楊悅來，茅越麗，俞蕾蕾，黃 瑤

·短篇論著·

口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管鼻部壓瘡情況的前瞻性調(diào)查

楊悅來，茅越麗，俞蕾蕾，黃 瑤

目的 了解口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管所致鼻部壓瘡的發(fā)生情況，并探討其和壓瘡風(fēng)險評估量表的關(guān)系。方法 通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢設(shè)計調(diào)查問卷，并對162例重癥監(jiān)護室口腔頜面外科經(jīng)鼻氣管插管患者進行前瞻性的Braden量表評分和鼻部壓瘡情況調(diào)查，其中鼻部壓瘡情況主要包括壓瘡發(fā)生率、壓瘡部位和壓瘡分期。采用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行非參數(shù)檢驗，以P<0.05為檢驗水準(zhǔn)。結(jié)果 患者鼻部壓瘡的發(fā)生率為19.1%，主要發(fā)生部位為鼻翼部，壓瘡分期以Ⅱ期為主。鼻部壓瘡發(fā)生情況和Braden評分無關(guān)。結(jié)論 口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管所致鼻部壓瘡的發(fā)生率較高，傳統(tǒng)壓瘡風(fēng)險評估工具能否適用于器械性壓瘡的預(yù)測還有待進一步研究。

鼻部壓瘡； 口腔頜面外科； 氣管插管； 傷口

醫(yī)院獲得性壓瘡一直是住院患者特別是重癥監(jiān)護室患者的一項嚴(yán)重并發(fā)癥，2011年，衛(wèi)生部醫(yī)院三級評審將防范和減少壓瘡作為患者十大安全目標(biāo)之一[1]。近年來護理人員對于傳統(tǒng)容易發(fā)生壓瘡的部位(如骶尾部、足跟、髖部等)關(guān)注度高，但對于醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(medical device-related pressure ulcers，MDRPU)的重視度不高[2]。MDRPU是因必需的醫(yī)療設(shè)備持續(xù)壓迫皮膚或黏膜或潛在組織所致的局限性損害，通常損害部位和所接觸的設(shè)備形狀一致[3]。由于MDRPU常發(fā)生在皮下脂肪較少的部位，一旦發(fā)生若無及時處理則進展迅速[4]。2014年歐洲壓瘡顧問小組指出MDRPU已經(jīng)占據(jù)了非常高的比例，值得引起重視[5]。頭頸部是MDRPU最常見的發(fā)生部位，經(jīng)鼻氣管插管所致的鼻部壓瘡是MDRPU的主要類型之一[6]?？谇活M面外科患者由于手術(shù)時間長、手術(shù)部位特殊性等原因，術(shù)中通常需接受經(jīng)鼻氣管插管干預(yù)[7]，而鼻部壓瘡是這類患者圍監(jiān)護期壓瘡預(yù)防與管理中容易被忽視的要點。目前關(guān)于MDRPU特別是鼻部壓瘡的報道還較少，對于MDRPU的深入分析有利于醫(yī)務(wù)人員了解高危人群，制定相應(yīng)的管理方案。因此，本研究旨在調(diào)查口腔頜面外科患者圍監(jiān)護期經(jīng)鼻氣管插管鼻部壓瘡的發(fā)生情況，并探索其和壓瘡風(fēng)險評估之間的關(guān)系。

資料與方法

1 研究對象

采用方便抽樣的方法前瞻性調(diào)查了2015年1月～2015年6月上海某三級甲等醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室連續(xù)收治的口腔頜面外科患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)中接受經(jīng)鼻氣管插管干預(yù)；(3)神志清醒；(4)知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)鼻部壓瘡；(2)麻醉蘇醒后拔除鼻插管。采用觀察性研究定量變量的公式進行樣本量的計算，當(dāng)相對誤差為10%～20%時，需要樣本量為104～385例，最終共納入患者162例。

