陳霞 彭慧 劉元杰

外國財(cái)經(jīng)動態(tài)

特朗普醫(yī)保法案主要內(nèi)容、潛在影響及主流外媒評論

陳霞 彭慧 劉元杰

5月5日，美國眾議院表決通過了特朗普的《美國醫(yī)保法案》，表明特朗普廢除和取代奧巴馬醫(yī)改法案的進(jìn)程又向前邁了一步。本文主要介紹了特朗普醫(yī)保法案出臺的背景、主要內(nèi)容、特點(diǎn)及潛在影響，并歸納了主流外媒的評論。

美國醫(yī)保法案奧巴馬醫(yī)改法案醫(yī)療補(bǔ)助

2017年5月5日，美國眾議院表決通過了特朗普的《美國醫(yī)保法案》（American Health Care Act，AHCA），表明特朗普廢除和取代奧巴馬醫(yī)改法案（Affordable Care Act，ACA）的進(jìn)程又向前邁了一步?，F(xiàn)將特朗普醫(yī)保法案出臺的背景、主要內(nèi)容及特點(diǎn)、潛在影響、主流外媒評論等綜述如下。

一、特朗普醫(yī)改法案出臺的背景

特朗普就任伊始就立即“清算”奧巴馬的政治遺產(chǎn)，先是簽署行政令凍結(jié)奧巴馬醫(yī)改，緊接著又宣布退出TPP。特朗普稱奧巴馬醫(yī)改是“一場災(zāi)難”，認(rèn)為其存在以下弊端：

一是奧巴馬承諾降低所有美國公民的醫(yī)療成本，但隨著保費(fèi)和免賠額上升，實(shí)際醫(yī)療成本已不可負(fù)擔(dān)。在ACA下，保費(fèi)平均上漲40%，一些地區(qū)的保費(fèi)已翻番。2016年，美國公民個人保費(fèi)平均上漲25%，41個州的平均免賠額上升，其中17個州達(dá)兩位數(shù)增長。美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部預(yù)測2017年840萬美國公民的保費(fèi)將急劇上漲；6個州的保費(fèi)漲幅超過50%。

二是在ACA下，全國范圍內(nèi)美國公民的醫(yī)療保險(xiǎn)選擇變少，越來越多的公民只有一個選擇。2017年，在奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)市場平臺（Obamacare marketplace）下，5個州分別僅有一家保險(xiǎn)公司，近三分之一的郡縣僅有一家保險(xiǎn)公司。據(jù)麥肯錫報(bào)告，2016-2017年，參與醫(yī)療保險(xiǎn)市場平臺的保險(xiǎn)公司數(shù)量下降28%。由于成本較高及選擇性少，2016年近2000萬人決定退出奧巴馬醫(yī)改，65萬人被迫支付處罰金。

三是奧巴馬對美國公民的承諾較多，而事實(shí)卻不盡如人意。奧巴馬承諾ACA將降低醫(yī)療成本，但美國公民保費(fèi)仍繼續(xù)飆升；承諾增加保險(xiǎn)公司間市場競爭，但更多保險(xiǎn)公司退出市場；承諾不會增加中產(chǎn)階級稅收，但稅收聯(lián)合委員會數(shù)據(jù)顯示中產(chǎn)階級稅收增加了3770億美元。

鑒此，特朗普宣稱要徹底廢除奧巴馬醫(yī)改法案，并承諾要通過一個“更便宜、服務(wù)更好、每個人都能照顧到”的醫(yī)保法案，不僅讓美國公民“買得起”，而且還“有得選”。

二、特朗普醫(yī)保法案主要內(nèi)容及特點(diǎn)

（一）主要內(nèi)容

1.保護(hù)弱勢群體

聯(lián)邦政府將拿出大額資金保護(hù)美國公民中的弱勢群體，包括有既往病史的美國公民。為此，政府?dāng)M提供超過1200億美元，確保沒有人因既往病史而無法享受醫(yī)療保障；向廢止奧巴馬醫(yī)改法案的州提供80億美元，以確保有既往病史的人能夠負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，同時向這些州內(nèi)保險(xiǎn)費(fèi)用變動的美國公民再提供80億美元補(bǔ)助；為向弱勢群體提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院提供790億美元；向各州提供1000億美元以幫助低收入群體獲得可負(fù)擔(dān)的醫(yī)保；向照料孕婦、新生兒、精神疾病患者和藥物濫用者的機(jī)構(gòu)提供150億美元；保險(xiǎn)公司不得增加保費(fèi)或以病人生病為由拒絕更新保單；改革醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid），基于人口規(guī)模向各州提供補(bǔ)貼，優(yōu)先資助經(jīng)濟(jì)衰退的州；各州可自行選擇為特定人群提供補(bǔ)貼，同時提出相應(yīng)的工作質(zhì)量要求。

