蔡惠瓊

廣東省中山市陳星海醫(yī)院婦科，廣東中山 528415

隨著國內外醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，低分子肝素鈉作為一種全新的一線抗凝藥物[1]，已被廣泛的應用于臨床，成為近年來頗受好評的抗凝藥物之一。它屬于抗凝血酶Ⅲ依賴性凝血酶抑制劑，主要用于治療急性深部靜脈血栓、不穩(wěn)定型心絞痛以及血液透析時預防血凝塊形成等[2]。與普通肝素相比具有更好的臨床抗凝效果，但由于其注射方式不當，可能會產生不同程度的皮膚不良反應，如皮下出血，注射部位的瘀點瘀斑以及血腫壞死等[3-4]，從而導致患者身心不適，影響藥物吸收，增加患者壓力與負擔，對醫(yī)患環(huán)境造成不良影響。尤其是皮下出血導致的注射部位血腫疼痛等是降低患者依從率的重要原因。本研究旨在分析皮下出血的相關因素，探討低分子肝素鈉皮下注射出血與患者皮下脂肪厚度的關系，以期降低皮下出血的發(fā)生率，更好的服務于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2013年1月～2016年1月期間復發(fā)性流產和術后血液異常患者共60例，均給予精確深部皮下注射低分子肝素鈉，研究注射后皮下出血的發(fā)生情況。將患者隨機分為按壓3min組和按壓4min組，分組經醫(yī)院倫理委員會通過。按壓3min組年齡28～37歲，平均（30.1±5.8）歲；皮下脂肪厚度：＜30mm 14例，≥30mm 16例。按壓4min組年齡27～37歲，平均（29.7±6.5）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入標準

（1）注射治療前患者血常規(guī)及凝血常規(guī)無明顯異常，肝腎功能無明顯異常。（2）治療前未用過其他抗凝劑。（3）采用低分子肝素鈉皮下注射75mg/d，每日2次，連續(xù)使用3d以上。（4）患者各方面依從性較好。

1.3 方法

1.3.1 皮下脂肪厚度的測量 采用B超機來測量。由專人操作，采用邁瑞DC-6彩色超聲診斷儀進行檢測。內臟脂肪厚度及腹部皮下脂肪厚度檢測：患者取仰臥位，探頭頻率3.5～5.0MHz，將探頭置于臍上1cm，測量從腹直肌內緣到大動脈前壁的距離，受檢者屏住呼吸時凍結圖像，以排除呼吸和腹壁緊張度的影響。將探頭水平移至右側腹直肌外緣處，測量腹直肌外緣到皮膚深層間的脂肪層厚度[5-6]。記錄每個患者的皮下脂肪厚度，同時測量每個患者的體重并記錄。

1.3.2 注射方法 垂直注射法。選用臨床上實際應用的低分子肝素注射液（齊魯制藥有限公司，H20000096）進行操作，注射者用左手的拇指與食指以大約5cm的距離同時輕輕提起腹壁皮膚[7]。右手持針，迅速將針頭垂直刺入，由于患者性別、年齡、體重等個體存在差異，腹部皮下脂肪組織存在不同的厚度，根據測得的每個患者的皮下脂肪厚度，及時調整并確定適宜的進針深度，保證藥液的順利注入，記錄下每個患者的進針深度。注射部位為臍部，采用輪換注射的方式，分別在臍四周各距5cm（臍周1cm外）的范圍內，劃分腹部為4個象限進行輪換注射，這樣既減輕了患者痛苦，又可以使藥液充分吸收，防止發(fā)生累積，嚴禁在任何有損傷、硬結和瘢痕的部位注射[8]。

1.3.3 按壓方法 給患者注射完畢后，先立即拔出針頭再迅速用消毒棉簽按壓止血，此方法可以在一定程度上減輕皮膚的劃傷及患者的疼痛感。依據按壓時間，將患者分為按壓3min組與按壓4min組，記錄患者的皮下出血情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究中所得數據均采用統(tǒng)計軟件SPSS20.O進行統(tǒng)計分析。計量資料用（x±s）表示，采用 t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 皮下出血與未出血患者皮下脂肪厚度和體重比較

按壓3min組未出血患者脂肪厚度、體重水平均明顯高于出血患者，按壓4min組未出血患者脂肪厚度高于出血患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者中皮下出血與未出血患者的皮下脂肪厚度和體重比較（x ± s）

2.2 按壓3min組患者不同皮下脂肪厚度的出血情況

按壓3min組患者中，皮下脂肪厚度≥30mm患者出血幾率低于皮下脂肪厚度＜30mm，未出血幾率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

低分子量肝素鈉是由肝素（SH）分離或降解而來，它是一種新型的抗凝藥物。與肝素比較，其抗凝作用強，半衰期長，且出血危險性更小，對部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）的影響也更小[9-10]。由于具有這些明顯的優(yōu)勢，低分子肝素鈉在臨床上得到廣泛而有效的應用，如用于預防復發(fā)性流產和婦科術后血液異常引起的深靜脈血栓，不穩(wěn)定性心絞痛及冠心病性心肌梗死的治療，另有體外循環(huán)和血液透析等[11-12]。用于預防復發(fā)性先兆流產的機制是稀釋血液的粘稠度，加快血流，增加胎盤的血流量，治療其他疾病的其作用機制為：通過與抗凝血酶Ⅲ結合，加強抗凝血酶Ⅲ對某些凝血因子的滅活而起抗凝作用[13]。

