田 翀 綜述,高 青 審校

(1.重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400084；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016)

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·綜 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.042

胃黃斑瘤的研究進(jìn)展

田 翀1綜述,高 青2△審校

(1.重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400084；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016)

黃斑瘤；病因；發(fā)病機(jī)制；臨床意義

黃斑瘤(xanthelasma)又稱(chēng)為黃色瘤(xanthoma)或類(lèi)脂島(lipid island)，在消化道食管、胃、小腸、結(jié)腸均有發(fā)生[1-3]。黃斑瘤是一種良性病變，黏膜固有層檢出泡沫樣細(xì)胞是其典型特征[4]。這種細(xì)胞又稱(chēng)為黃色瘤細(xì)胞，是含有脂質(zhì)的組織細(xì)胞或巨噬細(xì)胞。胃是消化道黃斑瘤最常見(jiàn)的病變部位，但是由于發(fā)病率低，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道并不多見(jiàn)，它的發(fā)病機(jī)制和臨床意義尚不清楚。近年來(lái)，研究報(bào)道胃黃斑瘤的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，并有研究表明它與早期胃癌關(guān)系密切。國(guó)內(nèi)外對(duì)胃黃斑瘤的研究局限在形態(tài)學(xué)及組織病理學(xué)層面，目前尚無(wú)系統(tǒng)而全面的報(bào)道。本文總結(jié)了國(guó)內(nèi)外胃黃斑瘤的文獻(xiàn)資料，對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床意義及治療方案作初步闡述，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 胃黃斑瘤的病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 環(huán)境因素 保加利亞學(xué)者早期進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本研究，將21 650例患者納入調(diào)查范圍，通過(guò)病理活檢確診4例胃黃斑瘤患者，檢出率為0.018%[5]。西班牙學(xué)者為331例病態(tài)肥胖癥患者進(jìn)行了上消化道內(nèi)鏡檢查，胃黃斑瘤的檢出率為0.6%[6]。土耳其學(xué)者調(diào)查了1 400例患者，胃黃斑瘤的檢出率為3.93%[7]。國(guó)內(nèi)駱元斌等[8]收集胃黏膜活檢資料共3 293例，診斷胃黃斑瘤30例，檢出率為0.9%。韓國(guó)學(xué)者在771例經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查的患者中發(fā)現(xiàn)胃黃斑瘤患者54例，檢出率為7%[9]。日本學(xué)者Sekikawa等[10-11]在2014年和2016年的研究中，分別調(diào)查了3 238和1 823例患者，胃黃斑瘤的檢出率分別為7.7%和5.9%。從以上的文獻(xiàn)資料可以看出，亞洲國(guó)家胃黃斑瘤的發(fā)病率高于歐洲國(guó)家；我國(guó)胃黃斑瘤的發(fā)病率明顯低于韓國(guó)和日本。說(shuō)明胃黃斑瘤的發(fā)病與環(huán)境因素密切相關(guān)，可能包括地域、種族、飲食、生活習(xí)慣的差異等。

1.2 年齡因素 我國(guó)學(xué)者分析30例胃黃色瘤患者的基本資料，患者年齡26～76歲，平均55.7歲，其中20～<45歲4例，45～<60歲12例，60歲及以上14例。該組病例胃黃色瘤多見(jiàn)于中老年人，發(fā)病率隨年齡的增加而增高，高發(fā)年齡在60歲以上(46.7%)[8]。Sekikawa等[10-11]在研究中多次證實(shí)胃黃斑瘤的發(fā)生與年齡(≥65歲)明顯相關(guān)性(P<0.000 1)。近年來(lái)，在未成年人群中也有關(guān)于胃黃斑瘤的報(bào)道，1例為3歲男孩[12]、1例為13歲女孩[13]。從以上文獻(xiàn)資料可以看出，胃黃斑瘤在各年齡段均可能發(fā)生。未成年人發(fā)病十分罕見(jiàn)，隨年齡增加發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其好發(fā)于老年人群(≥65歲)，年齡因素可能是胃黃斑瘤發(fā)生的一個(gè)影響因素。