2.降低醫(yī)保成本

降低醫(yī)保成本。中低收入群體將獲得月度、預(yù)付及可退還的稅收抵免，以幫助其支付醫(yī)保費(fèi)用；稅收抵免額度為每年2000美元至1.4萬美元，這一額度將適時調(diào)整以確保老年人獲得適度支持；美國公民將增加獲得健康儲蓄賬戶（HSA）的方式，使可允許的最大免稅比例增加近1倍；2017年，在健康儲蓄賬戶下，每位美國公民將能節(jié)省6550美元；廢除“一刀切”，促進(jìn)各州形成創(chuàng)新和競爭的醫(yī)保市場；基于工作的健康保險(xiǎn)得以保留，并通過現(xiàn)行法律的“凱迪拉克稅”（Cadillac Tax）①凱迪拉克稅，又名過度使用健康保險(xiǎn)稅，是奧巴馬政府所推，預(yù)計(jì)在2018年生效。根據(jù)奧巴馬醫(yī)保法案，自2018年起，每年醫(yī)?；ㄙM(fèi)（個人每年1.02萬美元，家庭2.75萬美元）超過一定額度者，政府將對超過部分向醫(yī)保公司、提供醫(yī)保福利的雇主征收40%的凱迪拉克稅。提供補(bǔ)貼。

3.削減聯(lián)邦支出

削減聯(lián)邦支出，減輕公民稅負(fù)。為醫(yī)療補(bǔ)助支出設(shè)置上限，或?yàn)榧{稅人減輕近8400億美元稅負(fù)，聯(lián)邦政府赤字也將降低；包括中等收入群體及小企業(yè)主將獲得額度近1萬億美元的稅收減免。

（二）主要特點(diǎn)

特朗普醫(yī)保法案有兩個比較鮮明的特點(diǎn)，一是未完全摒棄奧巴馬醫(yī)保法案，二是與奧巴馬醫(yī)改相比，特朗普醫(yī)保法案更有利于富有階層。

AHCA未完全摒棄ACA，而是保留了ACA的部分內(nèi)容，主要包括以下幾點(diǎn)：允許兒童和年輕人在26歲前享受其父母醫(yī)保的規(guī)定；確保各州對有既往病史的人群提供醫(yī)療保障，保險(xiǎn)公司不得因?yàn)榻】禒顩r增加保費(fèi)，不得因?yàn)橐延屑膊【芙^提供保險(xiǎn)。

AHCA更有利于富有階層，比如廢除了ACA個人強(qiáng)制購買醫(yī)保的規(guī)定；超過2個月沒有保險(xiǎn)的人，再次投保需向保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)的30%作為附加費(fèi)用；廢除了ACA中有關(guān)企業(yè)規(guī)模超過50人，強(qiáng)制雇主為員工投保的規(guī)定；允許保險(xiǎn)公司提高高齡投保人的保費(fèi)，最高增加到年輕人的5倍，而ACA規(guī)定是3倍。

三、特朗普醫(yī)改法案的潛在影響

（一）對聯(lián)邦預(yù)算的影響

AHCA或?qū)⒃?017-2026年間減少聯(lián)邦政府赤字、收入和支出。具體如下：減少聯(lián)邦政府赤字3370億美元，其中包括3230億美元的預(yù)算內(nèi)赤字和130億美元的預(yù)算外赤字；減少聯(lián)邦支出1.2萬億美元；減少聯(lián)邦收入0.9萬億美元。支出的減少得益于對醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）費(fèi)用的減少，以及廢止ACA對個人健康保險(xiǎn)的補(bǔ)貼。但與此同時，實(shí)施AHCA也會帶來一定的成本，成本主要來自于兩方面。一是廢除ACA所造成的政府收入減少。ACA對美國國內(nèi)稅收法典中的相關(guān)規(guī)定做了調(diào)整，比如提高高收入納稅人的醫(yī)保工資稅率，對納稅人凈投資收入征收附加稅，投保人向保險(xiǎn)公司繳納年費(fèi)等。若廢除ACA，這些收入將會消失。二是AHCA會設(shè)立新的稅收抵免規(guī)定，由此帶來一定的成本。

