù)患兒， 隨機分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組， 每組20例?；純壕o予依托咪酯0.3 mg/kg靜脈注射， 麻醉誘導(dǎo)靜脈注射阿托品0.01 mg/kg 、咪達唑侖0.06 mg/kg、依托咪酯0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。手術(shù)切皮前， Ⅰ組追加舒芬太尼0.1 μg/kg， Ⅱ組追加舒芬太尼0.2 μg/kg， Ⅲ組追加舒芬太尼0.3 μg/kg。術(shù)中根據(jù)麻醉效果追加依托咪酯。比較三組患兒入室時（T0）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）、手術(shù)切皮時（T2）以及術(shù)畢時（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。記錄術(shù)中依托咪酯追加量， 并記錄術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制需一過性給予輔助呼吸情況及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況， 術(shù)后30 min內(nèi)進行EA評分并作比較。結(jié)果 Ⅱ組、Ⅲ組患兒的HR、MAP水平在T1、T2時刻明顯低于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但三組T1、T2時刻的SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；且三組T0、T3時刻的HR、MAP、SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Ⅰ組術(shù)中依托咪酯追加量為（12.65±2.50）mg， Ⅱ組為（8.95±1.99）mg， Ⅲ組為（8.70±1.75）mg；Ⅱ組、Ⅲ組術(shù)中依托咪酯追加量明顯低于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Ⅲ組呼吸抑制發(fā)生率60%高于Ⅰ組、Ⅱ組的10%、15%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ組、Ⅲ組患兒EA發(fā)生率15%、10%低于Ⅰ組的45%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。麻醉期間三組均未發(fā)生惡心嘔吐。結(jié)論 0.5 μg/kg舒芬太尼用于預(yù)防小兒短小手術(shù)非插管全麻蘇醒期躁動效果理想， 麻醉安全性高， 且循環(huán)穩(wěn)定、呼吸抑制少， 術(shù)后蘇醒快， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼；短小手術(shù)；非插管全身麻醉；蘇醒期躁動； 小兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.003

Clinical research of different doses of sufentanil in prevention of emergence agitation in pediatric non intubation general anesthesia CHEN Qian-pei， WEN Si-cheng， OUYANG Tian-wei， et al. Qingyuan City Qingxin District Peoples Hospital， Qingyuan 511800， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect and safety by different doses of sufentanil in prevention of emergence agitation （EA） in pediatric non intubation general anesthesia. Methods A total of 60 children patients receiving surgery were randomly divided into groups Ⅰ， Ⅱ and Ⅲ， with 20 cases in each group. All patients received etomidate by 0.3 mg/kg through intravenous injection， along with atropine by 0.01 mg/kg，

midazolam by 0.06 mg/kg， etomidate by 0.5 mg/kg and sufentanil by 0.3 μg/kg through intravenous injection for anesthesia induction. Before surgical skin incision， group Ⅰ received additional sufentanil by 0.1 μg/kg， group Ⅱ

received additional sufentanil by 0.2 μg/kg， and group Ⅲ received additional sufentanil by 0.3 μg/kg. Intraoperative application of additional etomidate was taken in accordance with anesthetic effect. Comparison was made on heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and oxyhemoglobin saturation （SpO2） at entering room time （T0）， 5 min after anesthesia induction （T1）， surgical skin incision （T2） and the end of surgery （T3） in the three groups. Record was made on additional quantity of etomidate during surgery， transient assisted respiration for intraoperative respiratory depression， and postoperative adverse reactions of nausea and vomiting. EA score was taken within 30 min after surgery for comparison. Results Groups Ⅱ and Ⅲ had obviously lower HR and MAP levels at T1 and T2 than those in group Ⅰ， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no statistically significant difference of SpO2 level in the three groups at time points except T1 and T2 （P>0.05）， and the difference of HR， MAP and SpO2 levels in the three groups at T0 and T3 also had no statistical significance （P>0.05）. Group Ⅰ had intraoperative additional quantity of etomidate as （12.65±2.50） mg， which was （8.95±1.99） mg in group Ⅱ and （8.70±1.75） mg in group Ⅲ. Groups Ⅱ and Ⅲ had much lower intraoperative additional quantity of etomidate than group Ⅰ， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Group Ⅲ had higher incidence of respiratory depression as 60% than 10% in group Ⅰ and 15% in group Ⅱ， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Groups Ⅱ and Ⅲ had incidence of EA respectively as 15% and 10%， which were lower than 45% in groups Ⅰ， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There was no case with nausea and vomiting during anesthesia in all three groups. Conclusion Implement of sufentanil by 0.5 μg/kg provides ideal effect in prevention of emergence agitation in pediatric non intubation general anesthesia for minor surgery， along with high anesthesia safety， stable circulation， few respiratory depression and quick postoperative recovery. This method is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Sufentanil； Minor surgery； Non intubation general anesthesia； Emergence agitation； Pediatric