1.3 慢性炎癥

1.3.1 萎縮性胃炎 在國(guó)外的一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，觀(guān)察組胃黃斑瘤患者54例，對(duì)照組非胃黃斑瘤患者54例，觀(guān)察組胃黃斑瘤與萎縮性胃炎和重度萎縮均明顯相關(guān)[9]。駱元斌等[8]的一項(xiàng)研究中，30例胃黃斑瘤患者伴發(fā)慢性萎縮性胃炎者28例(93.3%)，腸上皮化生者7例(23.3%)。Sekikawa等[10-11]在研究中多次證實(shí)胃黃斑瘤的發(fā)生與萎縮性胃炎明顯相關(guān)性(P<0.01)。胃黏膜萎縮與腸化都屬于慢性萎縮性胃炎的病理改變，在多項(xiàng)研究中均觀(guān)察到胃黃斑瘤患者伴隨黏膜萎縮或腸化，且與萎縮嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示萎縮性胃炎很可能是胃黃斑瘤的重要發(fā)病機(jī)制之一。

1.3.2 增生性息肉 Fukuda等[14]報(bào)道了1例73歲的男性胃增生性息肉患者，息肉外觀(guān)呈黃白色顆粒狀，表面光滑，形狀規(guī)整。放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)(ME-NBI)檢查顯示息肉表面有延伸的微血管，黏膜表現(xiàn)正常的顯微結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)不規(guī)則分支的毛細(xì)血管?；颊呓邮芰藘?nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，切除的標(biāo)本組織學(xué)檢查提示：上皮層胃小凹增生，固有層淺層可見(jiàn)泡沫組織細(xì)胞排列緊密。病理結(jié)果證實(shí)胃增生性息肉伴黃色瘤細(xì)胞增殖的診斷。Ashwini等[15]和Rey等[16]報(bào)道了類(lèi)似現(xiàn)象。胃增生性息肉伴黃色瘤細(xì)胞增殖現(xiàn)象十分罕見(jiàn)[17]，土耳其學(xué)者在4 497例接受內(nèi)鏡檢查的患者中只發(fā)現(xiàn)5例(0.11%)[18]。增生性息肉是上消化道息肉中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，與慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、幽門(mén)螺桿菌(HP)感染關(guān)系密切[19]。胃增生性息肉伴黃色瘤細(xì)胞增殖提示它們之間存在某種聯(lián)系，可能與黏膜的慢性炎性環(huán)境有關(guān)。

1.4 HP感染 周綿等[20]將1 350例患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示胃黃斑瘤患者的HP檢出率為71.4%。Hori等[21]使用多克隆抗體檢測(cè)145例石蠟包埋的胃黃斑瘤活檢標(biāo)本中HP抗原的分布，結(jié)果在69份標(biāo)本(48%)的上皮細(xì)胞檢測(cè)到HP感染，其中38份(55%)HP抗原分布在固有層的黃色瘤細(xì)胞胞質(zhì)中。其余76份標(biāo)本上皮層未檢測(cè)到HP感染，其中僅有8份(11%)在泡沫細(xì)胞中檢測(cè)出HP抗原。運(yùn)用免疫電鏡技術(shù)指示HP位于上皮層及黃色瘤細(xì)胞的吞噬體內(nèi)。研究結(jié)果提示，部分黃色瘤病變是由于黏膜表面感染HP后入侵到固有層所激發(fā)的。

