王 晶 鄒圣強

(江蘇大學臨床醫(yī)學院鎮(zhèn)江急救中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212003)

基于社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年急性心肌梗死患者的臨床特點

王 晶 鄒圣強

(江蘇大學臨床醫(yī)學院鎮(zhèn)江急救中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212003)

目的 分析社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年急性心肌梗死(AMI)患者的臨床特征。方法 回顧調(diào)查單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者117例，根據(jù)年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)，比較兩組患者臨床特征。結(jié)果 社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者的臨床特征為：男女性別比例不明顯、有較多冠心病和腦血管意外病史、發(fā)病時心功能較差、接受擇期經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PCI)手術(shù)較多(P<0.05)。結(jié)論 社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者行擇期PCI更合理，建議制定社區(qū)與三級醫(yī)院老年AMI雙向轉(zhuǎn)診和分級救治指南。

急性心肌梗死；轉(zhuǎn)診；住院費用

老年急性心肌梗死(AMI)是社區(qū)常見急診之一，具有起病急、病情險、進展快速，如不及時采取恰當措施，可能會導致患者死亡。目前有學者認為，急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PCI)作為老年AMI的首選急救措施〔1〕。但如何早期轉(zhuǎn)診，老年AMI患者是否需要立即實施急診PCI急救有待研究。本調(diào)查開展對社區(qū)老年AMI患者的早期轉(zhuǎn)診，為制定社區(qū)老年AMI患者雙向轉(zhuǎn)診指南提供科學參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2012年7月1日至2013年6月30日，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過120急救車，向三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診并住院的所有AMI患者進行調(diào)查，選取其中第一出院診斷為AMI的所有患者。所有病例結(jié)合臨床癥狀、心電圖及心肌酶學動態(tài)觀察確診，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)的AMI診斷標準〔2〕。且為入住急診重癥醫(yī)學科(ICU)、心內(nèi)科〔包括冠心病監(jiān)護病房(CCU)〕、ICU、心臟外科和老年科的AMI患者；排除標準病情已穩(wěn)定者因單純行冠狀動脈造影或冠脈介入治療入院的病例；院內(nèi)發(fā)生AMI的病例；住院時間不足24 h的自動出院病例。共納入117份病例。

1.2 研究方法 根據(jù)患者年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)，分別比較兩組患者性別、發(fā)病時間、入院前診療情況、入院時間、梗死部位、Killip分級、CCU治療時間、搶救次數(shù)、入院和出院時心臟左室射血分數(shù)(LVEF)值、住院天數(shù)、住院費用、付費方式等相關(guān)指標的差異，觀察社區(qū)單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者的臨床特點。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗和χ2檢驗，以線性回歸分析法分析住院費用的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征比較 見表1，與非老年組比較，單向轉(zhuǎn)診老年AMI患者，在男女性別比例、冠心病史和腦血管病史、吸煙指數(shù)、Killip分級等一般特征方面，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組AMI一般資料比較〔n(%)〕

2.2 住院治療方法比較 老年組接受急診PCI救治方法的概率〔16例(25.8%)〕明顯低于非老年組〔28例(50.9%),χ2=7.048,P=0.009〕，但擇期PCI〔46例(74.2%)〕多于非老年組〔27例(49.1%)，χ2=7.827,P=0.007〕。

2.3 住院時間和費用比較 兩組住院時間和住院費用、藥費的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組AMI患者院內(nèi)治療情況比較±s)

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)來自社區(qū)轉(zhuǎn)診來的老年組AMI患者，在男女性別比例沒有非老年組明顯，與已有AMI流行病學研究結(jié)果相符〔3〕，說明社區(qū)女性老年AMI患病率隨著年齡增大與老年男性患病率差異逐漸變小。國內(nèi)學者認為這可能與雌激素的保護作用有關(guān)，因為雌激素可使高密度脂蛋白增高、低密度脂蛋白下降，從而使動脈粥樣硬化斑塊不易形成，但女性進入圍絕經(jīng)期后雌激素分泌減少，老年女性AMI 患病率隨之增加。因此，社區(qū)醫(yī)師應重視對老年女性患者AMI的檢診，對急性發(fā)病的老年AMI患者及時上轉(zhuǎn)到三級綜合醫(yī)院救治。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年AMI患者既往表現(xiàn)更多有冠心病和腦血管意外病史，明顯高于非老年組，提示老年人患冠心病或者腦血管意外后發(fā)生AMI的風險增加。有研究認為老年人主動脈和肺動脈硬化順應性差，因而走行于其間的冠狀動脈受擠壓而影響心肌灌注的可能性小，發(fā)生AMI的概率增加〔4〕。為此，對于老年冠心病和腦血管意外患者均要強調(diào)預防勝于治療的理念，將這類老年患者列入社區(qū)二級預防的高危人群，社區(qū)醫(yī)師對篩查出有冠心病及腦血管意外病史的高危人群實施重點干預，一旦發(fā)病及早向三級綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診。目前國內(nèi)研究者對吸煙在AMI 的發(fā)生中的重要作用已經(jīng)達成了共識。但國外學者〔5〕提出了吸煙對老年和非老年AMI患者有不同意義的觀點。香煙中的尼古丁可使冠狀動脈痙攣，興奮交感神經(jīng)，增強血小板凝聚，導致冠狀動脈內(nèi)血栓形成而發(fā)生心肌梗死。Jamil等〔6〕對AMI患者的研究，發(fā)現(xiàn)吸煙是非老年人心肌梗死的最危險因素。吸煙是冠心病的獨立危險因素，心肌梗死發(fā)生概率隨著吸煙數(shù)量的增加而增長。本研究中老年組患者吸煙指數(shù)明顯低于老年組，與Jamil等〔6〕的研究結(jié)論相似。說明政府長期開展控煙工作和社區(qū)醫(yī)生對居民強調(diào)戒煙的干預已經(jīng)表現(xiàn)出良好社會效益。老年組AMI患者心功能(Killip分級)較非老年組較明顯差，提示老年組患者發(fā)病時病情較重，這可能與老年人本身身體功能降低，大部分合并慢病且病程較長有關(guān)。

