蔣宇鋼，譚志剛

·專家論壇·

兒童顱腦損傷診治應(yīng)注意的幾個問題

蔣宇鋼，譚志剛

兒童顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急診，與成人有較大區(qū)別。在診治過程中，不能完全照搬成人顱腦損傷的診治模式和經(jīng)驗，應(yīng)盡量減少患者的CT暴露，注意創(chuàng)傷性腦梗死的預(yù)防和早期治療；重視兒童顱腦損傷后認(rèn)知障礙及心理精神障礙的診治。

顱腦損傷； 輻射； 腦梗死； 影像學(xué)； 心理學(xué)； 兒童

兒童顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是兒童急診就診、住院的首要原因，其病死率、致殘率高居各類創(chuàng)傷之首[1]。隨著我國全面二胎政策的開放和交通工具的普及，可以預(yù)見未來一段時期內(nèi)兒童TBI患者絕對數(shù)和發(fā)病率將呈上升趨勢。兒童TBI與成人有較大區(qū)別，在診療中不能完全照搬成人TBI的診治模式和經(jīng)驗。筆者發(fā)現(xiàn)在兒童TBI救治過程中，接診時影像診斷技術(shù)的選擇、治療中創(chuàng)傷性腦梗死的防治、創(chuàng)傷后認(rèn)知障礙心理應(yīng)激障礙的診治這三個問題，兒童和成人差異較大，應(yīng)引起高度重視。本文結(jié)合筆者臨床實踐經(jīng)驗和國內(nèi)外研究進(jìn)展，談?wù)勛约旱挠^點(diǎn)和體會。

1 盡量減少兒童顱腦損傷患者的CT暴露

CT檢查方便快捷，對腦組織損傷及顱骨骨折敏感，是兒童TBI首選的影像學(xué)檢查技術(shù)。近年來兒童TBI患者行CT檢查的比例有顯著增加的趨勢，患者接受的輻射暴露增加[2]。CT檢查過程中的電離輻射有致癌性。兒童器官組織尚處于發(fā)育期，對電離輻射更加敏感，因而輻射的危害性更大。研究表明，頭部CT誘發(fā)兒童惡性腫瘤的發(fā)生率高達(dá)1/3000次掃描,而且患者年齡越小，射線導(dǎo)致的變異就有更長的時間窗產(chǎn)生臨床效應(yīng)，惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險越高[3]。一歲以下兒童一生中因單次CT誘發(fā)惡性腫瘤的概率是十歲兒童的3倍以上(1/1500∶1/5000)[4]。

醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)深刻認(rèn)識到電離輻射對兒童的危害性，盡量減少兒童顱腦損傷患者的CT暴露。可以從以下四個方面著手：首先嚴(yán)格把握顱腦損傷患者CT檢查的指征，尤其避免部分輕型TBI患者的CT暴露。PECARN研究是目前最重要的兒童輕型TBI風(fēng)險評估研究，旨在鑒別出輕型TBI中低臨床風(fēng)險的群體，減少或避免這類患者的CT檢查[5]。該研究納入42 412例18歲以下輕型TBI患者(入院時格拉斯哥昏迷評分為14～15分)，將其分為年齡<2歲組和>2歲組。研究結(jié)果指出，低風(fēng)險人群包括：(1)年齡<2歲組：神志正常、無除額部外頭皮血腫、無意識喪失或意識喪失5s以內(nèi)、無嚴(yán)重致傷機(jī)制、無明顯顱骨骨折、活動正常；(2)年齡>2歲組：神志正常、無意識喪失，無嘔吐，無嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)制、無顱底骨折征象、無嚴(yán)重頭痛。這類患者頭部受傷的風(fēng)險通常低于CT誘發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險，頭部CT檢查是不必要的。二是要減少單次頭部CT的放射劑量，避免兒童和成人共用同一掃描參數(shù)?？煽紤]優(yōu)化兒童CT掃描參數(shù)設(shè)置和算法(如降低峰值電壓，使用迭代算法等)，限制成像面積[6]。CT掃描所需放射劑量(mAs)與身體大小呈線性正相關(guān)，因此兒童掃描劑量應(yīng)明顯低于成人。不同年齡段兒童身體徑線差異大，有必要針對不同年齡段兒童設(shè)置適宜的掃描參數(shù)[7]。三是要善于選用其他無輻射神經(jīng)影像檢查技術(shù)。按照PECARN原則雖能很大程度減少CT掃描比例，但仍有不少中高風(fēng)險患者CT掃描是陰性的，也就意味著這部分患者接受了不必要的電離輻射。因此發(fā)展無輻射、方便快捷的神經(jīng)影像檢查技術(shù)意義重大。磁共振掃描是一種常用的無輻射神經(jīng)系統(tǒng)成像技術(shù)，能多序列多方位成像顯示顱內(nèi)病變及損傷，但普通MRI掃描時間長、成像慢，患者需保持?jǐn)?shù)十分鐘的相對靜止?fàn)顟B(tài)，這些特點(diǎn)限制了其在顱腦損傷診斷中的應(yīng)用?？焖費(fèi)R(quick brain MRI qbMRI,或者rapid MRI，rMRI)在西方發(fā)達(dá)國家的神經(jīng)外科中心或兒科中心已經(jīng)比較普及，最初用于對腦積水患者行腦室腹腔分流術(shù)后失敗的原因分析?？焖費(fèi)RI可以在1～3min內(nèi)完成頭部MRI平掃，僅有約4%的顱腦損傷患者檢查前需鎮(zhèn)靜處理[8]，其對于顱內(nèi)損傷的發(fā)現(xiàn)效能和CT大致相似[9]，包括既往認(rèn)為MR容易漏診的顱骨骨折[6]；而且MR對彌散軸索損傷及剪切傷非常敏感，這兩種損傷在兒童顱腦損傷中不少見，但CT檢出率低。已有研究表明對于兒童TBI影像學(xué)篩查，rMRI具有巨大潛力來替代傳統(tǒng)CT檢查[10]。國內(nèi)尚未見到rMRI應(yīng)用報道，應(yīng)該考慮引進(jìn)推廣這一技術(shù)造福廣大兒童TBI患者。 四是重視血清標(biāo)記物在兒童TBI患者病情評估中的價值。靈敏度和特異度高的血清標(biāo)記物能較好的預(yù)測兒童TBI顱內(nèi)血腫的發(fā)生，一定程度減少患者CT暴露。目前研究較多的是神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、S100β蛋白、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)[11-14]。但是各研究樣本量普遍偏小，標(biāo)本采集及檢測方法各異，結(jié)論不一，有待更加嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)一的大樣本前瞻性研究。

