馬大文 劉 峰

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南京 211800)

降鈣素原監(jiān)測在老年患者治療呼吸機相關性肺炎中的作用

馬大文 劉 峰

(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南京 211800)

目的 探討血清降鈣素原(PCT)監(jiān)測對接受門診治療的老年呼吸機相關性肺炎(VAP)患者使用的抗生素指導意義。方法 選擇接受門診治療的老年VAP患者59例，根據(jù)隨機對照原則分為PCT組29例，常規(guī)治療組30例。入組患者均監(jiān)測血清PCT水平，在進行常規(guī)治療的同時，常規(guī)治療組根據(jù)我國VAP治療指南選擇抗生素治療方案；PCT組在血清PCT≥0.25 μg/L時使用抗生素治療，PCT<0.25 μg/L時不予抗生素治療，復診時亦按照此標準決定是否繼續(xù)使用抗生素。觀察上述兩組的相關臨床指標及抗生素使用率。結(jié)果 PCT組治療后血清PCT水平低于治療前。PCT監(jiān)測組的抗生素使用率低于常規(guī)治療組，兩組患者的預后無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 門診接受治療的VAP患者可以依據(jù)PCT水平指導抗生素應用，能夠減少抗生素使用率，縮短抗生素療程，降低抗生素費用。

降鈣素原；呼吸機相關性肺炎；抗菌藥

呼吸機相關性肺炎(VAP)繼發(fā)的細菌感染是治療中面臨的重大問題，臨床監(jiān)測感染的指標很多，但均存在特異性不高或所需時間較長等局限性。血清降鈣素原(PCT)近年來被視為細菌感染性疾病的診斷、指導治療和療效評估的敏感指標〔1〕。但PCT在醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和VAP抗生素治療中的用藥指導作用報道較少見。因為HAP和VAP同社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期(AECOPD)、急性支氣管炎和哮喘急性發(fā)作期的病原體不完全一樣，且老年患者因合并COPD、心腦血管病、糖尿病、腎功能不全等基礎疾病，其基礎疾病較重，長時間使用抗生素可能加重肝腎損害等危險，因此值得進一步探討PCT對老年VAP患者的抗生素治療是否具有指導作用〔2〕。本研究通過監(jiān)測接受門診治療的老年VAP患者PCT濃度指導抗生素治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年10月至2013年12月符合診斷標準、臨床擬診為VAP的患者59例，患者的臨床表現(xiàn)(發(fā)熱體溫、痰液性狀)、實驗室〔血白細胞(WBC)〕指標、影像學(X線胸片或胸部CT)檢查和呼吸道病原菌檢查均符合VAP診斷標準；排除有明確肺部感染者及肺癌患者等可能干擾VAP診斷的病例?；颊吣挲g65～81歲，平均(67.9±3.6)歲；男39例，女20例。根據(jù)隨機對照原則分為兩組：常規(guī)治療組30例，男19例，女11例；年齡(65.4±2.8)歲；主要并發(fā)癥有COPD 11例，糖尿病12例，腦血管病9例，腎功能不全8例。PCT組29例，男20例，女9例；年齡(66.5±3.5)歲；主要并發(fā)癥有COPD 15例，糖尿病10例，腦血管病10例，腎功能不全11例。兩組年齡、性別及并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入組患者均常規(guī)行實驗室檢查，在給予相同檢查措施如血常規(guī)、血C反應蛋白(CRP)測定、X線胸片、痰培養(yǎng)等基礎上，患者于發(fā)生VAP第1、3、5、7、14天給予常規(guī)實驗室檢查、記錄臨床癥狀，常規(guī)組由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗和患者血CRP、X線胸片、痰培養(yǎng)，按照我國抗生素使用指南決定用藥方案，當臨床肺感染評分(CPIS)≤6分時不使用抗生素。PCT組同時行血清PCT濃度監(jiān)測，在PCT濃度指導下使用抗生素，即患者血清中的PCT濃度<0.25 μg/L時停用抗生素，在PCT濃度>0.25 μg/L時使用抗生素。首次測定PCT<0.25 μg/L的患者24 h后復查PCT水平，根據(jù)復查結(jié)果再次評估是否需要使用抗生素。

1.2.2 PCT測定方法 PCT檢測采用免疫發(fā)光法全定量檢測(試劑盒由德國柏林BRAHMS Diagnostica公司生產(chǎn))，清晨抽取外周靜脈血5 ml，30 min以內(nèi)4 000 r/min離心5 min，留取血清，檢測靈敏度為0.05 μg/L。

1.3 觀察指標 患者住院前測定血清PCT、CRP水平，血WBC計數(shù)、動脈血氣指標。以治療后第28天為研究終點，復查血液生化指標，記錄兩組患者的抗生素使用率、抗生素療程，根據(jù)病情分為輕度、中度、重度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組實驗室指標比較 治療前兩組WBC、CRP水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但隨著治療時間的延長，PCT組患者的PCT濃度隨之下降〔(1.8±0.6) vs (0.5±0.7)mg/L，P<0.05〕。常規(guī)治療組和PCT組治療后CRP、WBC值均較治療前明顯降低(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療前后實驗室指標的比較±s)

與治療前比較：1)P<0.05

2.2 抗生素使用情況 PCT組抗生素使用率為62.1%(18/29)，使用的抗生素依次為：喹諾酮類4例〔(6.5±2.2)d〕、阿奇霉素2例〔(5.1±3.5)d〕、頭孢菌素類6例〔(6.5±3.1)d〕、青霉素5例〔(5.0±2.9)d〕、阿莫西林克拉維酸鉀1例〔(3.2±3.9)d〕；常規(guī)治療組抗生素使用率為90%(27/30)，依次為：喹諾酮類9例〔(10.9±3.6)d〕、阿奇霉素5例〔(8.6±3.1)d〕、頭孢菌素類5例〔(6.2±3.7)d〕、青霉素5例〔(7.7±2.1)d〕、阿莫西林克拉維酸鉀3例〔(5.2±3.1)d〕，PCT組抗生素使用率明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。PCT組在抗生素的使用分布及使用時間上明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。

