何惠斌 丁 寧 于世超 宣自俊

廣東省東莞康華醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523080

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)中最為常見和多發(fā)的疾病之一，僅次于尿路感染和前列腺疾病的發(fā)生率[1-2]。其的發(fā)生可能堵塞尿路阻礙尿液的排出，造成疼痛、腎積水，嚴(yán)重的可能造成尿毒癥甚至腫瘤。臨床中針對腎結(jié)石的手術(shù)治療方法包括經(jīng)皮腎鏡、逆行腎內(nèi)手術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)以及體外沖擊波碎石術(shù)等，其中經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)隨著輸尿管軟鏡和相關(guān)輔助設(shè)備的不斷提高及術(shù)者經(jīng)驗的積累而不斷得到應(yīng)用[3]。其中，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石是通過人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞并配合以鈥激光碎石，其具有微創(chuàng)、安全和有效的優(yōu)勢，受到了越來越多泌尿科醫(yī)生的應(yīng)用和青睞。此外，越來越多輸尿管軟鏡專用器械的推出和鈥激光、FREDDY激光的臨床應(yīng)用，更使其成為處理腎結(jié)石的有效微創(chuàng)技術(shù)。國外關(guān)于經(jīng)皮腎鏡技術(shù)顛峰已過去，現(xiàn)針對腎結(jié)石的處理多以軟鏡。國內(nèi)外研究顯示[4-5]，直徑＜2cm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的無石率基本相同，而輸尿管軟鏡手術(shù)風(fēng)險更小于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，故成為直徑＜2cm的腎結(jié)石一線治療方案。但亦有研究認(rèn)為[6]，針對大體積腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡結(jié)石，結(jié)束時應(yīng)常規(guī)行逆行軟鏡檢查，可以避免20%患者行二次取石術(shù)。本研究通過對收治的腎結(jié)石患者實施了輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石進行治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2016年1月期間收治的120例腎結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)相關(guān)診斷和影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石；（2）均有手術(shù)適應(yīng)證；（3）患者均對本次研究知情同意。同時排除合并患有其他心、肺、肝等嚴(yán)重疾病者，存在腎功能不全者，以及并發(fā)惡性腫瘤或者其他的嚴(yán)重慢性疾病的患者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。其中觀察組患者中包括男39例，女21例，平均年齡為（42.88±2.98）歲，左側(cè)結(jié)石34例，右側(cè)結(jié)石26例；對照組患者中包括男35例，女25例，平均年齡為（40.89±2.66）歲，左側(cè)結(jié)石36例，右側(cè)結(jié)石34例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。經(jīng)比較，兩組患者的配對因素（性別、年齡以及結(jié)石部位等）無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進入手術(shù)后，由術(shù)者和手術(shù)室護士及麻醉醫(yī)師共同確認(rèn)患者及手術(shù)標(biāo)識無誤。全麻后，取俯臥位（觀察組取斜仰臥截石位）。對對照組患者實施經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)進行治療。觀察組實施輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療，首先于輸尿管硬鏡下將導(dǎo)絲置入患側(cè)腎盂，將輸尿管硬鏡退至膀胱，再于硬鏡下將綠導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，使之輔助在軟鏡下取出結(jié)石碎片，并緩解腎盂的壓力。再將200μm鈥激光光纖插入結(jié)石所在位置，實施調(diào)整鈥激光輸出功率，以蠶食的方式碎石。碎石過程中如結(jié)石被沖入腎內(nèi)，軟鏡跟至腎內(nèi)，觀察腎盂、上中下盞，擊碎碎石。并于手術(shù)結(jié)束后常規(guī)置流雙J管7～ 30d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，臨床療效以及手術(shù)并發(fā)癥等進行客觀比較。其中臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）顯效：患者術(shù)中較多結(jié)石排出，術(shù)后疼痛消失，腎區(qū)無扣痛，X射線、B超檢查提示無結(jié)石；（2）有效：術(shù)中部分結(jié)石排出，術(shù)后疼痛明顯減輕，X射線、B超檢查提示結(jié)石較前縮??；（3）無效：術(shù)中排石少或未排石，術(shù)后疼痛明顯，X射線、B超檢查提示結(jié)石大小未見明顯改變?？傆行?（顯效＋有效）／總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量測量結(jié)果資料使用（x±s）表示，兩組之間差異的比較使用t檢驗，計數(shù)資料的兩組之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