2 注意兒童TBI性腦梗死的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)治療

在TBI患者原發(fā)傷治療后，醫(yī)生的重點(diǎn)就轉(zhuǎn)向了顱腦繼發(fā)損傷。創(chuàng)傷性腦梗死(post-traumatic cerebral infarction，PTCI)是TBI后的嚴(yán)重繼發(fā)損害。其在TBI患者中的發(fā)病率為1.9%～11.9%[15]。兒童TBI后PTCI發(fā)生率較成人高，這可能與以下因素有關(guān)：(1)兒童顱骨、頭頸部肌肉相對薄弱，抗外界撞擊能力差；(2)兒童血管纖細(xì)，外力傳導(dǎo)至顱內(nèi)或腦組織擠壓易引起血管移位、扭曲甚至內(nèi)膜損傷，發(fā)生血管閉塞血栓形成； (3)兒童植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育健全，血管收縮舒張調(diào)節(jié)能力差，容易發(fā)生血管痙攣； (4)兒童血容量低，TBI后進(jìn)食少、嘔吐、脫水及手術(shù)失血均容易導(dǎo)致循環(huán)血容量不足，腦灌注壓低，繼發(fā)腦梗死等[16]。PTCI多發(fā)生在傷后2周內(nèi)。PTCI嚴(yán)重影響TBI患者預(yù)后，去骨瓣減壓手術(shù)及藥物治療效果尚不令人滿意，所以重在預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。

要做到預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)PTCI，首先要密切觀察患者病情變化，包括生命體征、瞳孔、神志和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。雖然部分患者不能完全配合問診及查體，PTCI早期表現(xiàn)多樣，臨床醫(yī)生仍應(yīng)仔細(xì)問診，嚴(yán)格體格檢查，且需勤問勤查，并向患者家屬了解病情變化，關(guān)注新發(fā)癥狀和體征。對于高度懷疑有缺血病變或PTCT，而頭部CT無明顯發(fā)現(xiàn)的患者，應(yīng)及時安排頭部MR檢查，尤其是DWI序列和SWI序列，能敏感檢測出缺血或梗塞病灶，對PTCI可第一時間做出明確診斷。其次要充分了解PTCI的危險因素，對TBI患者存在的危險因素逐一梳理，重點(diǎn)關(guān)注PTCI的高?；颊摺８鶕?jù)筆者經(jīng)驗及文獻(xiàn)研究，PTCI的高危因素包括:(1)中重型顱腦損傷，GCS或CCS評分低;(2)低收縮壓，腦灌注不足；(3)持續(xù)嚴(yán)重顱高壓，腦疝;(4)嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，血管痙攣[17]。對于有以上臨床因素的患者，要嚴(yán)格控制顱內(nèi)高壓，維持腦灌注壓，緩解可能存在的腦血管痙攣。為此要做到及時解除腦疝，監(jiān)測顱內(nèi)壓及腦血管血流動力學(xué)，監(jiān)測凝血功能，注意液體平衡。有條件應(yīng)早期完善MRI檢查，尤其是DWI序列，必要時多次復(fù)查MRI。

