郭 楊 馬 勇 潘婭嵐 董 維 黃桂成

(南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所 骨傷修復(fù)與重建新技術(shù)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210023)

·其 他·

中藥內(nèi)服治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

郭 楊 馬 勇1潘婭嵐 董 維 黃桂成

(南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所 骨傷修復(fù)與重建新技術(shù)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210023)

目的 探討內(nèi)服中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI、VIP等數(shù)據(jù)庫(kù)，人工檢索相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，依據(jù)統(tǒng)一的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。采用RevMan5.3進(jìn)行Meta分析，對(duì)患者用藥后總體療效、腰椎、股骨頸、股骨大粗隆、ward三角、跟骨骨密度以及肝腎功能、血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 納入9篇文獻(xiàn)，共計(jì)1 372例原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者。內(nèi)服中藥治療組較對(duì)照組總體有效率高(P<0.01)；內(nèi)服中藥能夠顯著提高患者腰椎和股骨頸骨密度(P<0.01)，但股骨粗隆、ward三角以及跟骨密度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。此外，中藥能夠增加患者血清中骨鈣素、1，25(OH)2D3含量，同時(shí)改善血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)論 內(nèi)服中藥對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松具有一定療效。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松；中藥內(nèi)服；骨密度

中藥從肝脾腎、瘀滯等方面對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松進(jìn)行論治，頗具療效，富有安全、經(jīng)濟(jì)、基本無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)。然而，雖然目前內(nèi)服中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的臨床報(bào)道較多，相關(guān)文獻(xiàn)層出不窮，但質(zhì)量良莠不齊，且尚沒(méi)有內(nèi)服中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此有必要對(duì)內(nèi)服中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組：口服中藥湯劑；對(duì)照組：治療方案不限，可以為西藥、成藥，允許兩組患者同時(shí)使用抗原發(fā)性骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松的患者，不限性別、年齡、種族，符合1994年WHO原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療標(biāo)準(zhǔn)。(2)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(2)納入研究的文獻(xiàn)報(bào)道未隨機(jī)分組，沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組以及資料提供不全的；(3)臨床RCT設(shè)計(jì)有缺陷；(4)文獻(xiàn)報(bào)告中統(tǒng)計(jì)指標(biāo)沒(méi)有骨密度(BMD)；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的檢索策略，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、CBM、CNKI、VIP數(shù)據(jù)庫(kù)1979～2015年之間的文獻(xiàn)。手工檢索《中華骨科雜志》、《實(shí)用骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《中國(guó)矯形外科雜志》、《中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志》、《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》的文獻(xiàn)至今。

1.3 測(cè)量指標(biāo)與文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 測(cè)量指標(biāo)主要包括BMD，總體療效，肝腎功能，血液流變學(xué)指標(biāo)。文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)統(tǒng)一按照RCT的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，包括隨機(jī)抽樣方法，分配隱藏，盲法，失訪或者退出，選擇性報(bào)告等。當(dāng)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)得出的結(jié)果不一致時(shí)，需要通過(guò)進(jìn)一步詳解原文獻(xiàn)并進(jìn)行討論解決。本次研究采用Jadad評(píng)分法〔2〕進(jìn)行評(píng)分，共計(jì)4項(xiàng)、7分制，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)制定的評(píng)價(jià)員手冊(cè)，對(duì)篩選后符合條件的研究運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析(以P<0.1為檢驗(yàn)基準(zhǔn))，根據(jù)I2判定異質(zhì)性的大小。當(dāng)文獻(xiàn)之間有異質(zhì)性時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能找出異質(zhì)性的出處，查出異質(zhì)性產(chǎn)生的原因之后，再對(duì)納入資料運(yùn)用亞組分析，若P≥0.1、I2<50%，采用固定效應(yīng)模型；P<0.1、I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。對(duì)不能合并的資料可采用描述性分析。異質(zhì)性來(lái)自低質(zhì)量研究時(shí)可進(jìn)行敏感性分析。二分類變量采用比值比(OR)，對(duì)連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，或者使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，兩者均以95%置信區(qū)間(CI)表示，采用漏斗圖檢測(cè)研究偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)201篇，初步閱讀標(biāo)題以及摘要后篩選出54篇文獻(xiàn)，通過(guò)進(jìn)一步閱讀全文，排除37篇不符合要求的文獻(xiàn)，對(duì)其余17篇關(guān)于中藥內(nèi)服治療骨質(zhì)疏松RCT再次閱讀全文，兩位質(zhì)量評(píng)價(jià)員相互比對(duì)排除8篇文獻(xiàn)，其中2篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔3，4〕，1篇文獻(xiàn)未測(cè)量BMD〔5〕，5篇文獻(xiàn)〔6～10〕對(duì)照研究的給藥方式不符合要求，最終納入9篇〔11～19〕關(guān)于內(nèi)服中藥治療骨質(zhì)疏松的RCT，發(fā)表年限在2003～2015年，研究地點(diǎn)均在國(guó)內(nèi)。