（二）對參保人數(shù)的影響

與ACA相比，若實(shí)施AHCA將會在2018年使得1400多萬的美國公民無醫(yī)保。無醫(yī)保人數(shù)的增加源于AHCA廢除了ACA的相關(guān)處罰條款。在ACA下，很多人為了避免支付罰款而繳納醫(yī)保，在AHCA下，由于廢除了處罰條款，一些人會選擇不參保，或因?yàn)楸ＹM(fèi)較高而放棄參保。此外，由于AHCA造成購買保險(xiǎn)的補(bǔ)貼額變化，未參保人數(shù)將在2020年達(dá)到2100萬，2026年達(dá)到2400萬。

（三）對醫(yī)保市場穩(wěn)定性的影響

實(shí)施AHCA不會造成醫(yī)保市場的波動，醫(yī)保市場的穩(wěn)定性基本沒有變化。一方面，AHCA仍將對醫(yī)療保險(xiǎn)購買者提供補(bǔ)貼，這將維持美國公民購買保險(xiǎn)的需求；另一方面，AHCA的州立患者穩(wěn)定基金（Patient and State Stability Fund，PSFF）也將給予各州補(bǔ)助，以降低參保人群的費(fèi)用。

（四）對參保費(fèi)用的影響

AHCA會在2020年之前增加個人參保者的平均保費(fèi)，此后個人平均保費(fèi)將降低。2018年和2019年，據(jù)美國國會預(yù)算辦公室（CBO）估計(jì)，個人參保者的保費(fèi)將比在ACA下高出15%和20%。這主要是因?yàn)锳CA對個人不參保的強(qiáng)制性處罰規(guī)定將被廢止，導(dǎo)致一部分健康的公民棄保。但從2020年開始，廢除個人不參保的處罰導(dǎo)致的平均保費(fèi)增加將被多種因素抵消，從而降低保費(fèi)，這些因素包括PSSF將給予各州補(bǔ)助和更年輕公民參保等。CBO估計(jì)，到2026年個人參保者的平均保費(fèi)將比在ACA下減少約10%。

（五）對公共衛(wèi)生計(jì)劃的影響

AHCA將中止用于基礎(chǔ)公共衛(wèi)生計(jì)劃的資金，包括預(yù)防生物恐怖主義和疾病暴發(fā)的資金，以及提供免疫接種和心臟病篩查的資金。AHCA還將廢除“預(yù)防和公共衛(wèi)生基金”項(xiàng)目，該項(xiàng)目每年為美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）帶來近10億美元資金，約占CDC總預(yù)算的12%。如果AHCA最終成為法律，從2018年10月起，這些公共衛(wèi)生費(fèi)用將終止。這些資金中的很大一部分，約每年6.25億美元，是直接提供給州和地方衛(wèi)生部門的。如果資金流失，美國公民或?qū)⒚媾R更大的疫苗可預(yù)防性疾病感染、食源性感染和醫(yī)院感染的致命感染風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防基金的最大受益者之一是CDC的免疫接種計(jì)劃，去年有3.24億美元資金直接下?lián)艿街莺偷胤健?/p>

四、主流媒體評論

眾議院通過AHCA后，西方主流媒體紛紛發(fā)表評論：

《紐約時報(bào)》稱，AHCA將削減聯(lián)邦預(yù)算赤字，但在十年之后，仍有2400萬美國人沒有健康保險(xiǎn)。此外，AHCA對不同人群將造成不同的影響。一方面，該法案有利于無既往病史的中產(chǎn)階級及高收入人群、不需要全面健康保險(xiǎn)的人群、大企業(yè)雇主等，另一方面會對低收入人群、老年群體、有既往病史的人群等帶來不利影響。

《華爾街日報(bào)》表示，盡管眾議院通過了AHCA，但該法案在參議院的前景仍存較大的不確定性，或?qū)⒈粎⒆h院重新修改。如果參議院改動較大，最終返回眾議院可能不被通過。此外，該法案沒有考慮實(shí)施的成本和將對美國醫(yī)保覆蓋造成的影響。

