楊明飛 張 強(qiáng)
(青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,青海 西寧 810007)
重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后的影響因素
楊明飛 張 強(qiáng)
(青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,青海 西寧 810007)
目的 探討影響重型顱腦損傷(TBI)去骨瓣減壓術(shù)(DC)預(yù)后的因素。方法 分析112例TBI的臨床資料,采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOSE)評(píng)估預(yù)后。評(píng)估的變量包括格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、入院瞳孔變化、中線結(jié)構(gòu)移位、顱內(nèi)病變數(shù)和入院-手術(shù)時(shí)間。結(jié)果 傷后3個(gè)月病死率為38.4%。GCS 4~6分、瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)移位超過15 mm患者與預(yù)后不良密切相關(guān)(P<0.05),入院-手術(shù)時(shí)間和顱內(nèi)病變數(shù)與預(yù)后不良無明顯相關(guān)。 結(jié)論 行DC的TBI中,年齡≥65歲、GCS 4~6分、瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)移位超過15 mm患者預(yù)后更差。
去骨瓣減壓術(shù);顱內(nèi)高壓
去骨瓣減壓術(shù)(DC)是治療急性顱內(nèi)壓增高的一種搶救措施,以促進(jìn)顱內(nèi)壓降低〔1,2〕,容納腫脹的腦組織,防止腦疝形成。在過去的十年里,人們對(duì)DC產(chǎn)生了新的興趣,但問題仍然是病例的選擇、手術(shù)時(shí)間和技巧、顱骨修補(bǔ)時(shí)間、DC相關(guān)的并發(fā)癥、預(yù)后和患者的生活質(zhì)量〔3〕。因?yàn)镈C被認(rèn)為是一種搶救過程,研究其預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)是非常重要的,目的是使治療的適應(yīng)證更合理化。本研究擬確定重型顱腦損傷(TBI)行DC預(yù)后的預(yù)測因素。
1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科2012年1月至2014年1月間收治的不同外傷原因所致的112例行DC的重型TBI患者,記錄患者的年齡、性別、損傷機(jī)制、瞳孔變化、入院格拉斯骨昏迷評(píng)分(GCS)、CT檢查結(jié)果、顱內(nèi)病變、預(yù)后、入院到手術(shù)之間的時(shí)間間隔、術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥等。納入標(biāo)準(zhǔn):18歲以上、GCS 4~9分、傷后72 h內(nèi)開始治療、重型TBI、行單側(cè)或雙側(cè)DC。排除標(biāo)準(zhǔn):以前曾行DC、心跳呼吸驟停、GCS 3分、凝血酶原活性低于50%和(或)血小板計(jì)數(shù)<70×109/L的凝血功能障礙、伴有全身創(chuàng)傷的重度TBI。男91例,女21例;18~44歲76例、45~64歲21例、≥65歲15例。主要損傷機(jī)制:47.3%為交通傷,其次是墜落傷,占20.5%。入院GCS評(píng)分4~6分66例、7~9分46例。頭顱CT檢查結(jié)果:急性硬膜下血腫66例,腦挫傷32例,硬膜外血腫26例,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血19例,外傷性腦內(nèi)血腫10例,腦腫脹7例,彌漫性軸索損傷4例。61例顱內(nèi)病變?yōu)?處;2處及以上51例。嚴(yán)格按照TBI治療指南進(jìn)行治療。入院-手術(shù)時(shí)間<6 h者81例、6~12 h者22例、12~24 h者7例、>24 h者2例。106例行單側(cè)DC和擴(kuò)張硬腦膜成形術(shù)(其中右側(cè)為56例,左側(cè)為50例);6例行雙側(cè)DC。
1.2 方法 傷后3個(gè)月使用擴(kuò)展的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOSE)評(píng)估預(yù)后。將GOSE 1~4分作為預(yù)后不良組共82例,GOSE作為預(yù)后良好組共30例。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)。
2.1 并發(fā)癥 傷后3個(gè)月,病死率為38.4%(43/112)。DC后69例(61.6%)發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥包括:硬膜下積液為39例、切口疝為20例、腦脊液切口漏為11例、外傷性腦積水為6例、術(shù)后顱內(nèi)出血為4例。
2.2 不同臨床因素預(yù)后不良的發(fā)生率 如表1所示,年齡≥65歲、GCS 4~6分、瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)移位超過15 mm患者與預(yù)后不良密切相關(guān)(P<0.05),入院-手術(shù)時(shí)間和顱內(nèi)病變數(shù)
表1 不同臨床因素預(yù)后不良的發(fā)生率〔n(%)〕
與預(yù)后不良無明顯相關(guān)。
DC是用于治療重型TBI難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效患者所采取挽救生命的最后手段和有效步驟,但其療效存在爭議〔4~7〕。很少有研究對(duì)重型TBI的預(yù)后因素進(jìn)行研究。使用GOSE〔8〕,本研究病死率為38.4%。預(yù)后不良,占73.2%;預(yù)后良好,占26.8%,與其他研究結(jié)果類似〔9〕。 由于DC是一個(gè)用于治療難治性腦出血的常規(guī)措施,但是很少有人知道其長期預(yù)后。Danish等〔10〕進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧,評(píng)估行DC患者的生活質(zhì)量,并得出結(jié)論,平均病死率為28.2%,但預(yù)后不好。
本研究中,男性占81.3%,以青年為主,有報(bào)道兒童重型TBI行DC患者比成人預(yù)后更好〔11〕。老年患者全身性并發(fā)癥增加,可能是其預(yù)后不良增加的主要原因。研究表明,年齡是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素,超過60歲患者預(yù)后不良顯著增加。本研究表明,GCS 4~6分患者92.4%預(yù)后不良,中線結(jié)構(gòu)移位是預(yù)后的一個(gè)預(yù)測因素。
61.6%TBI患者發(fā)生并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是硬膜下積液,占34.8%。本研究中切口疝發(fā)生率為17.9%,是由于DC后水腫增加以及毛細(xì)血管灌注和壓力梯度增加所致〔3〕,可造成皮層靜脈受壓。因此,更廣泛的顱骨切除術(shù)可能減少靜脈缺血。DC后腦脊液循環(huán)的改變是最常見的并發(fā)癥,引起腦積水和硬膜下積液。Kaen等〔12〕報(bào)告27.4%發(fā)生腦積水。Choi等〔13〕報(bào)道,外傷性腦積水的發(fā)生率從2.4%增加到23.6%,主要是由于更廣泛的顱骨切除術(shù)及再手術(shù)。Kaen等〔12〕顯示DC后第1周硬膜下積液出現(xiàn),而后逐漸增加,傷后17 w時(shí)自行吸收。我們以前的研究顯示,DC后硬膜下積液的發(fā)生時(shí)間為(12.5±7.4)d〔14〕。
文獻(xiàn)報(bào)道,DC后感染并發(fā)癥為2%~6%〔15〕,表現(xiàn)為腦膜炎和積膿。感染率的增加可能與頭皮裂開、腦脊液切口漏和早期顱骨成形術(shù)有關(guān)。在本研究中,與傷后6個(gè)月顱骨修補(bǔ)比較,傷后3個(gè)月并發(fā)癥的發(fā)生率更低。
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〔2015-10-16修回〕
(編輯 苑云杰/曹夢園)
青海省衛(wèi)計(jì)委指導(dǎo)性科研課題(No.2014-22)
楊明飛(1975-),男,碩士,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,主要從事顱腦損傷的基礎(chǔ)和臨床研究。
R651.1
A
1005-9202(2017)04-0937-02;
10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.070