2.2 納入研究的基本特征 盡管本次納入研究的所有文獻(xiàn)都是RCT，但有1篇文獻(xiàn)〔16〕未描述隨機(jī)方法，其余8篇僅有隨機(jī)字樣；9篇文獻(xiàn)都沒(méi)有提到分配方案隱藏；1篇〔18〕文獻(xiàn)運(yùn)用了盲法。所有文獻(xiàn)中未見(jiàn)記載有脫落病例，納入的各項(xiàng)研究質(zhì)量按Cochrane中RCT的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷均為C級(jí)，Jadad評(píng)分除1篇〔18〕2分，其余均1分，屬低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 干預(yù)措施 本次研究納入的9篇文獻(xiàn)記錄的治療組干預(yù)措施都是口服中藥湯劑，對(duì)照組的治療措施為口服抗原發(fā)性骨質(zhì)疏松西藥，其中2個(gè)研究〔12，16〕中對(duì)照組患者口服鈣爾奇D片，1個(gè)研究〔17〕中對(duì)照組口服蓋天力片；1個(gè)研究〔11〕中對(duì)照組口服中成藥骨保松；1個(gè)研究的對(duì)照組患者口服阿爾法骨化三醇；1篇文獻(xiàn)的對(duì)照組患者采用口服維生素D聯(lián)合葡萄糖酸鈣治療；3篇文獻(xiàn)中對(duì)照組干預(yù)措施為口服中成藥仙靈骨葆膠囊，用藥時(shí)間2～6個(gè)月。

2.4 療效評(píng)判指標(biāo) 本次研究的9個(gè)RCT，都按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔20〕進(jìn)行了總體療效的評(píng)估，結(jié)果分為顯效、有效、無(wú)效；9個(gè)研究的患者都在接受治療前后進(jìn)行了BMD檢測(cè)及總體療效評(píng)估，其中1個(gè)研究〔11〕運(yùn)用的是單能X線骨密度儀測(cè)定患者跟骨BMD，1個(gè)研究〔17〕未說(shuō)明所用骨密度儀型號(hào)，其中3個(gè)研究〔15，18，19〕同時(shí)檢測(cè)了腰椎、大粗隆、股骨頸和ward三角的BMD，1個(gè)研究〔13〕只對(duì)股骨頸測(cè)量的BMD進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，1個(gè)研究〔14〕只測(cè)量股骨ward三角BMD。1個(gè)研究〔13〕對(duì)治療前后患者的肝腎功能和血糖進(jìn)行了比較；1個(gè)研究〔18〕統(tǒng)計(jì)了治療前后患者骨鈣素、1，25(OH)2D3以及紅細(xì)胞沉降率(ESR)、纖維蛋白原(FIB)、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)變化。

2.5 Mata分析結(jié)果

2.5.1 中藥內(nèi)服治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的總體療效評(píng)價(jià) 共計(jì)納入9篇文獻(xiàn)〔11～19〕，合計(jì)1 372例原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者，治療組716例，對(duì)照組656例，結(jié)果提示各組間異質(zhì)性較大(I2=91%，P<0.000 01)，故統(tǒng)計(jì)時(shí)運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型，提示內(nèi)服中藥組別的患者與對(duì)照組相比總體療效較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.30，95%CI(1.11～1.51)，P<0.000 01〕。見(jiàn)圖1。

圖1 內(nèi)服中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松總體療效評(píng)價(jià)

2.5.2 各部位BMD分析

2.5.2.1 腰椎BMD 5個(gè)研究〔12，14，15，18，19〕共計(jì)納入310例患者，治療組156例，對(duì)照組154例。各組研究間同質(zhì)性較高(I2=14%，P=0.32)，運(yùn)用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：中藥內(nèi)服治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松能夠顯著提高患者腰椎BMD〔MD=0.03，95%CI(0.01～0.05)，P=0.007〕。見(jiàn)圖2。

2.5.2.2 股骨頸BMD 4個(gè)研究〔13，15，18，19〕共計(jì)患者816例，治療組410例，對(duì)照組406例。各組研究間同質(zhì)性較高(I2=0%，P=0.92)，采用固定效應(yīng)模型對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析表明：內(nèi)服中藥組較對(duì)照組能夠明顯增加股骨頸BMD〔MD=0.04，95%CI(0.02～0.05)，P<0.000 01〕。見(jiàn)圖3。