3 討 論

VAP的發(fā)病機制以固形物吸入和氣溶膠吸入最常見，一旦吸入量大、吸入細菌毒性強時極容易逾越身體防御機制和局部防御而引發(fā)肺炎。由于VAP較普通肺炎復雜，治療困難，發(fā)病率高病死率高，故近年來醫(yī)學界尤其重視對VAP的研究〔3，4〕。PCT在健康人體內(nèi)含量極微，只有當存在細菌性感染或炎癥時，體內(nèi)PCT水平才會明顯提高。但PCT在一些非感染，如嚴重創(chuàng)傷、大的腹部手術等情況下也會出現(xiàn)增高的情況〔5，6〕，所以當采用PCT進行VAP診斷時，需排除有明確感染患者的全身情況，尤其是要排除其他部位的感染?，F(xiàn)已有實驗證實，PCT可用于診斷各種感染所致發(fā)熱性疾病，PCT水平的高低是細菌感染嚴重程度的指標。有研究顯示〔7〕血清PCT可明確提示細菌感染，可作為患者行經(jīng)驗性抗生素治療的線索。已有多個研究證實〔8，9〕PCT在獲得性肺炎診治中的價值，其診斷準確性明顯優(yōu)于CRP等生物學標志物。為此，把PCT應用于VAP的診治也引起了患者極大的興趣。

本研究表明，PCT指導抗生素的使用與臨床經(jīng)驗治療一樣可改善VAP患者肺部炎癥反應，且PCT組的抗生素使用率較常規(guī)治療組明顯減低。以PCT為指導進行VAP治療，有助于降低抗生素使用對老年患者的肝腎毒性，同時改善患者的病情及預后。本實驗中PCT組治療后PCT水平下降明顯，說明患者病情逐漸緩解，炎癥和感染程度得到有效控制。WBC計數(shù)、CRP雖也有類似的結(jié)果，但存在特異性不高或感染指標時間的檢測跨度較長等局限性〔10〕。

抗菌藥物是控制感染最主要的基礎治療，由于現(xiàn)今致病菌對抗菌藥物的敏感性變化和抗菌藥物抗菌譜的不同，對不同的感染者選擇使用抗生素的類型也有不同〔7〕。本研究中常規(guī)治療組中使用頻率最高且療程最長的抗生素為喹諾酮類，PCT組通過監(jiān)測患者的PCT水平來指導抗生素的治療，該組喹諾酮使用時間明顯縮短，使用率較低。通過監(jiān)測PCT水平指導抗生素的治療可有效減少抗生素對老年患者，特別是合并肝腎功能不全患者的肝腎毒性。通過本組病例也觀察到，PCT組和常規(guī)治療組比較，限制級使用抗生素如阿莫西林克拉維酸鉀的使用率和使用時間明顯降低，可有效減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，提高抗生素治療效果，節(jié)約治療費用。

綜上所述，監(jiān)測PCT指導治療VAP，有助于改善老年患者的病情，同時也可減少抗生素的使用量，降低抗生素使用率，減輕對老年患者可能造成的肝腎毒性，間接性降低住院費用。但至目前為止，沒有哪種生化指標能準確無誤的判斷VAP的感染情況，PCT只是實驗室的一項觀察指標，影響其變化的因素較多，因此在一定程度上還需要結(jié)合臨床其他指標，如CPIS進行綜合判斷。

1 Kuti EL，Patel AA，Coleman CI.Impact of inappropriate antibiotic therapy on mortality in patients with ventilator-associated pneumonia and blood stream infection：a meta-analysis〔J〕.J Crit Care，2008；23(1)：91-100.

2 周承悍，陸澤元，任南征，等.降鈣素原在呼吸機相關性肺炎中的診斷價值〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學，2006；18(6)：370.

3 Rea-Neto A，Youssef NC，Tuche F，etal.Diagnosis of ventilator associated pneumonia：a systematic review of the literature〔J〕.Crit Care，2008；12(2)：R56.

4 黃紅霞，黃曉英，徐建如，等.臨床肺部感染評分在呼吸機相關性肺炎中的診斷價值和護理管理對策〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011；15(2)：30-2.

5 何文宗，周 詠，沙德高，等.呼吸機相關性肺炎病原菌分析及臨床治療對策〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010；14(13)：89-90.

6 Lisboa T，Rello J.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia：is there a gold standard and a simple approach〔J〕?Curr Opin Infect Dis，2008；21(2)：174-8.

7 刑豫賓，戴路明，趙芝煥，等.血清降鈣素原和常用炎癥指標結(jié)合SOFA評分對膿毒癥早期診斷和預后價值的評價〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學，2008；20(1)：23-8.

8 張智健，王立萬，劉長庭，等.58例長期機械通氣老年患者血清降鈣素原變化對呼吸機相關性肺炎的診斷意義〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報，2007；29(10)：990-1.

9 Ramlrez P，Garcla MA，F(xiàn)errer M，etal.Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia〔J〕.Eur Respir J，2008；31(2)：356-62.

10 Luyt C，Combes A，Reynaud C，etal.Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia〔J〕.Intens Care Med，2008；34(8)：1434-40.

〔2015-09-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

南京市科學發(fā)展資金資助項目(No.2013-0029);南京市浦口區(qū)科技局資助項目(2013-0515)

馬大文(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事危重病人救治、肺癌早期診斷治療研究。

R453.2

A

1005-9202(2017)04-0952-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.064