美國有線電視新聞網(wǎng)（CNN）認(rèn)為，AHCA在參議院將面臨一系列艱巨的挑戰(zhàn)。

英國廣播公司（BBC）稱，盡管眾議院通過了AHCA，特朗普獲得了勝利，但該勝利并不會持續(xù)。未來AHCA的通過會面臨更大的障礙。此外，AHCA艱難的推進(jìn)過程，充分暴露了共和黨內(nèi)部的分歧。

路透社認(rèn)為，眾議院以微弱優(yōu)勢通過了AHCA，這是特朗普自1月份上任以來獲得的最大勝利。但這場勝利可能非常短暫，因?yàn)锳HCA在參議院將經(jīng)歷激烈辯論。

《金融時報(bào)》認(rèn)為，眾議院通過AHCA是特朗普在立法方面取得的首個大勝利，但AHCA在參議院的前景仍不確定。民主黨稱，AHCA會提高保費(fèi)，使數(shù)以百萬級的美國人喪失醫(yī)療保險(xiǎn)。

《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》認(rèn)為，盡管眾議院通過了AHCA，但該方案在參議院仍前景未卜。如果參議院改寫了該法案，那么共和黨可能再次選擇放棄。

五、對特朗普醫(yī)保法案的簡要評析

（一）奧巴馬和特朗普醫(yī)改代表了不同階層的利益

奧巴馬醫(yī)改的核心是幫助低收入的美國公民投保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，奧巴馬醫(yī)改法案強(qiáng)制所有人投保，要求企業(yè)雇主為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，禁止保險(xiǎn)公司對有既有病史的公民拒保，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面所需支出以增稅特別是對富裕階層增稅等方式籌集等。這些條款被認(rèn)為是“劫富濟(jì)貧”，不利于富裕階層，引發(fā)了該階層極大的不滿。特朗普旨在廢除奧巴馬醫(yī)改，推行新的醫(yī)改法案，其實(shí)就是在給富裕階層“松綁”。如廢止強(qiáng)制要求公民購買醫(yī)保，允許保險(xiǎn)公司提高高齡投保人保費(fèi)等，對弱勢群體不利。因此，奧巴馬醫(yī)改和特朗普醫(yī)改代表了不同階層的利益，在一定程度上反映了美貧富階層的對抗。

（二）特朗普醫(yī)改法案恐“縮水”

特朗普上任首日便簽署行政令凍結(jié)奧巴馬醫(yī)改法案，轉(zhuǎn)而推行符合共和黨人執(zhí)政理念的AHCA，但過程并不順利。AHCA在3月份提交國會表決前因無法在共和黨內(nèi)部獲得足夠支持而被迫撤回，使特朗普遭遇了上任后首個立法失敗，對其打擊甚大。為了使AHCA能在國會通過，特朗普不得不向眾議院妥協(xié)，被迫對AHCA進(jìn)行了修改，最顯著的修改就是向有既往病史的美國公民提供80億美元的條款。這意味著眾議院通過的AHCA已“縮水”，同時也反映出特朗普已開始靈活調(diào)整其施政方案。

（三）特朗普醫(yī)改法案最終落實(shí)仍面臨挑戰(zhàn)

特朗普醫(yī)改法案經(jīng)過眾議院表決通過，獲得了暫時的勝利。但不可否認(rèn)的是，AHCA最終落實(shí)仍面臨不小的挑戰(zhàn)。首先，AHCA能否在參議院獲得通過存在不確定性。一方面，共和黨在參議院100個席位中占據(jù)52席，優(yōu)勢并不大，且共和黨對AHCA存在較大的分歧；另一方面，參議院民主黨對AHCA不支持，明確表示要對AHCA進(jìn)行修改。其次，即使參議院通過AHCA，這一法案也極有可能是經(jīng)過參議院修改的版本，返回眾議院時仍有可能不被通過。

（責(zé)任編輯：李利華）

Major Content,Potential Impact and Mainstream Foreign Media Reviews of the American Health Care Act

Chen XiaPeng HuiLiu Yuanjie

On May 5,the U.S.House of Representatives voted to approve the American Health Care Act,suggesting that the process of repealing and replacing Obamacare has taken another step forward.This paper mainly introduces the background,main content,characteristics and potential impacts of American Health Care Act, and summarizes the comments of mainstream foreign media.

American Health Care Act;Affordable Care Act;Medicaid

F811.0

A

2096-1391（2017）06-0150-04