2 方法

2.1 研究工具 (1)通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢，由研究者自行設(shè)計一般資料問卷，包括：①一般人口學(xué)資料，如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)；②臨床資料，如診斷、手術(shù)類型、手術(shù)時間、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、鼻插管類型、氣道給氧方式；③鼻部壓瘡情況，如是否發(fā)生鼻部壓瘡、壓瘡部位、壓瘡面積和壓瘡分期；(2)壓瘡危險程度評估工具，采用Braden量表表示[8]。Braden量表目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)中應(yīng)用，經(jīng)測試信度和效度良好[9]。包括感覺、活動、潮濕、運動能力、營養(yǎng)、摩擦和剪切力6個變量。總分6～23分，得分越低表示發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高。經(jīng)過15例患者的預(yù)調(diào)查，修改調(diào)查問卷中語義模糊或不易理解的條目，形成最終的調(diào)查問卷。

2.2 資料收集方法 (1)術(shù)前訪視時向所有符合標(biāo)準(zhǔn)的潛在患者解釋研究目的、意義，征得同意后簽署知情同意書；(2)由統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查員進行患者一般資料問卷和Braden量表調(diào)查；(3)一般資料問卷和Braden量表在入監(jiān)護室當(dāng)天完成填寫，若患者出現(xiàn)鼻部壓瘡則完成鼻部壓瘡情況填寫；(4)填寫完畢后，調(diào)查員檢查問卷的完整性和有效性，若發(fā)現(xiàn)有空缺或遺漏，當(dāng)場補全。

2.3 壓瘡診斷和監(jiān)測方法 醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是因必需的醫(yī)療設(shè)備持續(xù)壓迫皮膚或黏膜或潛在組織所致的局限性損害。當(dāng)調(diào)查員發(fā)現(xiàn)患者鼻部皮膚鼻插管處出現(xiàn)由持續(xù)受壓引起的局部損壞時，則判斷為發(fā)生鼻部壓瘡，并進一步填寫壓瘡分期、壓瘡部位和壓瘡面積等信息。

2.4 壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國壓瘡顧問小組推薦的最新壓瘡分期[10]，Ⅰ期：完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的紅色；Ⅱ期：表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或破開(破裂)的滿含血清的水皰；Ⅲ期：全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼、肌腱或肌肉；Ⅳ期：全皮層缺失，并包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛行、坑道的存在；懷疑深部組織損傷：潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，表皮或呈現(xiàn)充血的水皰；無法分期：全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及(或)有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在傷口基底。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1 本組患者的一般情況

最終共調(diào)查口腔頜面外科患者162例，年齡18～79歲，平均27.8歲；其中男性60例(36.6%)，女性102例(63.4%)；62.3%的患者(101例) BMI 正常，16.7%的患者(27例)BMI<18.5，屬營養(yǎng)不良，21%的患者(34例)BMI≥24，屬超重；APACHEⅡ評分2～11分，平均(5.32±2.22)分?；颊咝g(shù)前診斷中，頜骨畸形76例，顱頜面創(chuàng)傷13例，口腔惡性腫瘤57例，頸部惡性腫瘤16例；手術(shù)時間1.3～14.8h，平均(5.19±2.12)h；25.3%(41例)采用直管型鼻插管，74.7%(121例)采用彎管型鼻插管；65.8%(107例)采用人工鼻的方式進行氧氣吸入，34.2%(55例)采用氧氣面罩?；颊咝g(shù)前的壓瘡風(fēng)險評估顯示，Braden量表評分11～18分，平均(16.1±1.48)分。

2 鼻部壓瘡發(fā)生情況

19.1%(31例)出現(xiàn)了鼻部壓瘡,壓瘡面積0.05～2.0cm2。壓瘡分期以Ⅱ期為主，分別為Ⅰ期4例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例，懷疑深部組織損傷3例?；颊甙l(fā)生鼻插管性壓瘡的部位以鼻翼部為主，70.9%(22例)發(fā)生在鼻翼，19.4%(6例)發(fā)生在鼻中隔，9.7%(3例)發(fā)生在鼻梁。