小兒外科手術(shù)中短小手術(shù)占相當(dāng)大比例， 非插管全麻是此類手術(shù)的主要麻醉方式之一， 它對麻醉的要求包括誘導(dǎo)快、蘇醒快、術(shù)后并發(fā)癥少及盡量縮短小兒脫離監(jiān)護人的時間[1-3]。全麻蘇醒期躁動是全身麻醉后蘇醒過程中常見的并發(fā)癥。小兒由于恐懼及術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善發(fā)生躁動的幾率很高。舒芬太尼是新型強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥， 具有起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強、術(shù)后鎮(zhèn)痛時效長、麻醉蘇醒期躁動發(fā)生少、自主呼吸恢復(fù)時間較短、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定等[4-7]優(yōu)點， 常用于該類手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)切皮前的一次性輸注， 術(shù)中不需追加就能滿足手術(shù)要求。舒芬太尼使用過程中可能有呼吸抑制， 嚴(yán)重者會出現(xiàn)喉痙攣， 但舒芬太尼恰當(dāng)用量鮮有報道。本研究擬探討不同劑量舒芬太尼預(yù)防小兒非插管全麻蘇醒期躁動的臨床效果和安全性， 為該類手術(shù)麻醉提供一個合適的舒芬太尼用藥方案。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年6月～2016年10月本院擇期非插管全麻手術(shù)患兒60例， 年齡3～7歲， 體重14～24 kg， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。病種包括：包莖、多指、隱睪、鞘膜積液、腹股溝疝、四肢骨折術(shù)后取內(nèi)固定、腱鞘囊腫等中小手術(shù)， 手術(shù)時間15～40 min。術(shù)前無發(fā)熱、呼吸道感染癥狀， 無哮喘史， 無精神疾病史， 無肝腎疾病及無嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)禁忌證。將患兒隨機分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組， 每組20例。Ⅰ組患兒年齡3～6歲， 體重15～24 kg；Ⅱ組患兒年齡3～7歲， 體重14～24 kg；Ⅲ組患兒年齡4～7歲， 體重15～23 kg。三組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 患兒術(shù)前禁食8 h， 禁飲4 h， 術(shù)前當(dāng)日病房留置22 G留置針。手術(shù)當(dāng)日不用術(shù)前針?；純河杉胰吮е潦中g(shù)室門口。麻醉醫(yī)師予依托咪酯0.3 mg/kg靜脈注射， 待患兒鎮(zhèn)靜或入睡后送入手術(shù)室， 給予吸氧， 監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（EKG）、SpO2。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射阿托品0.01 mg/kg、咪達唑侖0.06 mg/kg、依托咪酯0.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg。手術(shù)切皮前， Ⅰ組追加舒芬太尼0.1 μg/kg， Ⅱ組追加舒芬太尼0.2 μg/kg， Ⅲ組追加舒芬太尼0.3 μg/kg。術(shù)中根據(jù)麻醉效果追加依托咪酯0.3～0.4 mg/kg， 術(shù)中不再追加舒芬太尼。術(shù)中患兒墊高肩背， 保持頭后仰位， 以保持呼吸道通暢， 同時給予面罩吸氧3～5 L/min。觀察呼吸情況， 呼吸頻率<12 次/min 或者呼吸抑制則給予輔助呼吸。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室觀察。

1. 3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患兒T0、T1、T2以及T3的HR、MAP、SpO2。記錄術(shù)中依托咪酯追加量， 并記錄術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制需一過性給予輔助呼吸情況及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后30 min內(nèi)進行EA評分。標(biāo)準(zhǔn)為：1分為安靜入睡；2分為清醒安靜；3分為激惹哭鬧；4分為無法安慰、不能停止的哭鬧；5分為嚴(yán)重躁動， 定向障礙；當(dāng)評分≥3分時認(rèn)定為EA。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中生命體征 Ⅱ組、Ⅲ組患兒的HR、MAP水平在T1、T2時刻明顯低于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但三組T1、T2時刻的SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；且三組T0、T3時刻的HR、MAP、SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 術(shù)中依托咪酯追加量 Ⅰ組術(shù)中依托咪酯追加量為（12.65±2.50）mg， Ⅱ組術(shù)中依托咪酯追加量為（8.95±1.99）mg，

