吳宗明，魯怡然，惠耀敏，唐獻(xiàn)忠

老年髖部骨折圍手術(shù)期譫妄狀態(tài)的臨床分析

吳宗明，魯怡然，惠耀敏，唐獻(xiàn)忠

目的 討論老年髖部骨折住院患者圍手術(shù)期譫妄狀態(tài)的發(fā)病率、發(fā)病的高危因素，臨床表現(xiàn)、臨床分型，診斷、治療及預(yù)防措施。方法 回顧分析上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院骨科2012年1月～2014年12月年老年髖部骨折手術(shù)的病例共386例，其中出現(xiàn)臨床譫妄狀態(tài)的有26例。分析其發(fā)病的高危因素、臨床表現(xiàn)、譫妄狀態(tài)的分型、診斷、治療及預(yù)防措施。結(jié)果 3年內(nèi)圍手術(shù)期譫妄患者發(fā)病率為6.7%。其中譫妄活躍型22 例, 占85%；譫妄安靜型4例，占15%；入院后行髖部骨折手術(shù)治療前發(fā)生譫妄5例,占19%；術(shù)后第1～4天發(fā)生21例，占81%。經(jīng)臨床綜合治療后譫妄癥狀明顯改善, 未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；用藥期間均未發(fā)現(xiàn)明顯的椎體外系反應(yīng)、低血壓、Q-T間期延長(zhǎng)等短暫反應(yīng)，總體恢復(fù)良好。結(jié)論 圍手術(shù)期譫妄在老年髖部骨折圍手術(shù)期中有較高發(fā)病率，臨床上應(yīng)加強(qiáng)了解和認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)與相關(guān)科室如老年科及麻醉科等學(xué)科的合作，改善老年髖部骨折患者的手術(shù)治療效果及預(yù)后。

髖部骨折； 圍手術(shù)期； 譫妄； 老年

圍手術(shù)期譫妄又稱急性意識(shí)障礙，是急性器質(zhì)性腦綜合征，表現(xiàn)為患者意識(shí)障礙基礎(chǔ)上出現(xiàn)注意、定向、記憶、精神運(yùn)動(dòng)性行為和睡眠障礙，具有波動(dòng)性和癥狀多樣性[1]，是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率高?；颊叱霈F(xiàn)譫妄狀態(tài)后，延長(zhǎng)了老年髖部骨折患者術(shù)后的住院天數(shù)，增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對(duì)術(shù)后的治療效果產(chǎn)生不良影響，同時(shí)也增加了老年患者術(shù)后并發(fā)癥如壓瘡、肺部感染、尿路感染及下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，嚴(yán)重者甚至危及生命，臨床上應(yīng)給予高度重視。筆者對(duì)2012年1月～2014年12月進(jìn)行老年髖部骨折手術(shù)出現(xiàn)臨床譫妄狀態(tài)26例患者進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)綜合治療，臨床癥狀得以緩解，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

本組26例，男性10例，女性16例；年齡75～95歲，平均83.0歲。術(shù)前均無(wú)老年性癡呆、精神障礙病史，既往無(wú)譫妄發(fā)作病史。術(shù)前發(fā)生譫妄5例, 術(shù)后21例。人工股骨頭置換13例, 股骨粗隆間骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)8例, 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例。術(shù)前合并內(nèi)科疾病:原發(fā)性高血壓病12例，糖尿病4例，冠心病8例，慢性支氣管炎3例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)2例，低蛋白血癥2例；其中有2種內(nèi)科疾病8 例，3種內(nèi)科疾病6例。臨床特點(diǎn)：26例均表現(xiàn)為突然起病，胡言亂語(yǔ)，失去定向能力，思維混亂，失去自知力，反復(fù)回憶往事，伴有不同程度幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，煩躁不安；焦慮、低落、不進(jìn)食、郁悶不言失眠或嗜睡, 睡眠-覺(jué)醒周期失去規(guī)律性；大多數(shù)發(fā)生在傍晚或晚間，白天家人陪伴時(shí)減輕或基本正常，持續(xù)6～96h。

2 診斷

譫妄確診采用美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3版修訂本譫妄的診斷系統(tǒng)(confusion assessment method, CAM)譫妄量表診斷[2-3]。

3 譫妄的治療

一般措施：(1)保持呼吸道通暢，予以吸氧對(duì)癥治療，提高血氧飽和度；(2)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，控制血糖，糾正低蛋白及貧血狀態(tài)；(3)控制出入液量，保持水電解質(zhì)酸堿平衡(特別是鉀離子、鈉離子)；(4)輔以心理干預(yù)。