1.5 脂質(zhì)代謝紊亂 目前，胃黃斑瘤的發(fā)生是否與高脂血癥有關(guān)存在一定的爭(zhēng)議，有少量關(guān)于胃黃斑瘤患者存在血脂水平異常的案例報(bào)道。臺(tái)灣學(xué)者報(bào)道了1例28歲的男性多發(fā)黃色瘤患者，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血脂水平異常：三酰甘油315 mg/dL，高密度脂蛋白22 mg/dL[22]。大部分研究結(jié)果顯示，胃黃斑瘤與高脂血癥無(wú)特定關(guān)系[23-24]，但是與脂質(zhì)代謝紊亂存在一定關(guān)聯(lián)。韓國(guó)學(xué)者比較了54例胃黃斑瘤患者與對(duì)照組的血脂水平，結(jié)果顯示血清總膽固醇、三酰甘油水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胃黃斑瘤組高密度脂蛋白明顯低于對(duì)照組[(48.8±12.3)mg/dLvs. (62.9±40.5)mg/dL，P=0.028)]，低密度脂蛋白明顯高于對(duì)照組[(112.9±29.9)mg/dLvs. (95.9±22.4)mg/dL，P=0.032)]。在這項(xiàng)研究中胃黃斑瘤患者血脂水平在正常范圍，但是與對(duì)照組相比高密度脂蛋白及低密度脂蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示脂質(zhì)代謝異?？赡茉谖更S斑瘤的發(fā)生、發(fā)展中起到一定作用[9]。

1.6 自身免疫機(jī)制 土耳其學(xué)者報(bào)道了1例彌散型胃黃斑瘤病例，患者為25歲的女性，有阿狄森氏病和橋本甲狀腺炎病史2年，長(zhǎng)期服用激素替代治療。上消化道內(nèi)鏡檢查顯示黏膜表面呈現(xiàn)一層白色粉沫狀物質(zhì)，近看黏膜呈蕨樣生長(zhǎng)，病理活檢在固有層發(fā)現(xiàn)泡沫樣細(xì)胞[25]。值得注意的是，在該病例中胃黃斑瘤的內(nèi)鏡下表現(xiàn)不同于一般的斑塊或結(jié)節(jié)狀，而是呈彌漫性生長(zhǎng)，范圍廣泛。阿狄森氏病和橋本甲狀腺炎屬于自身免疫性疾病，這例患者在伴有上述疾病的情況下，黃斑瘤表現(xiàn)出不同的生長(zhǎng)方式，提示自身免疫機(jī)制可能對(duì)胃黃斑瘤的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生一定程度的影響。

2 胃黃斑瘤的臨床意義

2.1 可能是胃黏膜病理老化的一個(gè)標(biāo)志 土耳其學(xué)者開(kāi)展了一項(xiàng)病例對(duì)照研究以評(píng)估胃黃斑瘤是否是多灶萎縮性胃炎和腸上皮化生的指示標(biāo)志。研究包括1 400例接受了胃鏡檢查的患者，觀(guān)察組胃黃斑瘤患者55例，對(duì)照組非黃斑瘤患者50例。結(jié)果顯示：多灶萎縮性胃炎在黃斑瘤患者中更常見(jiàn)(41.8%vs. 26.0%，P=0.03)；與單發(fā)黃斑瘤患者相比，多發(fā)黃斑瘤患者腸上皮化生的發(fā)病率更高，OLGA/OLGIM得分更高。提示胃黃斑瘤可能是多灶萎縮性胃炎和重度腸上皮化生的內(nèi)鏡下警示標(biāo)志[7]。胃黃斑瘤好發(fā)于老年人群，并且與萎縮性胃炎及萎縮的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。部分胃黃斑瘤起源于黏膜的萎縮性變化，胃黃斑瘤有可能是胃黏膜病理老化的一個(gè)標(biāo)志。