3 重視兒童TBI后認(rèn)知障礙及心理精神障礙的診治

兒童TBI的臨床表現(xiàn)除了有全身和局部神經(jīng)功能缺失外，部分患者還出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙及心理精神障礙。認(rèn)知功能障礙及心理精神障礙早期多被TBI急性癥狀掩蓋，加之部分神經(jīng)外科醫(yī)生重視外傷導(dǎo)致的器質(zhì)性損傷的治療，如頭皮裂傷、顱骨骨折、腦組織挫裂傷、顱內(nèi)血腫等，這個問題容易為大家忽視。筆者在門診接診過多例TBI后因?qū)W習(xí)注意力難以集中、人際關(guān)系差、焦慮、抑郁等表現(xiàn)反復(fù)就診的學(xué)齡期患者，家長多次帶患者到神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、精神心理科、兒科等科室就診，神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)及常規(guī)實驗室檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，多被診斷為“腦外傷后遺癥”，治療效果不甚滿意。提示對TBI后患者的認(rèn)知功能障礙及心理精神障礙的診治還有很多值得改進(jìn)的地方。

兒童腦組織處于功能和結(jié)構(gòu)的快速發(fā)育期，顱腦損傷后較成人更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙及心理精神障礙。有報道近10%～50%的患者TBI后可能出現(xiàn)相關(guān)癥狀[18-19]。其臨床表現(xiàn)多樣，包括但不限于注意力集中障礙，反饋學(xué)習(xí)障礙，焦慮、抑郁，行為異常，社會適應(yīng)障礙[20-21]。最近有研究表明TBI與自閉癥相同病理機(jī)制，TBI還可能導(dǎo)致自閉癥的發(fā)生[22]?；颊呤軅麜r年齡越小，腦外傷越嚴(yán)重，出現(xiàn)認(rèn)知障礙和心理精神障礙的概率越高[21-23]。其發(fā)病時間無明顯規(guī)律，多在患者急性顱腦損傷后數(shù)周到數(shù)月后出現(xiàn)癥狀，持續(xù)時間長，數(shù)年后可能達(dá)到相對穩(wěn)定狀態(tài)或仍可進(jìn)行性加重[24]。認(rèn)知功能障礙及心理精神障礙可嚴(yán)重影響患者的正常學(xué)習(xí)及社會生活。目前尚無統(tǒng)一的治療方案，多個臨床研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了良好的家庭氛圍及照看對于疾病治療的重要意義[25-27]。筆者體會，兒童顱腦損傷后認(rèn)知及心理精神障礙涉及多學(xué)科，應(yīng)建立包括神經(jīng)外科、精神科、心理科、兒科在內(nèi)的多學(xué)科治療模式(multiple disciplinary team,MDT)，共同參與疾病的診治，提高治療效果。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

《創(chuàng)傷外科雜志》2017年征稿征訂啟事

《創(chuàng)傷外科雜志》是國內(nèi)較早出版反映創(chuàng)傷外科臨床救治以及基礎(chǔ)研究方面的專業(yè)性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊，國內(nèi)外公開發(fā)行，是中國科技部中國科技論文統(tǒng)計源核心期刊?！秳?chuàng)傷外科雜志》已被中國學(xué)術(shù)期刊光盤版-數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CMCC)、萬方數(shù)據(jù)庫-數(shù)字化期刊群、國家版本數(shù)據(jù)庫、《中文科技資料目錄》、《中華首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)》等全國檢索系統(tǒng)收錄(如作者對收入以上數(shù)據(jù)庫有異議，請來函說明)。

主要欄目： 創(chuàng)傷臨床研究、基礎(chǔ)研究、藥物應(yīng)用等論著； 國內(nèi)外創(chuàng)傷救治和研究進(jìn)展綜述、評論等； 創(chuàng)傷救治新成果、新技術(shù)、新方法介紹以及創(chuàng)傷臨床方面的短篇論著、經(jīng)驗交流、病例報告、技術(shù)與方法、專題講座等。

刊載內(nèi)容涉及急診科、神經(jīng)外科、骨科、胸部外科、腹部外科、頜面外科、眼科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、皮膚科、燒傷科、麻醉科、康復(fù)科及影像技術(shù)等各?？频膭?chuàng)傷臨床治療和基礎(chǔ)研究等。

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Several problems should be noticed about the diagnosis and treatment of pediatric traumatic brain injury

JIANGYu-gang,TANZhi-gang
(Department of Neurosurgery，The Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,China)

Pediatric traumatic brain injury is a very common emergency in Department of Neurosurgery. There is a big difference between pediatric traumatic brain injury and adult traumatic brain injury. So the diagnosis and treatment of pediatric traumatic brain injury can not simply completely copy the mode of adult traumatic brain injury. In the process of diagnosis and treatment of pediatric traumatic brain injury,we should minimize computed tomography radiation exposure,pay attention to the prevention and early detection of post-traumatic cerebral infarction and lay more stress on the diagnosis and treatment of neurocognitive impairment as well as psychological disorders after traumatic brain injury.

brain injury; radiation; cerebral infarction; imageology; psychology; pediatric

410011 長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)外科

1009-4237(2017)06-0401-04

R 651.15

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.001

2017-03-24)