艾合提熱木·塔力甫 吐爾遜古力·布爾汗

多耐藥鮑曼不動桿菌導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素分析

艾合提熱木·塔力甫 吐爾遜古力·布爾汗

目的 分析多耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的危險(xiǎn)因素。方法 選取2013年10月-2015年9月期間我院收治的57例VAP患者作為觀察組，同一時(shí)期的50例患者作為對照組。比較兩組患者的年齡、性別、BMI、APACHE-Ⅱ、有無意識障礙、侵入性操作及抗生素使用，分析多耐藥鮑曼不動桿菌導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患者的計(jì)數(shù)資料(年齡、APACHE-Ⅱ、呼吸機(jī)使用時(shí)間)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。意識障礙、氣管切開、呼吸機(jī)使用>7d及抗生素使用>3類是MDR-AB感染引起VAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 多耐藥鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎與多種因素有關(guān)，臨床上應(yīng)采取合理的防治措施。

多耐藥鮑曼不動桿菌(MAR-AB)；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)；危險(xiǎn)因素

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii, AB)是醫(yī)院內(nèi)廣泛存在的條件致病菌，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用及侵入性醫(yī)療操作的推廣，鮑曼不動桿菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院面臨的重要難題，其中AB引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)病率逐漸升高[1]。近些年來，抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致AB的耐藥情況嚴(yán)峻，并出現(xiàn)了對目前常規(guī)的抗菌藥物出現(xiàn)多重耐藥的菌株，即多耐藥的鮑曼不動桿菌(multi-drug-resistant acinetobacter baumannii, MDR-AB)。MDR-AB對臨床上常用的5大類抗菌藥物中的3類及以上存在耐藥，控制較為困難，且容易通過交叉感染引起院內(nèi)暴發(fā)性流行，給患者帶來嚴(yán)重的危害[2-3]。本文通過回顧性研究方法對MDR-AB導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為臨床的防治工作提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料及病例納入標(biāo)準(zhǔn)

選取2013年10月-2015年9月期間我院收治的57例VAP患者作為觀察組，其中男性32例，女性25例，年齡59-82歲，平均(71.5±10.2)歲。所有患者均符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者進(jìn)行機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)以下癥狀或體征[4]：新出現(xiàn)的發(fā)熱，體溫超過37.5℃；氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；血常規(guī)提示W(wǎng)BC>10×109/L或<4.0×109/L；支氣管分泌物培養(yǎng)MDR-AB為優(yōu)勢菌，即MDR-AB陽性；X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部存在新發(fā)或進(jìn)行性增大的浸潤性陰影。

選取同一時(shí)期在我院使用呼吸機(jī)超過48h的50例未發(fā)生VAP的患者作為對照組，其中男性24例，女性26例，患者年齡57-82歲，平均(64.1±14.5)歲。兩組患者(和/或家屬)均自愿參與本次研究，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。

二、病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)

采用一次性無菌集痰器或纖維支氣管鏡采集下呼吸道分泌物標(biāo)本，采集后置于無菌容器中，并于2 h內(nèi)送檢細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn) 標(biāo)本接種于血與麥康凱瓊脂培養(yǎng)基，常規(guī)方法分離；采用VITEK-2微生物鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃生物公司)鑒定細(xì)菌；采用K-B紙片擴(kuò)散法測定藥敏。

三、臨床資料收集

所有患者均由負(fù)責(zé)醫(yī)師收集并記錄病例資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：① 比較觀察組和對照組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，比較兩組患者的急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)。記錄患者的主要疾病、伴隨疾病(高血壓、糖尿病、貧血)、有無意識障礙。 ② 記錄患者住院過程中的治療措施，包括侵入性操作(中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、氣管切開)、腸內(nèi)營養(yǎng)、糖皮質(zhì)激素使用及制酸劑使用等，記錄呼吸機(jī)使用時(shí)間，及使用超過3d的患者；記錄抗生素使用情況，記錄感染前使用抗生素?cái)?shù)量超過3類的患者，記錄患者抗生素的使用時(shí)間及使用超過7d的患者。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件對文中數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素采用Logistic多元回歸分析。VAP患者感染MDR-AB的藥敏檢查結(jié)果錄入excel表格，采用構(gòu)成比表示并進(jìn)行比較。

結(jié) 果

一、VAP患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

57例患者呼吸道分泌物培養(yǎng)優(yōu)勢菌群均為鮑曼不動桿菌，MDR-AB耐藥情況(見表1)。

二、兩組患者的臨床資料比較

觀察組患者的計(jì)數(shù)資料(年齡、APACHE-Ⅱ、呼吸機(jī)使用時(shí)間)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者中BMI<18.5 kg/m2、意識障礙、呼吸機(jī)使用>3 d、侵入性操作、抗生素使用>3類/7 d患者數(shù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見表2)。

三、MDR-AB導(dǎo)致VAP患者的危險(xiǎn)因素分析

針對患者臨床資料(見表2)及實(shí)際情況，對差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic危險(xiǎn)因素分析：意識障礙、氣管切開、呼吸機(jī)使用>7d及抗生素使用>3類，是MDR-AB感染引起VAP的危險(xiǎn)因素。(見表3)。

表1 VAP患者的MDR-AB耐藥性分布

表2 兩組患者的臨床資料比較[n(%)]

