李彩霞 白在先

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，為感染性疾病的預(yù)防與治療提供了有力的武器，在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用占醫(yī)院藥品份額的16.14%～38.81%[1]?？咕幬锏拇罅渴褂茫貏e是不合理使用，浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)藥資源，更重要的是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性快速增長(zhǎng)、藥源性疾病日見(jiàn)增多、患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用增加等[2]。合理使用抗菌藥物可有效減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，并能降低藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率[3-4]。因此，加強(qiáng)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，是有效控制細(xì)菌耐藥、加強(qiáng)醫(yī)療安全和提高醫(yī)療工作質(zhì)量的重要保證，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施抗菌藥物管理成為控制細(xì)菌耐藥性的重要策略之一[5]。從2011年衛(wèi)生部開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)[6]，2012年施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[7]，到2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）[8]的頒布，國(guó)家加大了對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，醫(yī)院也加大了管理力度，力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家要求的各項(xiàng)指標(biāo)。本文通過(guò)對(duì)我院2014年1月～2016年12月住院患者抗菌藥物的使用強(qiáng)度調(diào)查分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)，促進(jìn)抗菌藥物合理使用水平的提高。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文資料來(lái)源于我院HIS系統(tǒng)2014年1月～2016年12月抗菌藥物銷售數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、單價(jià)、消耗數(shù)量、消耗金額等，根據(jù)衛(wèi)生部要求，植物成分的抗菌、抗結(jié)核、抗病毒、外用藥物不在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。

1.2 方法

限定日劑量（DDD）采用2012年《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》推薦的成人平均日劑量。用藥頻度（DDDs）=藥物用量/相應(yīng)藥物的DDD值，即治療日數(shù)。DDDs具有相加性，DDDs越大，說(shuō)明此種（類）藥物的使用頻率越高?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（AUD） 以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏?DDD數(shù) [即 DDD / 100（人·天）]表示， AUD = 抗菌藥物累計(jì)消耗量 （累計(jì)DDD數(shù)） /同期住院患者人天數(shù)×100，可測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度。

表1 抗菌藥物銷售金額及占西藥總銷售金額的比例

表2 抗菌藥物類別及銷售金額所占比例和品種數(shù)

表3 銷售金額列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)

特殊使用級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用：根據(jù)我院《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》，我院2014年1月～ 2016年12月使用的特殊使用級(jí)抗菌藥物有：萬(wàn)古霉素、比阿培南、左奧硝唑、頭孢替唑、亞胺培南西司他丁、伏立康唑，對(duì)這些抗菌藥物進(jìn)行AUD和銷售金額的統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌葒物銷售金額及占西葒總銷售金額的比例

我院住院患者以注射方式給藥為主，2014年、2015年、2016年注射劑銷售金額占抗菌藥物銷售金額比例分別為99.38%、99.80%、99.94%；抗菌藥物銷售金額分別占西藥總銷售金額的比例分別為9.11%、8.88%、8.14%，呈逐年下降趨勢(shì)，詳見(jiàn)表1。

表4 AUD列前10位的藥品

表5 特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用

2.2 抗菌葒物類別及銷售金額所占比例和品種數(shù)統(tǒng)計(jì)

2014年1月～2016年12月我院住院患者抗菌藥物銷售金額排序中頭孢菌素類均列首位，銷售金額3年分別占32.34%、32.93%、45.23%，詳見(jiàn)表2。

2.3 銷售金額列前10位的葒品統(tǒng)計(jì)

2014年1月～2016年12月銷售金額排序前10位的藥品中哌拉西林他唑巴坦3年始終位于前兩名；氨曲南2014年銷售金額位居首位，2015年位居第二，2016年不在前10名之列，詳見(jiàn)表3。

2.4 AUD列前10名的葒品

2014年、2015年、2016年我院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分別為57.59DDD、42.89DDD、32.64DDD，逐年大幅降低。在AUD排序前10位的抗菌藥品中，絕大多數(shù)為注射劑型；無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物；左氧氟沙星的AUD均位居首位；β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物占一半以上，詳見(jiàn)表4。

2.5 特殊使用級(jí)抗菌葒物的使用

我院住院患者2016年度特殊使用級(jí)抗菌藥物使用增加，2014、2015、2016年 AUD 分別為0.38DDD、0.30DDD、0.85DDD，詳見(jiàn)表 5。

3 討論

AUD是目前我國(guó)監(jiān)測(cè)抗菌藥物應(yīng)用情況的重要指標(biāo)，該指標(biāo)可實(shí)現(xiàn)不同病區(qū)、醫(yī)院、地區(qū)，甚至不同國(guó)家之間的比較，能更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物的應(yīng)用情況，消除因藥物分類或患者人數(shù)變化等而產(chǎn)生的影響[9]。而且此種方法考慮了劑量、用藥頻次、用藥療程及使用率，用來(lái)評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用情況更具實(shí)用性和科學(xué)性[10]。

由表1可見(jiàn)，2014年1月～2016年12月我院住院患者抗菌藥物銷售金額占西藥總銷售金額的比例分別為9.11%、8.88%、8.14%，呈逐年下降趨勢(shì)，且比我院10年前的數(shù)據(jù)29.42%、27.29%、23.27%明顯降低[11]。這與2011年以來(lái)國(guó)家開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，我院制定了本院《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，并加大宣傳、檢查、管理力度是分不開(kāi)的。