藥物治療:選用氟哌啶醇成人劑量：每次5～10mg，每天2～3次，安靜后改為口服或10～30mg加入250～500mL葡萄糖注射液內(nèi)靜脈滴注。

結(jié) 果

本組26例,活躍型22例, 安靜型4例；入院后手術(shù)前病例5例, 術(shù)后第1～4天發(fā)生21例, 均初發(fā)于傍晚或夜間；術(shù)前5例經(jīng)圍手術(shù)期綜合處理、親人溝通和及時(shí)手術(shù)術(shù)后緩解；術(shù)后21例,給予心理疏導(dǎo)、吸氧、支持補(bǔ)液、治療基礎(chǔ)疾病以及藥物治療等處理后癥狀改善, 用藥期間均未發(fā)現(xiàn)明顯的椎體外系反應(yīng)、低血壓、Q-T間期延長(zhǎng)等短暫反應(yīng)，出院前恢復(fù)良好。

討 論

譫妄是注意力和認(rèn)知功能的急性可逆性障礙。譫妄是一種急性意識(shí)模糊狀態(tài)，伴有注意力、感覺(jué)、思維、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫器質(zhì)性腦綜合癥，被認(rèn)為是嚴(yán)重威脅患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的不良事件之一[4]。Smith等[5]對(duì)1 077例老年髖部骨折患者研究發(fā)現(xiàn)，譫妄是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)44%。譫妄的發(fā)病機(jī)制目前存在有心理社會(huì)應(yīng)激學(xué)說(shuō)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)和炎癥學(xué)說(shuō)等。其發(fā)病機(jī)制為: 常突然發(fā)生，其病理生理機(jī)制尚不明確，可能與大腦氧化代謝的降低，特別是與額葉前部缺氧化代謝的降低關(guān)系密切，與之相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂有關(guān)，目前認(rèn)為中樞膽堿能缺陷是主要機(jī)制[6]。譫妄是老年髖部骨折圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥。年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、機(jī)體脫水、內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)紊亂、低氧血癥是引起術(shù)后譫妄等高危因素。臨床中以上因素普遍存在于老年髖部骨折患者中，有較高的發(fā)病基礎(chǔ)。對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀的患者，予以排除器質(zhì)性的疾病如腦梗、癲癇及腦型脂肪栓塞等，考慮譫妄狀態(tài)的存在。根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)的癥狀可將譫妄分為三種:(1)活動(dòng)亢進(jìn)型：患者主要表現(xiàn)為煩躁、精神錯(cuò)亂、易怒；拒絕配合治療，出現(xiàn)破壞性行為如自行拆除石膏或拔掉補(bǔ)液皮條；(2)活動(dòng)抑制型：以嗜睡、遲鈍、糊涂為主要特征，通過(guò)簡(jiǎn)單的交流難以發(fā)覺(jué)；(3)混合型：兼具有以上兩種表現(xiàn)，交替出現(xiàn)。胡維等[7]認(rèn)為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU) 譫妄發(fā)生患者絕大多數(shù)是活動(dòng)減少型或混合型譫妄。本組患者中以活動(dòng)亢進(jìn)型為主，占84.6%，具有較高的發(fā)病率。對(duì)于發(fā)生譫妄的患者，予以積極治療，其中心理治療不可忽視。心理因素與譫妄形成密切相關(guān), 老年髖部骨折患者由于疼痛，加上對(duì)手術(shù)的恐懼，心理壓力大, 容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng), 其持續(xù)存在，導(dǎo)致腦血流加速, 氧耗增加從而導(dǎo)致產(chǎn)生譫妄。醫(yī)護(hù)做好圍手術(shù)期溝通及親情護(hù)理, 消除緊張情緒, 有助于治療及康復(fù)。同時(shí)也要進(jìn)行病因的治療及對(duì)癥的藥物治療，前者主要指糾正發(fā)生的高危病因：減輕術(shù)后疼痛、改善術(shù)后的睡眠障礙、糾正電解質(zhì)的紊亂。藥物治療本組患者中予以氟哌啶醇對(duì)癥治療。氟哌啶醇注射液屬丁酰苯類抗精神病藥，是治療譫妄狀態(tài)最常用藥物[8]。肌內(nèi)注射給藥可快速控制興奮躁動(dòng)、敵對(duì)情緒，常用于活動(dòng)力亢進(jìn)型患者。Slor等[9]認(rèn)為，活動(dòng)亢進(jìn)型和活動(dòng)抑制型譫妄在患者預(yù)后和病變特征等方面并沒(méi)有明顯差別。常見(jiàn)不良反應(yīng)為患者出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，表現(xiàn)為急性肌張力障礙患者出現(xiàn)明顯的身體扭轉(zhuǎn)痙攣、吞咽困難、靜坐不能及類帕金森??；出現(xiàn)相關(guān)癥狀后一般予以停用藥物后都能自行緩解。本組患者發(fā)現(xiàn)及處理治療較及時(shí)，未長(zhǎng)時(shí)間予以藥物治療，未出現(xiàn)類似不良反應(yīng)。本組病例回顧顯示，氟哌啶醇注射液可較為安全、有效的治療譫妄狀態(tài)，值得臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。對(duì)于譫妄狀態(tài)，不應(yīng)單單側(cè)重治療，其實(shí)預(yù)防更應(yīng)引起關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為髖部骨折圍手術(shù)期譫妄的預(yù)防要重于治療，對(duì)于高齡髖部骨折，圍手術(shù)期對(duì)危險(xiǎn)因素的控制利于降低譫妄的發(fā)生率和首次發(fā)病的嚴(yán)重程度，而對(duì)其危險(xiǎn)因素的治療又能使譫妄對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的損害降低，從而利于患者的恢復(fù)[10]。老年髖部骨折患者圍手術(shù)期譫妄狀態(tài)的預(yù)防措施包括：術(shù)前積極治療患者原發(fā)基礎(chǔ)疾病如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，糾正內(nèi)環(huán)境的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、治療低氧血癥、低蛋白及貧血狀態(tài)，對(duì)患者采用下肢皮牽引的方式及術(shù)前鎮(zhèn)痛以減少患者疼痛；術(shù)中減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，使用椎管內(nèi)麻醉替代氣管內(nèi)麻醉，把對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷影響減少到最低程度。術(shù)后加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，積極有效地序貫止痛方案，減少創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，可適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)靜藥物，保證患者睡眠充足，使用活血藥物改善腦血液循環(huán)，均會(huì)對(duì)譫妄的預(yù)防起積極作用。

