康登順，侯玉彩

小切口張力帶內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折

康登順，侯玉彩

目的 探討采用肱三頭肌兩側(cè)小切口入路交叉克氏針加橈側(cè)鋼絲張力帶治療兒童完全移位肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 收集2005年6月～2015年11月收治的兒童完全移位肱骨髁上骨折61例，男性47例，女性14例；年齡3～13歲，平均8.5歲。摔傷55例，道路交通傷6例。其中閉合性骨折59例，開放性骨折2例；右側(cè)50例，左側(cè)11例；伸直型57例，屈曲型4例。應(yīng)用肱三頭肌兩側(cè)小切口入路，橈側(cè)克氏針張力帶內(nèi)固定治療,術(shù)中置管引流，術(shù)后無需外固定，早期功能鍛煉。結(jié)果 本組均在門診攝X線片隨訪，隨訪時間3～36個月，平均20個月。 X線片顯示61例均解剖復(fù)位，骨折平均愈合時間為8周，無肘內(nèi)翻畸形發(fā)生。根據(jù)Flynn 評定標準，優(yōu)42例，良16例，可2例，差1例，優(yōu)良率達95%。結(jié)論 肱三頭肌兩側(cè)小切口入路交叉克氏針加橈側(cè)鋼絲張力帶治療兒童完全移位肱骨髁上骨折，具有操作簡單、固定可靠、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點，是治療兒童肱骨髁上骨折的一種有效方法。

肱骨髁上骨折； 張力帶； 內(nèi)固定； 小切口； 兒童

對于兒童肱骨髁上骨折的治療，主要是促進骨折愈合，防止肘內(nèi)翻畸形及肘關(guān)節(jié)僵硬。傳統(tǒng)的肱骨髁上骨折手術(shù)入路多采用肘后肱三頭肌舌形肌瓣入路，這種入路的最大缺點是因切斷肱三頭肌而造成斷面滲血、纖維化，愈合后肱三頭肌與肱骨遠端及周圍組織粘連、攣縮，直接影響肘關(guān)節(jié)的活動與功能恢復(fù)，目前已不主張采用。筆者自2005年6月～2015年11月采用肱三頭肌兩側(cè)小切口切開復(fù)位，改良克氏針張力帶內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定肱骨髁上骨折61例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組61例，男性47例，女性14例；年齡3～13歲，平均8.5歲。致傷原因：摔傷55例，道路交通傷6例。閉合性骨折59例，開放性骨折2例；右側(cè)50例，左側(cè)11例；伸直型57例，屈曲型4例；傷后至就診時間：30min～6d，就診時合并有不完全性尺神經(jīng)損傷6例，正中神經(jīng)損傷1例。傷后至手術(shù)時間24～36h內(nèi)完成44例，4～5d內(nèi)完成17例。所有病例經(jīng)X線片證實肱骨髁上骨折斷端之間完全無對位。8例經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位失敗的患者均出現(xiàn)張力性水皰。

2 手術(shù)方法

入院后積極做好手術(shù)前檢查，手術(shù)條件具備后手術(shù)時間越早越好。有張力性水皰或皮膚破潰者，需將患肢懸吊抬高消腫，等局部皮膚條件恢復(fù)后手術(shù)。手術(shù)在臂叢阻滯麻醉或靜脈全身麻醉下進行，患肢上止血帶，外展位，從肱三頭肌腱內(nèi)外側(cè)分別取長3～5cm小切口，切口以外側(cè)為主，內(nèi)側(cè)切口只需顯露骨折端和尺神經(jīng)。用小紗布條從兩側(cè)切口穿過提起肱三頭肌，顯露骨折端及鷹嘴窩。直視下將骨折復(fù)位，先從肱骨外側(cè)髁由外下向內(nèi)上成45°鉆入1枚直徑1.5～2.0mm的克氏針，再從內(nèi)側(cè)髁由內(nèi)下向外上呈45°鉆入1枚1.5～2.0mm克氏針。2枚針尖需經(jīng)過骨折線至對側(cè)骨皮質(zhì),距骨折線上方3～5cm處穿出，針尖露出骨皮質(zhì)3～5mm為宜。針尾在適宜長度處剪斷并預(yù)彎留于皮外以便日后拔出。將備用鋼絲以“8”字交叉繞過橈側(cè)的針尖及針尾，同時使鋼絲打結(jié)、擰緊、折彎貼附于骨皮質(zhì)上?；顒又怅P(guān)節(jié)，檢查骨折對位、提攜角及前傾角的恢復(fù)情況，滿意后放松止血帶，止血，沖洗，置管引流，縫合切口。