表3 MDR-AB導(dǎo)致VAP危險(xiǎn)因素的Logistic分析

討 論

近些年來，鮑曼不動桿菌在醫(yī)院獲得性感染中所占的比例越來越大，已經(jīng)成為主要病原菌，其耐藥性日益明顯，多耐藥鮑曼不動桿菌檢出率日益提高，臨床治療難度明顯增加[5]。研究顯示，鮑曼不動桿菌在ICU引力管中檢出率超過70%，醫(yī)務(wù)人員手上檢出率高達(dá)23%，MDR-AB也是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的重要致病菌[6]。本次研究旨在分析多耐藥鮑曼不動桿菌導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素。

既往研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性操作與MDR-AB導(dǎo)致VAP有關(guān)，本次研究發(fā)現(xiàn)氣管切開是MDR-AB導(dǎo)致VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，呼吸機(jī)使用超過7d是MDR-AB感染危險(xiǎn)因素，隨著通氣時(shí)間的延長，氣道開放頻率增加，感染機(jī)會增加；長時(shí)間機(jī)械通氣可能導(dǎo)致呼吸道上生物被膜的形成，細(xì)菌容易產(chǎn)生耐藥[7-8]。其原因可能是侵襲性操作破壞了人體的正常防御機(jī)制，導(dǎo)致了致病菌的感染機(jī)會，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。此外，進(jìn)行侵入性操作室，不規(guī)范的操作、不到位的無菌技術(shù)及不合格的器械消毒滅菌均可增加MDR-AB感染的機(jī)會。同時(shí)，器官切開、長時(shí)間使用呼吸機(jī)的患者往往病情嚴(yán)重、合并基礎(chǔ)疾病較多，故患者一般狀態(tài)較差。意識障礙是MDR-AB導(dǎo)致VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，意識障礙患者的咽喉反射、胃反射及胃排空延遲，容易發(fā)生誤吸，故患者肺部感染的危險(xiǎn)因素增加。

本次研究顯示，兩組患者的抗生素使用數(shù)量及使用時(shí)間存在差異，抗生素使用超過3類是多耐藥鮑曼不動桿菌感染的重要危險(xiǎn)因素。既往研究反應(yīng)，鮑曼不動桿菌感染與碳青霉烯類抗生素的使用有關(guān)。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制主要產(chǎn)生是由于菌株產(chǎn)生KPC-23、bloXA-23及25ku外膜蛋白表達(dá)的缺失所致，并且外排泵高表達(dá)可參與美羅培南等高級別抗生素的耐藥。臨床上認(rèn)為，一旦出現(xiàn)碳青霉烯類藥物，就意味著AB對目前常用的廣譜抗菌藥物均耐藥，不恰當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用是MDR-AB感染最重要的危險(xiǎn)因素之一[9-10]。本次研究中分離的MDR-AB菌株對臨床上常用的抗生素的耐藥率較高，但對替加環(huán)素較敏感，而替加環(huán)素目前不是醫(yī)院獲得性感染的常用藥物。

兩組患者的年齡、BMI、APACHE-Ⅱ及抗生素使用時(shí)間均存在明顯差異， MDR-VAP感染患者的病情嚴(yán)重，患者APACHE-Ⅱ評分較高，基礎(chǔ)狀態(tài)較差，感染導(dǎo)致患者高消耗狀態(tài)，故患者出現(xiàn)消瘦；長時(shí)間使用抗生素患者常因應(yīng)用一類抗生素效果不理想而換用其它抗生素。本次研究中，上述變量均非MDR-AB導(dǎo)致VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

針對上述危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)該重視MDR-AB的檢測工作，落實(shí)篩查制度，對發(fā)生MDR-AB感染的患者應(yīng)該采取隔離治療；同時(shí)，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣傳教育工作，嚴(yán)格實(shí)行消毒制度和衛(wèi)生管理，接觸患者的工作人員應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和消毒制度；定期對侵入性操作患者進(jìn)行評估，減少侵入性操作的時(shí)間；及時(shí)正確的采集標(biāo)本并送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素，避免導(dǎo)致耐藥的發(fā)生。綜上所述，多耐藥鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的VAP與多種因素有關(guān)，臨床上應(yīng)采取合理的防治措施。

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Risk factors of ventilator associated pneumonia caused by multi-drug resistant acinetobacter baumannii

AIHETIREMUTa-lifu,TUERXUNGULIBu-erhan.

DepartmentofRespiration,UrumqiFriendshipHospital,Urumqi,Xinjiang830049,China

Objective To analyze the risk factors of ventilator associated pneumonia caused by multi-drug resistant acinetobacter baumannii. Methods From October 2013 to September 2015, 57 patients with VAP were chosen as the study group, and at the same time, 50 patients were chosen as the control group. Their age, sex gender, BMI, APACHE-Ⅱ, disorder of consciousness, invasive operation and use of antibiotics were compared between the two groups. The risk factors were analyzed. Results There were significant differences in age, APACHE-Ⅱ, and the duration of ventilator using between the two groups (P<0.05). The risk factors included disorder of consciousness, tracheotomy, duration of ventilator using>7d and antibiotics>3 types. Conclusion Ventilator associated pneumonia caused by multi-drug-resistant acinetobacter baumannii has significant relativity with multi factors, which should be paid attention to.

multi-drug-resistant acinetobacter baumannii (MDR-AB); ventilator associated pneumonia (VAP); risk factors

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.035

830049 新疆 烏魯木齊，烏魯木齊市友誼醫(yī)院呼吸科

2016-03-10]