本調(diào)查對社區(qū)轉(zhuǎn)診AMI患者分兩組對主要治療方案進行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年組入院后急診PCI手術(shù)少而擇期PCI手術(shù)多。一方面可能與老年AMI患者對救治的方案的選擇更加理性，更多擇期PCI手術(shù)，另一方面可能會考慮急診PCI手術(shù)費相對高等因素有關(guān)。目前AMI治療方式的選擇沒有嚴格客觀標準，主要取決于心內(nèi)科醫(yī)生的主觀或經(jīng)驗判斷，患者一旦接受了心內(nèi)科醫(yī)生的治療方案，就決定了不同費用。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，老年AMI患者是否選擇急診PCI治療，與對照組在平均住院天數(shù)和人均住院費用兩個指標分析，均無統(tǒng)計學差異。結(jié)合國外的研究結(jié)果〔7〕，可以認為急診PCI并非老年AMI患者的必須首選搶救方法。因此，建議三級醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生不要因為是社區(qū)急轉(zhuǎn)診來的老年AMI患者而選擇急診PCI手術(shù)，說明老年AMI患者雖發(fā)病時病情較重，但入院后通過規(guī)范的搶救，病情也能得到有效控制。同時，兩組在平均住院天數(shù)和人均住院費用無統(tǒng)計學差異，間接提示對穩(wěn)定的AMI患者無需延長住院時間，宜盡早下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院進行康復治療，以減輕老年患者的經(jīng)濟負擔。

綜上，由于AMI引起的并發(fā)癥會嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量，而藥物治療幾乎不能使已壞死的心肌細胞恢復功能，因此，社區(qū)醫(yī)師實施上轉(zhuǎn)前和下轉(zhuǎn)后的健康教育和康復治療均十分必要，這可以提高患者對心肌梗死的一級預防，降低再梗死率和住院率，降低病死率，提高遠期治療效果〔8〕。建議對社區(qū)老年AMI的轉(zhuǎn)診治療與康復治療，宜盡快研究和制定社區(qū)與三組綜合醫(yī)院老年AMI雙向轉(zhuǎn)診指南，不宜濫用急診PCI手術(shù)，以更加規(guī)范救治社區(qū)老年AMI，不斷提高老年AMI患者的搶救成功率和生活質(zhì)量，實現(xiàn)老年AMI雙向轉(zhuǎn)診治療和康復治療的最佳效益。

1 李榮霞.不同治療手段對老年急性心肌梗死近遠期臨床療效的對比〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(18)：4390-2.

2 中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010；38(8)：675-90.

3 汪 耘，何雅靜.1864 例急性心肌梗死患者性別及年齡統(tǒng)計分析〔J〕.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2011;18(4)：338-9.

4 高晨陽，鄭 勛，鄭 楊.老年患者冠脈起源異常合并急性心肌梗死 2 例〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(4)：1044-6.

5 Khosoosi N，Hamid M，F(xiàn)arshidj F，etal.Evaluation of the role of opium addiction in acute myocardial infarction as a risk factor〔J〕.Caspian J Intern Med，2013;4(1)：585-9.

6 Jamil G，Jamil M，Alkhazraji H，etal.Risk factor assessment of young patients with acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiovasc Dis，2013;3(3)：170-4.

7 Paul W,Armstrong MD，Gershlick AH，etal.Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction 〔J〕.N Engl J Med,2013；368(1)：1379-87.

8 蘆姣姣.老年急性心肌梗死患者住院期間康復治療的遠期效果〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(22)：5069-70.

〔2015-04-04修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

鎮(zhèn)江市社會發(fā)展支撐項目(SH2010045)

鄒圣強(1968-)，男，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，主要從事急危重癥與災難醫(yī)學研究。

王 晶(1987-)，女，碩士，主要從事心血管及肺部疾病研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)04-0853-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.030