3 術(shù)后護理

術(shù)后無需使用石膏或小夾板外固定。術(shù)后次日即開始手指活動，并逐步進行前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，力度以患者能忍受為宜。露在皮外的針尾部位保持清潔、干燥，3～4個月后取出克氏針及鋼絲。

4 療效評價

參照Flynn[1]臨床功能評定標準，對肘關(guān)節(jié)功能進行評價。優(yōu)：丟失提攜角和肘關(guān)節(jié)丟失屈伸功能0°～5°；良：丟失提攜角和肘關(guān)節(jié)丟失屈伸功能5°～10°；可：丟失提攜角和肘關(guān)節(jié)丟失屈伸功能10°～15°；差：丟失提攜角和肘關(guān)節(jié)丟失屈伸功能大于15°。

結(jié) 果

本組均獲門診攝X線片隨訪，時間3～36個月，平均20個月。X線片顯示61例均解剖復(fù)位，前傾角及提攜角完全恢復(fù)，無肘內(nèi)翻畸形發(fā)生，骨折平均愈合時間為8周。根據(jù)Flynn 評定標準，優(yōu)42例，良16例，可2例，差1例，優(yōu)良率達95%。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，年齡9歲，從高處墜落致右肱骨髁上骨折。a、b.術(shù)前、術(shù)后(時間)X線片

討 論

1 關(guān)于手術(shù)切口的選擇

傳統(tǒng)的肱骨髁上骨折手術(shù)入路多采用肘后肱三頭肌舌形肌瓣入路，這種入路的最大缺點是因切斷肱三頭肌而造成斷面滲血、纖維化，愈合后肱三頭肌與肱骨遠端及周圍組織粘連、攣縮，直接影響肘關(guān)節(jié)的活動與功能恢復(fù)，目前已不主張采用。對于合并有正中神經(jīng)或肱動脈損傷的患者可考慮前側(cè)切口入路，便于探查血管、神經(jīng)，但骨折后緣的顯露有限，骨折復(fù)位與固定非常困難。本組有1例合并正中神經(jīng)損傷，經(jīng)前側(cè)切口聯(lián)合肱三頭肌外側(cè)切口完成手術(shù)。在臨床實踐中，采用肘外側(cè)切口入路對骨折的顯露滿意，但對于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)塌陷、骨折旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位與固定比較困難，且在內(nèi)側(cè)鉆入克氏針時易損傷或卡壓尺神經(jīng)。

本組采用以肘后外側(cè)為主、內(nèi)側(cè)為輔的手術(shù)入路方式，有以下優(yōu)點：(1)內(nèi)外側(cè)入路最大限度保留了肱三頭肌的完整性，不破壞伸肘裝置，軟組織損傷小，給術(shù)后功能鍛煉提供了足夠的動力保障；(2)此入路沿肱三頭肌內(nèi)、外側(cè)間隙分離，將肱三頭肌提起，可充分顯露肱骨下端全部骨折斷面，能在直視下解剖復(fù)位，對骨折斷端周圍剝離較少，術(shù)后關(guān)節(jié)囊攣縮和瘢痕增生減少，有利于肘關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)；(3)內(nèi)側(cè)切口能很好地保護尺神經(jīng)，對于合并有尺神經(jīng)損傷需要探查的患者尤其適用。本組6例合并尺神經(jīng)損傷患者在探查中有2例被骨折端挫傷，4例因骨折端移位牽拉壓迫。本組病例均行尺神經(jīng)松解，有尺神經(jīng)損傷者同時行神經(jīng)前置，但對無神經(jīng)損傷者不主張行神經(jīng)前置，常規(guī)游離尺神經(jīng)有損傷神經(jīng)或術(shù)后因瘢痕粘連引起尺神經(jīng)炎的可能[2]。