3 Braden評分和鼻部壓瘡發(fā)生的關(guān)系

將壓瘡發(fā)生情況和Braden評分進行非參數(shù)檢驗，結(jié)果顯示鼻部壓瘡是否發(fā)生和Braden評分無關(guān)，Z=-1.616，P=0.106。

討 論

1 口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管鼻部壓瘡發(fā)生情況

口腔頜面外科患者由于手術(shù)部位的特殊性，為了保證氣道的通暢性，通常采用經(jīng)鼻氣管插管。管道固定直接壓迫鼻部皮膚，加上患者鼻部皮膚潮濕、分泌物、術(shù)后感覺受限、溝通不便等原因，受壓鼻部長時間處于低灌注或缺血狀態(tài)，容易造成鼻部壓瘡[11]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)鼻氣管插管所致的鼻部壓瘡發(fā)生率為19.1%，主要發(fā)生在鼻翼部，壓瘡分期以Ⅱ期為主。由于鼻部皮膚結(jié)構(gòu)的特殊性，鼻部壓瘡的主要表現(xiàn)為水皰樣改變、全層皮膚破損、疼痛甚至感染，和文獻(xiàn)報道的情況基本一致[11-13]。鼻部壓瘡的發(fā)生情況不容樂觀，不僅對患者的生活質(zhì)量造成影響，嚴(yán)重時還將延長患者的ICU住院時間，增加醫(yī)療費用[14]。鼻部壓瘡發(fā)生后，由于護理人員缺乏有效的干預(yù)方案，通常采用簡單的傷口清潔作為處理方法，可能無法達(dá)到有效管理鼻部壓瘡的目的[12]。目前，ICU護理人員對傳統(tǒng)壓瘡的重視度相當(dāng)高，管理者也制定了相應(yīng)的壓瘡預(yù)防和管理方案，定期展開人員培訓(xùn)，在傳統(tǒng)壓瘡的防治上取得了長足的發(fā)展。但MDRPU這一特殊類型的壓瘡很容易被忽視，ICU護理人員對于MDRPU的了解和重視度還有待進一步提高，在臨床實踐中需加強對傷口管理者進行相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，增強其預(yù)防MDRPU發(fā)生的意識[3,15]。

2 重視ICU經(jīng)鼻氣管插管患者鼻部壓瘡的風(fēng)險評估

風(fēng)險評估是預(yù)防壓瘡發(fā)生中最重要的環(huán)節(jié)之一，也是ICU護士的主要職責(zé)之一。通過風(fēng)險評估，可以對高危鼻部壓瘡患者采取個體化的預(yù)防措施，如使用新型硅膠軟體鼻插管、及時調(diào)整鼻插管固定的位置和方向、預(yù)防性使用水膠體敷料等?？茖W(xué)、有效、便捷的風(fēng)險評估使得醫(yī)護人員能夠充分利用醫(yī)療資源，最大程度降低器械性壓瘡的發(fā)生可能。在傳統(tǒng)壓瘡的風(fēng)險評估方面，Braden量表被證實對于ICU患者傳統(tǒng)壓瘡的預(yù)測效果最好[16]。但本次研究結(jié)果顯示，Braden評分和鼻部壓瘡的發(fā)生無關(guān)。李艷梅等[17]進行的MDRPU案例分析報告也指出，MDRPU與壓瘡評分風(fēng)險無較強相關(guān)性，可發(fā)生在極高危、高危、中危和低危的任何階段。但美國學(xué)者一項針對ICU患者所有類型器械性相關(guān)壓瘡的調(diào)查表明，當(dāng)患者發(fā)生器械性壓瘡時，再發(fā)生任何一種壓瘡的可能性增加2.4倍[12]。研究結(jié)果的不一致可能和研究對象以及器械性壓瘡的類型不同有關(guān)。由于Braden量表評估的內(nèi)容未涉及器械類型、器械材質(zhì)、器械固定方法、患者手術(shù)時間等和器械性壓瘡發(fā)生可能相關(guān)的危險因素，因此，傳統(tǒng)壓瘡的風(fēng)險評估量表，如Braden量表是否適用于器械性壓瘡患者的風(fēng)險評估還有待進一步研究。