經(jīng)比較，觀察組患者的建立通道時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腰痛緩解時間及平均排石時間等相關(guān)指標(biāo)明顯更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

2.2 兩組患者的治療總有效率比較

觀察組患者的治療總有效率為88.33%，對照組患者的治療總有效率為71.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），詳見表 2。

表2 兩組患者的治療總有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為36.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后2周的結(jié)石清除率比較

經(jīng)比較，兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后2周的結(jié)石清除率比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

腎結(jié)石是臨床中高發(fā)生率的疾病之一，以往的腎結(jié)石發(fā)生率均呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[8]。經(jīng)統(tǒng)計顯示，2011年歐洲的結(jié)石發(fā)病率為1.2%～1.4%，而我國的發(fā)生率則為1%～5%。該疾病如果不及時進行有效治療，即會嚴(yán)重影響到身側(cè)功能，目前，臨床中針對腎結(jié)石的治療方法包括保守治療自然排石、開放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡、逆行腎內(nèi)手術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)以及體外沖擊波碎石術(shù)等[9]。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后2周的結(jié)石清除率比較

以往的開放手術(shù)對結(jié)石清除率雖然較高，但創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，易發(fā)生感染等，其中，輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是近年來應(yīng)用于治療腎結(jié)石的重要方法，其均具備了微創(chuàng)的優(yōu)勢，且安全性高，以及使用范圍較廣[10]。但是，值得注意的是，由于該疾病較為特殊，因而手術(shù)方法的選擇由結(jié)石部位、大小、形狀、分布以及患者自身條件等決定。臨床研究認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是當(dāng)前用于治療＞2cm腎結(jié)石的一線治療方案，一期清石率可達(dá)72%～100%，比其他方法更具明顯優(yōu)勢。但是，其亦具備了一定的局限，如該手術(shù)由于自身是一個侵入性操作，如果有出血癥狀或身體肥胖者皆不適合使用，且其會出現(xiàn)出血、氣胸、敗血癥和腎集合系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥，此外，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)采用的俯臥位易降低患者的氧飽和度，尤其會增加呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者的麻醉風(fēng)險。根據(jù)臨床研究和筆者的實驗研究顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比之其他方法，其會研究患者的康復(fù)時間和住院時間，并引起一系列不適癥狀。近年來，輸尿管軟鏡治療2cm以下的腎結(jié)石已經(jīng)被寫入專業(yè)診療指南。新的診療指南亦將輸尿管軟鏡碎石的適應(yīng)證由以往的直徑＜2cm擴大到3cm。但無論國際還是國內(nèi)，軟鏡處理2、3、4、甚至5cm結(jié)石的大有人在。Grasso等[11]用輸尿管軟鏡治療非感染性＞2cm結(jié)石，成功率達(dá)93%。Riley[12]報道了平均1.8此輸尿管軟鏡治療＞2.5cm腎結(jié)石，成功率達(dá)90.9%。故而可以說明輸尿管軟鏡治療不同大小的腎結(jié)石均可以發(fā)揮一定的臨床療效。加之，術(shù)中適用輸尿管軟鏡鞘可以有效提升手術(shù)視野，降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，進而減少患者的手術(shù)時間和恢復(fù)時間。Delorme等[13]通過采用輸尿管軟鏡治療29例肥胖合并腎結(jié)石，結(jié)石率為79.4%。資小龍[14]等人通過將輸尿管軟鏡和超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石分別應(yīng)用于肥胖患者輸尿管上段結(jié)石的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡的療效和安全性更高，輸尿管軟鏡更適合于極度肥胖者。另外，李中學(xué)[15]等人通過采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光，并與經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)進行對照研究分析，結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療可以發(fā)揮與經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)同樣的結(jié)石清除效果。本研究的結(jié)果顯示，實施輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎結(jié)石的觀察組在建立通道時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腰痛緩解時間及平均排石時間與結(jié)石清除率等相關(guān)指標(biāo)均更顯助于對照組，且觀察組患者的手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥更低于對照組，這在一定程度上說明了輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎結(jié)石的臨床療效顯著，且具備了一定的手術(shù)安全性。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎結(jié)石具有微創(chuàng)、有效、安全和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但本研究亦具有了一定的局限性，樣本量少，且缺乏長期的隨訪跟進研究，未來仍需設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖径嘀行囊约靶g(shù)后長期隨訪的研究。

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