2 手術(shù)要點及注意事項

(1)外側(cè)切口避免過度向上傷及橈神經(jīng)，內(nèi)側(cè)切口以顯露尺神經(jīng)及尺側(cè)骨折端為目的，防止損傷尺神經(jīng)和過度剝離；(2)從肱三頭肌的兩側(cè)最薄弱部分的肌間隙進入顯露骨折端，并用紗布條提起，便于顯露；(3)對尺神經(jīng)可作松解，但不必作前置，避免因前置過程中損傷尺神經(jīng)的關(guān)節(jié)支；(4)內(nèi)側(cè)克氏針應(yīng)在尺神經(jīng)的前側(cè)進針，以免在伸肘活動時卡壓尺神經(jīng)；同時克氏針要穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，避免進入髓腔造成骨折固定后的旋轉(zhuǎn)趨勢，亦不可穿過鷹嘴窩影響伸肘活動；鉆入克氏針時盡可能一次成功，避免反復(fù)多次穿針造成骨骺損傷和固定不牢固；(5)針尾預(yù)彎剪短留于皮外，術(shù)后復(fù)查X線片見骨折愈合后便于直接拔出不需手術(shù)切開取出；(6)術(shù)畢切口內(nèi)置管引流很必要，可避免血腫機化、粘連。

3 改良張力帶鋼絲內(nèi)固定在預(yù)防肘內(nèi)翻畸形中的作用

肘內(nèi)翻畸形是小兒肱骨髁上骨折晚期最常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達50%～70%。目前大多數(shù)學者都接受骨折端旋轉(zhuǎn)和骨折遠端骨片內(nèi)側(cè)的傾斜重疊是肘內(nèi)翻的主要原因。因此，針對其發(fā)生機制，本組在交叉克氏針的基礎(chǔ)上只在橈側(cè)使用張力帶鋼絲的內(nèi)固定方法。張力帶固定的穩(wěn)定性可滿足術(shù)后肘關(guān)節(jié)主動活動的生物力學要求[3]，使橈側(cè)有一定壓力，短時間限制橈側(cè)骨骺的生長，起“U型釘”作用，對以后尺側(cè)骨骺的恢復(fù)和生長很有利，明顯降低了肘內(nèi)翻的發(fā)生率[4]。該術(shù)式在骨折復(fù)位交叉克氏針固定的基礎(chǔ)上，于肘外側(cè)切口內(nèi)使用雙股絞辮鋼絲緊靠骨皮質(zhì)“8”字繞過骨折線遠近側(cè)的2枚克氏針固定，當擰緊鋼絲時，橈側(cè)2枚克氏針相互靠近，使橈側(cè)增加抗張力量形成“T”形張力帶[5]，從而使橈側(cè)骨折端面受到擠壓而向外側(cè)嵌插；同時橈側(cè)張力帶產(chǎn)生的張力通過交叉克氏針傳遞到尺側(cè)，因尺側(cè)克氏針的彈性彎曲使尺側(cè)骨折斷面不但不會分離，反而產(chǎn)生相互擠壓的內(nèi)應(yīng)力。但由于橈側(cè)斷面的內(nèi)壓力比尺側(cè)斷面內(nèi)壓力大，使骨折的斷面間產(chǎn)生持續(xù)的相對外翻傾向，有效地對抗并消除了肘內(nèi)翻的形成因素，最終減少了肘內(nèi)翻的發(fā)生。改良張力帶內(nèi)固定免棄了尺側(cè)鋼絲的固定，避免了鋼絲對尺神經(jīng)干擾。雙側(cè)切口張力帶內(nèi)固定的治療效果明顯優(yōu)于單純克氏針交叉內(nèi)固定，具有操作簡單、固定可靠、可早期活動，能有效防止肘內(nèi)翻畸形發(fā)生的優(yōu)點。