2.5.2.3 ward三角區(qū)BMD 3個(gè)研究〔14，15，18〕共計(jì)納入278例患者，治療組140例，對(duì)照組138例。研究結(jié)果提示組間有高度異質(zhì)性(I2=100%，P<0.000 01)，運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行研究，結(jié)果表明ward三角區(qū)BMD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔MD=0.30，95%CI(-0.38～0.98)，P=0.39〕；該項(xiàng)研究表現(xiàn)出高度異質(zhì)性，分析其原因在于鄧敦等〔18〕研究的隨訪時(shí)間與其余兩組患者存在差異。見(jiàn)圖4。

2.5.2.4 股骨大轉(zhuǎn)子BMD 2項(xiàng)研究〔15，19〕共計(jì)納入136例患者，研究結(jié)果提示組間同質(zhì)性較好(I2=0%，P=0.41)，運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，治療組與對(duì)照組股骨大轉(zhuǎn)子BMD比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔MD=0.02，95%CI(-0.01～0.06)，P=0.23〕。(圖5)。

2.5.2.5 跟骨BMD 1項(xiàng)研究〔11〕共計(jì)納入160例患者，運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，治療組與對(duì)照組在跟骨BMD度比較方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔MD=-2.31，95%CI(-10.81～6.19)，P=0.59〕。

2.5.2.6 骨鈣素、1，25(OH)2D3 1項(xiàng)納入研究〔18〕，共計(jì)納入60例患者，運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，治療組用藥前后骨鈣素和1，25(OH)2D3比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔MD=8.91，95%CI(7.95～10.23)，P<0.000 01〕〔MD=8.13，95%CI(6.84～9.42)，P<0.000 01〕。

圖2 內(nèi)服中藥對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者腰椎BMD影響

圖3 內(nèi)服中藥對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者股骨頸BMD影響

圖4 內(nèi)服中藥對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者ward三角BMD影響

圖5 內(nèi)服中藥對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者大轉(zhuǎn)子BMD影響

2.5.2.7 血液流變學(xué)指標(biāo)變化 研究〔18〕共計(jì)納入60例患者，運(yùn)用固定效應(yīng)模型對(duì)治療組治療前后血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)(ESR、FIB、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù))進(jìn)行分析，結(jié)果表明治療前后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔MD=-16.62，95%CI(-18.14～15.10)，P<0.000 01〕；〔MD=-0.43，95%CI(-0.57～-0.29)，P<0.000 01〕；〔MD=-0.32，95%CI(-0.31～-0.33)，P<0.000 01〕；〔MD=-0.53，95%CI(-0.54～-0.52)，P<0.000 01〕。

3 討 論

謝雁鳴等〔21〕運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，表明部分中藥對(duì)提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者的血清鈣和BMD有一定療效。楊鋒等〔22〕運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法對(duì)補(bǔ)腎填精類中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果提示補(bǔ)腎填精法可改善患者的癥狀，升高BMD，短期療效肯定，但缺乏長(zhǎng)期隨訪，文獻(xiàn)質(zhì)量較低，需要高質(zhì)量的研究以及加強(qiáng)隨訪。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明使用內(nèi)服中藥湯劑的治療組相比中成藥和常規(guī)抗骨質(zhì)疏松西藥的對(duì)照組能夠顯著提高原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者的總體療效。參考相關(guān)基礎(chǔ)研究：魏雙平等〔23〕通過(guò)體外培養(yǎng)成骨細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)部分單味中藥以及中藥復(fù)方能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞骨鈣素的合成；魏秋實(shí)等〔24〕通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)骨質(zhì)疏松大鼠存在血液流變學(xué)異常，而運(yùn)用補(bǔ)腎健脾化瘀方干預(yù)8 w后紅細(xì)胞變形參數(shù)(TK)、血漿黏度和電泳時(shí)間(EPT)等血液流變學(xué)指標(biāo)得以改善。

9項(xiàng)納入研究中，有4項(xiàng)研究記錄了安全性情況，1篇納入研究〔15〕的治療組有1例患者用藥后出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢，伴尿素氮升高；1篇納入研究〔20〕的患者用藥后治療組3例患者發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組4例發(fā)生不良反應(yīng)，并未詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的癥狀。其余2篇文獻(xiàn)〔14，19〕用藥前后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的安全性較高，不良反應(yīng)少，與文獻(xiàn)中報(bào)道的一致，但多數(shù)納入文獻(xiàn)并未報(bào)道用藥的不良反應(yīng)，或者僅僅報(bào)道了存在不良反應(yīng)但并未詳細(xì)加以說(shuō)明，如此可見(jiàn)，在患者的隨訪中應(yīng)加強(qiáng)藥物安全方面的報(bào)道和說(shuō)明，做到規(guī)范化治療，提高用藥安全。