Ⅲ組術(shù)中依托咪酯追加量為（8.70±1.75）mg， Ⅱ組、Ⅲ組術(shù)中依托咪酯追加量明顯低于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ組、Ⅲ組間術(shù)中依托咪酯追加量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 3 呼吸情況 Ⅰ組術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制需一過性給予輔助呼吸2例， 發(fā)生率為10%；Ⅱ組術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制需一過性給予輔助呼吸3例， 發(fā)生率為15%；Ⅲ組術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制需一過性給予輔助呼吸12例， 發(fā)生率為60%；Ⅲ組呼吸抑制發(fā)生率高于Ⅰ組、Ⅱ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組間呼吸抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2. 4 EA發(fā)生率 Ⅱ組、Ⅲ組患兒EA發(fā)生率低于Ⅰ組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ組、Ⅲ組患兒EA發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。麻醉期間三組均未發(fā)生惡心嘔吐。

3 討論

據(jù)報道， 患兒全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率高達12%～13%[3]或18%～80%[4]。患兒蘇醒期躁動可能對其帶來一些傷害， 例如墜床、手術(shù)切口敷料及輸液管道的脫落等。而且需要更多的護理， 當(dāng)孩子父母看到其躁動時會感到不安， 并對醫(yī)院是否做了充分治療產(chǎn)生疑問[8-13]。到目前為止， 蘇醒期躁動的確切原因仍然不清， 但常見于學(xué)齡前兒童， 術(shù)后疼痛是一重要因素[14]。

本研究采用依托咪酯復(fù)合舒芬太尼靜脈非插管全麻。依托咪酯起效迅速[15-17]， 對呼吸循環(huán)影響輕微， 誘導(dǎo)與蘇醒均較快， 相對安全。停藥后可以比較準(zhǔn)確的預(yù)測蘇醒時間， 通?；純和Ｋ幒罂稍?0～15 min蘇醒。但是因其無鎮(zhèn)痛作用， 需與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用， 才能對小兒麻醉產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼在小兒麻醉中比較常用于氣管插管全麻的患兒。但應(yīng)用于小兒非插管全麻的研究較少。章征兵等[1]研究認(rèn)為， 舒芬太尼復(fù)合丙泊酚應(yīng)用在小兒非插管全麻中， 具有安全有效、麻醉效果好、不良反應(yīng)少的特點， 不失為一種良好的麻醉方法。有研究表明[8]， 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強50倍， 鎮(zhèn)痛時間為芬太尼1～2倍， 在兒童中的消除速度要比嬰兒或成人快， 鎮(zhèn)靜作用也強于芬太尼， 而呼吸抑制較少， 并具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點。本研究中， Ⅱ組、Ⅲ組患兒的HR、MAP水平在T1、T2時刻明顯低于Ⅰ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但三組T1、T2時刻的SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；且三組T0、T3時刻的HR、MAP、SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 表明增加舒芬太尼劑量， 可減少切皮刺激帶來的心血管興奮效應(yīng)和術(shù)中依托咪酯追加量， 維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。SpO2無明顯改變可能與面罩吸氧、用藥的濃度和注藥方式有關(guān)， 同時若出現(xiàn)呼吸抑制立即給予面罩輔助呼吸。杭燕南等[9]報道術(shù)后舒芬太尼比芬太尼能夠保持更長久的鎮(zhèn)痛作用， 而較少殘留呼吸抑制作用。阿片類藥物的劑量應(yīng)該控制在有效消除手術(shù)刺激的體動反應(yīng)到?jīng)]有呼吸嚴(yán)重抑制造成患兒缺氧之間[18-20]。劑量過大會出現(xiàn)較強的呼吸抑制。本研究中Ⅲ組呼吸抑制發(fā)生率高于Ⅰ組、Ⅱ組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組間呼吸抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 這表明舒芬太尼引起的呼吸抑制等與其用藥時間及劑量成正比。譚伶俐等[12]研究認(rèn)為舒芬太尼用于小兒手術(shù)， 能有效的減輕術(shù)后疼痛， 明顯降低小兒術(shù)后躁動的發(fā)生率和躁動程度， 且不良反應(yīng)少， 其蘇醒期鎮(zhèn)靜效果良好。本研究中Ⅱ組、Ⅲ組患兒EA發(fā)生率低于Ⅰ組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ組、Ⅲ組患兒EA發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 說明加大舒芬太尼的誘導(dǎo)劑量可以明顯降低EA的發(fā)生率。

綜上所述， 0.5 μg/kg舒芬太尼用于預(yù)防小兒短小手術(shù)非插管全麻蘇醒期躁動效果理想， 麻醉安全性高， 且循環(huán)穩(wěn)定、呼吸抑制少， 術(shù)后蘇醒快， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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