4 肘關(guān)節(jié)僵硬的防治

兒童肱骨髁上骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后療效的好壞取決于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度。在手術(shù)時機的選擇上盡可能在24h內(nèi)進行，最遲不要超過72h。可避免局部腫脹加重，皮膚出現(xiàn)水皰，骨筋膜室綜合征等。本組在36h內(nèi)完成34例，占72.1%。術(shù)前避免反復(fù)多次手法復(fù)位，尤其是粗暴的手法復(fù)位，可加重軟組織的繼發(fā)損傷乃至血腫形成，引起Volkmann攣縮。本組有8例經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位失敗的患者均出現(xiàn)張力性水皰。筆者認為造成肘關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因有以下幾種：(1)術(shù)中肱三頭肌的完整性遭到破壞，失去肘關(guān)節(jié)運動的動力；(2)切口內(nèi)的血腫機化，導致關(guān)節(jié)周圍粘連；(3)術(shù)后因使用石膏等外固定，早期沒有得到及時的功能鍛煉，導致關(guān)節(jié)粘連。本組采用肱三頭肌兩側(cè)切口入路，保證了肱三頭肌的完整性與動力性，術(shù)后放置引流管充分引流，防止血腫機化。由于采取橈側(cè)張力帶鋼絲加強固定，增加了內(nèi)固定的強度，患者術(shù)后第一天即可進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時避免了肘內(nèi)翻的發(fā)生。本組治療的優(yōu)良率達95%。

[1] Flynn JC,Mattheus JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children:sixteen years’ experience with long-term follow-up [J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(2):263.

[2] 齊志遠，丁敬沛，陳秀民，等.雙側(cè)切口張力帶內(nèi)固定治療兒童不穩(wěn)定肱骨髁上骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(9)：828-829.

[3] 俞輝國，閻祖強，過邦輔.兒童肱骨髁上骨折所造成的肘內(nèi)翻畸形[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1991，6(3)：129-131.

[4] 何仲佳，劉偉民，卓新明，等.張力帶內(nèi)固定在骨折治療中的應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1997，12(5)：342.

[5] 魏海林，張震旺.兩種手術(shù)方法治療兒童重度肱骨髁上骨折的療效果比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(3)：261-262.

(本文編輯： 魏巧姝)

Minimal incision and lateral tension band for supracondylar fracture of the humerus in children

KANGDeng-shun,HOUYu-cai
(Department of Orthopedics,Second People’s Hospital of Liupanshui,Liupanshui,Guizhou 553400,China)

Objective To study the effect of complete dislocated supracondylar fracture of the humerus in children with lateral tension band with internal steel wire fixation through bilateral triceps approach. Methods Totally 61 children with completely dislocated humeral supracondylar fracture were treated by lateral tension band with internal steel wire fixation through bilateral triceps approaches. Among them 47 were male and 14 were female with an average age of 8.5(3-13) years.Fifty-five cases were injured from falling and 6 were from road traffic accidents. Fifty-six cases were closed injury and 2 were open injury. Fifty cases were on the right and 11 on the left with 57 cases of extension type and 4 cases of flexion type. Tubes were inserted during operation for drainage the blood after operations. Early functional exercises were done without external fixation. Results All 61 cases were followed-up by X-ray for 3-36 months，20 months on average. Anatomy reduction was achieved in all patients.All fractures achieved bone union without cubitus varus，and the average union time was 8 weeks. According to Flynn function assessment system,the curative effect was excellent in 42 cases,good in 16,fair in 2 and poor in 1. The excellent and good rate was 95%. Conclusion Minimal incision and lateral tension band for complete dislocated supracondylar fracture of the humerus in children has many advantages such as simple implement，reliable fixation，satisfactory recovery of elbow joint function after operation. It is an ideal method for the treatment of the humeral supracondylar fractures.

supracondylar fractures； tension band； internal fixation； minimal incision； children

553400 貴州，六盤水市第二人民醫(yī)院骨科

·論 著·

1009-4237(2017)06-0433-03

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.008

2016-06-30；

2016-09-30)