蔣駿偉,劉 佳，向江俠

·經(jīng)驗(yàn)交流·

股骨干骨折術(shù)后鋼板斷裂的原因體會(huì)

Reasons for postoperative breakage of plate in femoral shaft fracture

蔣駿偉,劉 佳，向江俠

分析2003年1月～2014年12月收治的33例股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂的原因，鋼板斷裂時(shí)間7周～13個(gè)月，平均8個(gè)月。斷裂原因有適應(yīng)證選擇不當(dāng)18例，術(shù)中操作不當(dāng)10例，術(shù)后患者功能鍛煉不當(dāng)或過(guò)早負(fù)重5例。正確掌握鋼板的選擇及鋼板螺釘?shù)牟僮骷记桑笇?dǎo)患者術(shù)后的功能鍛煉，才能避免鋼板斷裂。

股骨干骨折； 內(nèi)固定； 鋼板斷裂

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.022

股骨干骨折是指股骨粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨折，采用鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折是基層醫(yī)院的重要手段之一。本組2003年1月～2014年12月33例患者內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)鋼板斷裂，筆者將原因分析如下。

臨床資料

1 一般資料 本組33例，男性22例，女性11例；年齡13～58歲，平均35.8歲。股骨干上段骨折8例，中段骨折15例，下段骨折10例；Ⅰ型1例，Ⅱ型13例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。內(nèi)固定物自動(dòng)加壓鋼板(DCP)21例，普通鋼板(Sherman板)9例，鎖定鋼板(locking plates)3例。術(shù)后發(fā)生股骨干骨折、鋼板斷裂時(shí)間7周～13個(gè)月，平均8個(gè)月。內(nèi)固定斷裂原因中適應(yīng)證選擇不當(dāng)18例，術(shù)中操作不當(dāng)10例，術(shù)后患者功能鍛煉不當(dāng)或過(guò)早負(fù)重5例。

2 處理方法 本組患者中采用髓內(nèi)釘[1]重新固定20例；加壓鋼板及鎖定鋼板固定12例；1例骨折因無(wú)明顯移位，采取管形石膏外固定。術(shù)后早期在床上行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，之后根據(jù)內(nèi)固定情況在專(zhuān)人指導(dǎo)下功能鍛煉，以床上功能鍛煉或關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)功能鍛煉為主。

3 結(jié)果 32例采用髓內(nèi)釘或加壓鋼板、鎖定鋼板重新固定的病例，術(shù)后10～17個(gè)月骨折愈合；1例管形石膏外固定患者，術(shù)后8個(gè)月骨折愈合。

討 論

1 適應(yīng)證選擇不當(dāng) 股骨干骨折是骨科的常見(jiàn)創(chuàng)傷之一,按Winquist可分為Ⅰ～Ⅳ型[2],各型骨折固定方式不一樣，復(fù)位、固定和功能鍛煉是治療骨折的三要素。本組患者鋼板斷裂，筆者分析：(1)內(nèi)固定方式選擇差異。 目前臨床上對(duì)于長(zhǎng)骨干骨折主要有髓內(nèi)釘和金屬鋼板固定兩種,對(duì)于前者的優(yōu)點(diǎn)是軸心固定，骨斷裂端之間的壓力均勻不易出現(xiàn)骨折接觸面過(guò)緊或過(guò)松的情況,另外抗折彎力、抗剪切力、抗旋轉(zhuǎn)力都較好,且不破壞骨膜及骨斷裂端的血運(yùn)等,軸向壓縮荷載試驗(yàn)結(jié)果提示交鎖髓內(nèi)釘固定的抗壓強(qiáng)度遠(yuǎn)大于鋼板內(nèi)固定的抗壓強(qiáng)度[3]；鋼板固定術(shù)中需剝離較大面積的骨膜,對(duì)放置鋼板處的骨質(zhì)的愈合影響很大,鋼板內(nèi)固定可產(chǎn)生局部較大的應(yīng)力遮擋[4],鋼板固定屬于偏心固定,放置鋼板側(cè)與對(duì)側(cè)骨斷裂端之間的壓力不均，再受力更容易造成對(duì)側(cè)的骨不連，鋼板承受較大的彎曲應(yīng)力,所以鋼板斷裂主要是鋼板偏心固定所致。(2)沒(méi)有遵循張力帶固定原則。根據(jù)生物力學(xué)原理,股骨干的外側(cè)為張力側(cè)，內(nèi)側(cè)為壓力側(cè)，股骨干骨折鋼板一般固定在股骨干的外側(cè),其對(duì)側(cè)皮質(zhì)形成支點(diǎn),鋼板易疲勞斷裂。(3)當(dāng)股骨干粉碎性骨折和骨缺損時(shí),在股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不夠時(shí),尤其內(nèi)固定不確切、 內(nèi)固定物短小、 起不到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的作用時(shí)，易發(fā)生鋼板斷裂，因此鋼板長(zhǎng)度要求最好大于所固定骨干直徑的4～5倍[5]。所以大多股骨干骨折髓內(nèi)釘較鋼板固定更合適。

2 術(shù)中操作不當(dāng) (1)術(shù)中雖使用了加壓鋼板，但未正規(guī)予以加壓，未能起加壓固定作用，實(shí)際上起加壓作用的是靠近骨折線的2枚螺釘[6]。術(shù)后也未加用外固定，致其不能對(duì)抗骨折部位的各種應(yīng)力，最終造成鋼板斷裂。(2)螺釘單獨(dú)使用時(shí)，穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)要適度，以釘頭露出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)2～3mm為宜。(3)螺釘誤入骨折面，此種情況主要發(fā)生在骨斷端不規(guī)則，在斷端骨吸收后，此時(shí)將失去固定作用，螺釘松動(dòng)，影響整體穩(wěn)定，斷端間有螺釘遮擋也嚴(yán)重影響骨愈合。(4)未選用同一材料制成的鋼板與螺釘，因化學(xué)活性不同而發(fā)生電解腐蝕，出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，且相互間發(fā)生電解吸收，使金屬的疲勞壽命大為降低易導(dǎo)致螺絲釘斷裂，造成骨延遲愈合或不愈合。

3 術(shù)后患者功能鍛煉不當(dāng)或過(guò)早負(fù)重 對(duì)復(fù)雜性股骨干骨折術(shù)后功能鍛煉應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)[7]。麻醉清醒后可行肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后第2天在醫(yī)師指導(dǎo)下患者主動(dòng)收縮股四頭肌，防止肌肉萎縮、粘連及血栓形成。術(shù)后1周行CPM被動(dòng)功能鍛煉。鋼板固定3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁完全負(fù)重。根據(jù)骨折愈合情況，在臨床和X線片都顯示骨折愈合時(shí)，才能完全負(fù)重，合理的負(fù)重行走能促進(jìn)骨愈合及防止骨量丟失。

總之，正確的適應(yīng)證及固定方式的選擇，術(shù)中合理的操作技巧，正確指導(dǎo)患者術(shù)后的功能鍛煉，是避免鋼板斷裂的重要條件。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

408200 重慶，豐都縣人民醫(yī)院骨科(蔣駿偉，劉佳)； 400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心(向江俠)

1009-4237(2017)04-0302-02

R 687.3

B

2016-01-06；

2017-03-10)