總之，譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，是高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防為主，及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期譫妄防治的關(guān)鍵。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，積極降低高危因素，積極對(duì)癥支持治療，同時(shí)加強(qiáng)與老年科及麻醉科的多學(xué)科合作，提高譫妄的診斷及治療能力，降低譫妄的圍手術(shù)期發(fā)病率，改善高齡髖部骨折患者的治療效果及預(yù)后，減少患者住院時(shí)間，減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical analysis of delirious state in 26 elderly hip fracture patients during perioperative period

WUZong-ming，LUYi-ran，HUIYao-min，TANGXian-zhong
(Department of Orthopaedics,Shanghai Tongren Hospital，Shanghai 200336,China)

Objective To discuss the incidence，risk factors，clinical features，classifications，diagnosis，treatment and preventive measures of delirious state in 26 elderly hip fracture patients during perioperative period. Methods Totally 386 elderly hip fracture patients who were operated in Shanghai Tongren Hospital from Jan. 2012 to Dec. 2014 were reviewed. Twenty-six patients developed clinical delirious state. The incidence，risk factors，clinical features，classifications，diagnosis，treatment and preventive measures of delirious state in these patients were analyzed. Results The incidence of delirious state in elderly hip fracture patients during perioperative period was 6.7% in three years. Among them，22 cases (85%) were active type and 4 cases (15%) were quiet type. Five cases (19%) occurred before the operation. Twenty-one cases (81%) occurred in 1-4 days after the operation. The symptoms of delirium were relieved by comprehensive clinical treatment. Severe complications such as obviously extrapyramidal reactions，hypotension，Q-T interphase extension did not occur during the therapy. The overall recovery was good.Conclusion The results suggest that the delirious state in elderly hip fracture patients during perioperative period has a high incidence. The actions such as strengthening the awareness of this state，reducing the high risk factors，uniting the geriatrics and anesthesiology department can be taken to reduce the incidence of the delirious state，which is beneficial to improve the effect and prognosis of surgical treatment.

hip fracture; perioperative period; diliyium; elderly

200336 上海，上海市同仁醫(yī)院骨科

·論 著·

1009-4237(2017)06-0430-03

R 681.6

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.007

2016-03-05；

2016-06-24)