然而值得注意的是，本次研究納入的9個(gè)文獻(xiàn)均寫(xiě)到隨機(jī)分配而具體方法未表述，亦未明確指出是否運(yùn)用了方案隱藏，無(wú)法從根本上判斷隨機(jī)分配的可靠性。僅有1篇文獻(xiàn)〔18〕記錄使用了盲法，并記錄了具體實(shí)施方案，因此中藥內(nèi)服RCT盲法的設(shè)計(jì)和運(yùn)用應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善和推廣。納入9篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分僅為1～2分，因此本次研究納入的文獻(xiàn)具有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，不能排除可能會(huì)對(duì)本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)造成較大的影響。本次研究的所有文獻(xiàn)都沒(méi)有評(píng)估樣本含量。樣本含量低可致檢驗(yàn)效能降低，所得結(jié)果缺乏有力依據(jù)。各組納入研究患者在患病年齡、病程長(zhǎng)短、對(duì)照組治療方案和隨訪時(shí)間等方面存在較大差別，同樣產(chǎn)生異質(zhì)性。以上因素都可能會(huì)降低本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性。同時(shí)，納入的9個(gè)臨床RCT在內(nèi)服中藥種類、劑量、療程、對(duì)照用藥等方面存在較大差異。干預(yù)措施方面的異質(zhì)性也一定程度上影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果和可靠性。

雖然本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)嚴(yán)格，但仍存在局限性：(1)所有納入研究的質(zhì)量等級(jí)較低，不同的納入研究在原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者的年齡、病程、治療和隨訪時(shí)間上都存在一定的差異，因此出現(xiàn)偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較大。(2)納入的研究在方法學(xué)上不夠詳細(xì)，影響了結(jié)果的可信度。日后仍然需要開(kāi)展大樣本、多臨床中心、高質(zhì)量的臨床RCT，并開(kāi)展長(zhǎng)期的隨訪，從而增加高質(zhì)量的一手資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。關(guān)注內(nèi)服中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的安全性也是另一個(gè)重要要素，需嚴(yán)謹(jǐn)?shù)赜涗洸?bào)道研究中出現(xiàn)的不良反應(yīng)和患者脫落丟失的情況，確保臨床試驗(yàn)的高質(zhì)量。

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〔2016-09-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

Systematic review of oral traditional Chinese medicine on primary osteoporosis

GUO Yang,MA Yong,PAN Ya-Lan,etal.

Institute of Orthopedics and Traumatology,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,Jiangsu,China

Objective To evaluate therapeutic effect and quality of published clinical randomized controlled trial (RCT) about the treatment of oral traditional Chinese medicine (TCM) on primary osteoporosis,in order to provide theoretical basis for clinical reference.Methods To search the databases such as Cochrane Library,MEDLINE,EMbase,CBM,CNKI,VIP by PC and relevant clinical RCTs were manually retrieved to evaluate the quality of articles on the basis of unified into & exclusion criteria.Meta-analysis was made by RevMan5.3,and indexes such as general effect,bone mineral density (BMD) of lumbar,collum femoris,ward triangle,Trochanter and calcaneus,as well as BGP,1,25(OH2)D3,ESR,FIB,plasma viscosity and RBC aggregation index.Results 9 articles which had 1 372 cases were included.The analysis results showed that the general effect of treatment group with oral TCM was better than that of control group(P<0.01).Oral TCM could significantly improve BMD of lumbar and femoral neck(P<0.01).There were no statistically significant differences in BMD of the femoral trochanter and ward triangle(P>0.05).In addition,TCM could increase patients' serum osteocalcin,1,25 (OH2) D3,and improve blood rheology related parameters.Conclusions Oral TCM has certain therapeutic effect on primary osteoporosis.

Primary osteoporosis;Traditional Chinese medicine oral;Bone mineral density

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81473692)；江蘇省高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目；南京中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目；康緣中醫(yī)藥科技創(chuàng)新與獎(jiǎng)勵(lì)基金項(xiàng)目(HZ1004KY)

馬 勇(1963-)，男，博士，教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治骨關(guān)節(jié)病的研究

郭 楊(1985-)，男，博士，助理研究員，主要從事中醫(yī)藥防治骨關(guān)節(jié)病的研究。

R684

A

1005-9202(2017)04-0941-05；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.072

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科