3 口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管鼻部壓瘡的護理

2014年《壓瘡預(yù)防快速參考指南》特別強調(diào)了有關(guān)MDRPU的內(nèi)容，指出MDRPU的預(yù)防勝于治療[5]。有研究指出，通過循證的方法將一系列安全有效的護理干預(yù)措施進行集合，采用集束化護理的方法進行口腔頜面外科患者鼻部器械性壓瘡的管理，有利于器械相關(guān)性壓瘡的預(yù)防[18]，包括三級壓瘡監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的建立、風(fēng)險評估和預(yù)警、壓力的重新分布、保護皮膚完整性、加強健康教育等。其中緩解與重新分布壓力是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)護人員需確保醫(yī)療器械型號正確，且佩戴合適，避免過度受壓；每天至少兩次檢查醫(yī)療器械下方和周圍的皮膚組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象[5]。已有部分干預(yù)性研究結(jié)果顯示預(yù)防性使用新型敷料(如水凝膠敷料、美皮康敷貼)、改進鼻插管固定方法、改良鼻插管固定材料等方法能夠改善鼻部受壓情況，減少鼻部壓瘡的發(fā)生[11,14,19]。未來需要更多高質(zhì)量的隨機對照研究來證明預(yù)防和護理鼻部壓瘡的有效方案。

4 小結(jié)與展望

口腔頜面外科患者經(jīng)鼻氣管插管所致鼻部壓瘡的發(fā)生率約為19%，需引起圍監(jiān)護期護理人員的重視，加強開展預(yù)防和管理MDRPU的培訓(xùn)。傳統(tǒng)壓瘡風(fēng)險評估工具能否適用于MDRPU的預(yù)測還有待進一步研究。未來可以進一步深入了解圍監(jiān)護期護理人員對于鼻部壓瘡預(yù)防的知識、態(tài)度和技能情況，為管理者制定器械性壓瘡的干預(yù)方案提供參考。

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(本文編輯： 黃利萍)

Prospective investigation on the occurrence of nasal pressure sores inducedby nasotracheal intubation in patients with maxillofacial surgery

YANGYue-lai1，MAOYue-li1，YULei-lei1，HUANGYao2

(1.Department of Intensive Care Unit,Ninth Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China; 2.Department of Wound Healing,Ninth Hospital Affiliated to Medical Collegeof Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200011,China)

Objective To investigate the situation of nasal pressure sores induced by nasotracheal intubation in patients with maxillofacial surgery in intensive care unit,and to explore its relationship with Braden score. Methods The investigation questionnaire was constructed on the basis of literature review and expert consultation.Totally 162 patients with maxillofacial surgery were prospectively investigated with Braden score and the situation of nasal pressure sores,including the rate,site and stage. The data was analyzed by nonparametric test using SPSS 17.0 software package. Results The incidence rate of nasal pressure sores was 19.1%,mostly on the wing of nose. The main classification of the pressure sores was stage Ⅱ. Interestingly,Braden score was not related to the rate of nasal pressure sores. Conclusion This study indicated that the incidence rate of nasal pressure sores induced by nasotracheal intubation was high in patients with maxillofacial surgery in intensive care unit. What’s more,more researches were needed to explore the predicting effectiveness of pressure sore risk assessment tools on assessing medical device-related pressure sores among ICU patients.

nasal pressure sores; maxillofacial surgery; tracheal intubation; wound

200011 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室(楊悅來，茅越麗，俞蕾蕾)，創(chuàng)面修復(fù)科(黃瑤)

黃瑤，E-mail: 13801834661@126.com

1009-4237(2017)04-0273-03

R 782

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.009

2016-01-25)