表2 按壓3min組患者不同皮下脂肪厚度的出血情況比較[n（%）]

低分子肝素鈉雖具有如此多優(yōu)點，但其注射后的效果與不良反應等仍然比較依賴于注射者的專業(yè)素養(yǎng)與操作熟練程度。值得關注的是，若在注射過程中不注意規(guī)范操作，可破壞局部毛細血管壁，引起其破裂，形成腹壁皮下出血甚至皮下血腫[14]，導致患者疼痛不適，影響藥物的吸收并給患者帶來不良的情緒反應。所以在注射過程中，哪些因素將影響甚至造成皮下出血，是值得我們去研究的，從而盡可能地減少創(chuàng)傷、減輕痛苦、提高治療效果。

有研究表明腹部可作為皮下注射部位的首選[15]，因其皮下脂肪層較厚、組織疏松、毛細血管相對較少，可減少皮下出血的發(fā)生。但是由于性別、年齡等個體差異，腹部皮下組織存在不同的厚度。

由本研究結果可見，按壓4min組不同腹部皮下脂肪厚度與出血與否之間并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相反，按壓3min組兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步控制變量統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，按壓3min組皮下脂肪較薄的患者更易有出血傾向，皮下脂肪厚的患者則相反。且由表2結果，按壓3min組和4min組出血患者其腹部皮下脂肪厚度均＜30mm，由此可知腹部皮下脂肪厚度＜30mm的患者注射后應至少壓迫4min，腹部皮下脂肪厚度≥30mm的患者注射后壓迫時間3min即可。

綜上，腹部皮下脂肪厚度是影響低分子肝素鈉注射后皮下出血與否的因素之一，皮下脂肪薄者注射部位易出血，皮下脂肪厚者不易出血，在注射過程中應根據腹部皮下脂肪厚度采取相應的按壓時間。減少注射后的皮下出血，減輕患者的痛苦，促進和諧醫(yī)患關系的構建。

[1] 錢衛(wèi)民.美國內科醫(yī)師學會頒布的住院患者靜脈血栓栓塞預防指南解讀與點評[J].South China Journal of Cardiovascular Diseases，2012，18（6）：563-564.

[2] 王勁松，崔進.新型口服抗凝藥物在靜脈血栓栓塞癥治療中的應用[J].中國實用外科雜志，2015，35（12）：1302-1304.

[3] 夏祝葉.改良低分子肝素鈉腹部皮下注射280例的效果評價 [J].中國藥業(yè)，2013，22（9）：118-119.

[4] 李繼安，顧紹慶，葉亮英，等.妊娠期低分子質量肝素干預對新生鼠肝細胞先天性感染人巨細胞病毒的影響 [J].中華實用兒科臨床雜志，2011，26（10）：792-794.

[5] 何冰，譚衛(wèi)紅，萬里凱，等.超聲檢測PCOS不孕癥患者腹腔內脂肪的研究 [J].廣西醫(yī)學，2012，34（10）：1291-1293.

[6] 卞修蕊，劉桂英.低分子肝素鈉腹部垂直注射方法的探討 [J].中外醫(yī)學研究，2011，9（19）：67.

[7] 楊明康，李曉燕，錢捷，等.低分子量肝素的研究進展[J].齊魯藥事，2012，31（11）：663-666.

[8] 李步軍，張露.低分子肝素預防胃腸道術后靜脈血栓形成132例[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（9）：735-738.

[9] 馬書紅，趙向群.低分子肝素鈉皮下注射方法最新改進和護理[J].心血管病防治知識（學術版），2011（2）：76-77.

[10] 李玲，朱玉霞.改進腹部注射方法對低分子肝素鈉所致皮下出血的臨床觀察[J].寧夏醫(yī)學雜志，2012，34（3）：284-285.

[11] 闕纖灃，徐秀群.低分子肝素皮下注射與皮下出血相關影響因素的研究進展[J].交通醫(yī)學，2015，1：9.

[12] 顧紹慶，李繼安，陳慧娟，等.低分子肝素對新生鼠肝細胞先天性感染人巨細胞病毒的影響[J].中華傳染病雜志，2011，29（12）：705-709.

[13] 王瑋，余柄廷，李建芳，等.低分子量肝素鈉佐劑對甲型肝炎病毒疫苗誘導小鼠體液免疫應答的影響[J].中國比較醫(yī)學雜志，2016，26（1）：19-24.

[14] 王國祥，王璽，王平，等.低分子肝素治療對老年重癥肺炎患者APACHEⅡ評分及動脈血氣分析參數的影響 [J].中國感染控制雜志，2014，13（1）：16-19.

[15] 吳國志.低分子肝素對骨盆骨折患者術后vWF、GM P-140、t-PA、PAI-1、D-D及血流動力學相關指標的影響 [J].重慶醫(yī)學，2014，43（8）：1020-1021.