2.2 可能是早期胃癌的報(bào)警信號(hào) 有日本學(xué)者對(duì)胃癌患者中胃黃斑瘤的流行病學(xué)和臨床意義進(jìn)行了研究。調(diào)查了進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查的3 238例患者，回顧性分析了胃黃斑瘤、胃癌的發(fā)病率及其與各種臨床病理特征之間的關(guān)系。多變量分析表明，胃癌與胃黃斑瘤獨(dú)立相關(guān)[OR及95%CI：6.19(3.95，9.70)，P<0.01]。此外，胃黃斑瘤與胃癌具有明顯相關(guān)性(P=0.002)。在105例胃癌患者中有50例發(fā)現(xiàn)胃黃色素瘤(47.6%)，從而推斷胃黃斑瘤可能是早期胃癌的報(bào)警信號(hào)[10]。

2.3 可能預(yù)測(cè)早期胃癌發(fā)展 在國(guó)外有研究者采用內(nèi)鏡隨訪(fǎng)調(diào)查胃黃斑瘤的存在是否可以預(yù)測(cè)早期胃癌的發(fā)展。在內(nèi)鏡初篩檢查中，1 823例患者中檢查出107例胃黃斑瘤。在隨后的內(nèi)鏡跟蹤隨訪(fǎng)中，1 823例患者中檢查出29例早期胃癌患者(1.6%)。107例胃黃斑瘤患者中有15例發(fā)展為胃癌(14%)，而在1 716例非黃斑瘤患者中只有14例發(fā)展為胃癌(0.8%)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。多變量分析表明，胃黃色素瘤與胃癌的發(fā)展獨(dú)立相關(guān)[OR及95%CI：5.85(2.67，12.82),P<0.01]，從而推測(cè)胃黃斑瘤能夠預(yù)測(cè)胃癌的發(fā)展[11]。

3 胃黃斑瘤的治療

由于胃黃斑瘤是一種良性病變，目前主張?jiān)诖蠖鄶?shù)情況下不需要特殊治療[26]。它的存在通常伴隨多種病理狀態(tài)，如黏膜慢性炎癥、HP感染、脂質(zhì)代謝紊亂、慢性基礎(chǔ)疾病等。因此控制慢性炎癥、根除HP感染、消除脂質(zhì)代謝紊亂、積極治療基礎(chǔ)疾病，可能有助于胃黃斑瘤的消退。一旦確立胃黃斑瘤的診斷，內(nèi)鏡的跟蹤隨訪(fǎng)是必要的，是否需要特殊處理需要進(jìn)一步評(píng)估。張瑩等[27]對(duì)130例EMR患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，術(shù)后病理結(jié)果：腺瘤型息肉67例，炎性息肉48例，其他15例，其中胃黃斑瘤2例。EMR是在內(nèi)鏡直視下將病變黏膜進(jìn)行局部切除，該切除方法只涉及黏膜層及部分黏膜下層，不涉及固有肌層，具有安全可靠，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用價(jià)值。對(duì)于有惡變可能性，尤其伴黏膜隆起性病變的胃黃斑瘤，EMR是一種比較好的治療方法。

4 小 結(jié)

胃黃斑瘤是重要的臨床病變，它的形態(tài)容易和惡性病變相混淆，內(nèi)鏡下應(yīng)該與癌前病變、胃癌相鑒別，同時(shí)需要病理活檢明確診斷[28]。其發(fā)病可能是環(huán)境因素、年齡差異、黏膜慢性炎癥、HP感染、脂質(zhì)代謝紊亂、自身免疫機(jī)制等多因素共同作用的結(jié)果。盡管胃黃斑瘤是一種良性病變，它的出現(xiàn)可能提示胃黏膜的慢性炎癥程度比較嚴(yán)重，發(fā)展為癌前病變或者胃癌的可能性較大，甚至可能預(yù)警胃黏膜已經(jīng)有了惡性病變存在，臨床上應(yīng)該引起重視。然而，由于胃黃斑瘤的發(fā)病率低，能夠納入研究的樣本量有限，部分研究比較局限，缺乏大樣本、多中心的數(shù)據(jù)支持，上述結(jié)果還有待更多的研究來(lái)進(jìn)一步論證。

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田翀(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸道腫瘤方面的研究?！?/p>

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