由表 2可見(jiàn)，2014年 1月 ～ 2016年 12月我院住院患者抗菌藥物銷售金額排序中頭孢菌素類均列首位，銷售金額3年分別占32.34%、32.93%、45.23%，呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，因?yàn)榇祟愃幬锲贩N多，療效確切、毒副作用小，特別含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高、毒性反應(yīng)低、臨床療效好，故銷售金額呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物銷售金額逐年下降，我院現(xiàn)有品種為氨曲南，氨曲南對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭氏陰性菌具有良好的抗菌活性，具有腎毒性低，免疫原性弱及與青霉素類、頭孢菌素類交叉過(guò)敏少等特點(diǎn)[12]，在2014年應(yīng)用較多，2015年應(yīng)用減少，2016年可能由于耐藥率增高，很少應(yīng)用。3年間抗菌藥物使用的品種數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，有報(bào)道顯示[13]，醫(yī)院內(nèi)多年堅(jiān)持有規(guī)律的使用抗菌藥物，有利于減少細(xì)菌耐藥性。

由表3可見(jiàn)，2014年1月～2016年12月我院抗菌藥物銷售金額排序前10位的藥品中哌拉西林他唑巴坦3年始終位于前兩名，因?yàn)檫呃髁炙虬吞篂楹?內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，抗菌譜廣，我院耐藥率低，不良反應(yīng)相對(duì)較小，故而使用最多，價(jià)格也適中，因此銷售金額位居前兩位。10年前在我院克林霉素的銷售金額位居首位[11]，由于近年來(lái)耐藥菌的出現(xiàn)，耐藥率較高，且我院分離出的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，故而使用減少。

2014、2015、2016 年 我 院 住 院 患 者 抗 菌 藥物年度使用強(qiáng)度分別為57.59DDD、42.89DDD、32.64DDD，逐年大幅降低。2014年超過(guò)國(guó)家要求的40DDD以下，2015年接近國(guó)家綜合性醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，2016年接近腫瘤專科醫(yī)院指標(biāo)。這是我院從2015年起，加大力度管理合理用藥，把抗菌藥物的使用納入每月的質(zhì)量考核，臨床藥師深入臨床，對(duì)不合理用藥醫(yī)師進(jìn)行溝通反饋，并處罰的結(jié)果。我院處于由綜合性醫(yī)院向腫瘤?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型階段，但作為腫瘤?？漆t(yī)院還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)管理，力爭(zhēng)達(dá)到30DDD以下。由表4可見(jiàn)，2014年1月～2016年12月左氧氟沙星的AUD均位居首位，因?yàn)槲以悍蛛x出的病原菌前5位均為革蘭氏陰性桿菌，且我院的細(xì)菌耐藥報(bào)告顯示，左氧氟沙星只對(duì)大腸埃希菌的耐藥率＞50%，對(duì)其他前5位的G-桿菌耐藥率均＜15%，尤其在呼吸科敏感率高，且有抗菌譜廣，對(duì)G-桿菌、衣原體、支原體、厭氧菌作用強(qiáng)，具有呼吸喹諾酮之稱，無(wú)需皮試，使用方便，所以應(yīng)用最多。2014、2015年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告也顯示內(nèi)蒙古自治區(qū)大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類耐藥率分別為65.4%[14]、64.8%[15]，與我院監(jiān)測(cè)結(jié)果一致。但左氧氟沙星對(duì)大腸埃希菌和革蘭氏陽(yáng)性球菌耐藥率＞50%，因此在外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用中，需嚴(yán)加限制。頭孢哌酮舒巴坦的AUD由2014年的第三位，上升到2015年、2016年的第二位。在AUD排序前10位的抗菌藥品中，絕大多數(shù)為注射劑型；無(wú)特殊使用級(jí)抗菌藥物；β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物占一半以上，AUD比例3年間分別為：42.77%、48.52%、46.75%，由于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物療效確切、安全性和穩(wěn)定性好、且品種繁多、應(yīng)用廣泛、耐藥菌株少，故AUD比值較大。根據(jù)我院分離出的病原菌前5位均為G-菌，因而AUD排序前10名藥品中多為G-菌的敏感藥物，與細(xì)菌檢出排名一致?？肆置顾赜捎谀退幝试龈?，AUD逐年減少。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版），抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，明確規(guī)定了分級(jí)原則和分級(jí)管理辦法，并要求特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制[8]。由表5可以看出，我院住院患者2016年特殊使用級(jí)抗菌藥物使用增加，說(shuō)明個(gè)別醫(yī)師在選擇抗菌藥物時(shí)偏向于使用價(jià)格昂貴、高檔的藥物，對(duì)抗菌藥物選用的起點(diǎn)偏高；也說(shuō)明了細(xì)菌耐藥在增加，應(yīng)該嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用，減少細(xì)菌耐藥。加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格會(huì)診審批制度，避免不久的將來(lái)對(duì)細(xì)菌出現(xiàn)“無(wú)藥可用”的現(xiàn)象。

綜上所述，我院住院患者抗菌藥物銷售金額占西藥總金額的比例及AUD呈下降趨勢(shì)。抗菌藥物的使用趨于合理，但也存在一些不合理現(xiàn)象，如抗菌藥物選擇起點(diǎn)偏高、手術(shù)預(yù)防用藥療程長(zhǎng)。大量高起點(diǎn)使用抗菌藥物，手術(shù)預(yù)防用藥療程長(zhǎng)，極易使耐藥性增加，應(yīng)引起充分重視，并進(jìn)行限制，尤其特殊使用級(jí)抗菌藥物的選擇應(yīng)嚴(yán)格控制。要實(shí)現(xiàn)使抗菌藥物使用更規(guī)范、更合理，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，尚需全院各部門(mén)共同努力，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)，合理的使用抗菌藥物。

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