陸政日，法憲恩，王宏山

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450014）

人口壽命延長的同時，心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險也隨之增高，其中包括主動脈瘤和主動脈夾層[1]。而累及升主動脈的急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是心血管外科最為兇險的危重癥之一，AAD病情發(fā)展迅速，患者預(yù)后極差，一旦發(fā)現(xiàn)需要盡快實施外科手術(shù)干預(yù)。目前，AAD的病死率在15%～30%[2]，且隨著時間的推移患者死亡風(fēng)險逐漸增大。年齡是AAD患者死亡的一個獨立危險因素[3]，有學(xué)者[4]認為，老年AAD患者具有較高的手術(shù)風(fēng)險和病死率，因此應(yīng)該避免采用外科手術(shù)治療。國外一項Meta分析對2001—2011年期間共10份臨床報道進行研究顯示，80歲以上的高齡AAD患者總體病死率為36.7%，其死亡風(fēng)險是年輕人群的2.6倍。與此相反，一些其他研究報道則提示老年AAD患者應(yīng)用手術(shù)治療可以獲得滿意的預(yù)后[5-6]。Trimarchi等[7]的研究報告顯示，雖然隨著AAD患者年齡的增長會顯著增加手術(shù)死亡率，但仍然低于未行手術(shù)治療的AAD患者。因此年齡對AAD患者預(yù)后的影響尚不明確，外科手術(shù)對老年AAD患者的遠期療效和生存收益具有不確定性[8]，成為臨床應(yīng)用所關(guān)心的問題。因此，本研究對Stanford A型AAD患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討手術(shù)治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年6月—2017年3月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科行開胸治療的AAD患者，所有患者術(shù)前均經(jīng)主動脈CTA和（或）磁共振成像檢查，并結(jié)合患者臨床癥狀及體征進行確診。AAD定義[9]：從發(fā)病到住院時間在2周之內(nèi)。排除：⑴ 外傷性主動脈夾層患者；⑵ 未接受AAD外科手術(shù)治療者；⑶ 降主動脈行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)者。196例AAD患者中，根據(jù)患者年齡將其分為≥60歲的老年組（33例）和＜60歲的年輕組（163例），所有患者的結(jié)局定義為各種原因?qū)е碌乃劳觯≡翰∷缆识x為在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院期間各種原因?qū)е碌幕颊咚劳霰嚷?。參與本研究的所有患者及家屬均表示知情并簽署授權(quán)同意書。

1.2 手術(shù)方式

采用靜吸復(fù)合麻醉，取胸骨正中切口，經(jīng)右腋動脈、右心房插管建立體外循環(huán)（部分患者聯(lián)合股動脈插管），右上肺靜脈插左心引流管，行體外循環(huán)全身降溫。阻斷升主動脈后切開升主動脈，先于左、右冠狀動脈開口灌注冷血心臟停跳液，再行冠狀靜脈竇逆行灌注對心肌進行保護。首先探查主動脈根部情況處理近心端，如主動脈瓣膜成形術(shù)、主動脈瓣替換術(shù)、主動脈竇重建術(shù)和主動脈根部替換術(shù)。當鼻咽溫降至20 ℃時停循環(huán)，取頭低位，分別阻斷頭臂干、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，切開主動脈弓，然后分別經(jīng)頭臂干、左頸總動脈插入腦灌注管行雙側(cè)順行腦灌注[5～6 mL/（kg·min）]。將26～30 mm帶支架人工血管置入降主動脈真腔內(nèi)，四分支人工血管遠端與降主動脈端端縫合，灌注分支連接動脈供血管道恢復(fù)下半身循環(huán)。人工血管分支先與左頸總動脈吻合，然后將四分支人工血管近端與升主動脈進行端端吻合，排氣后開放升主動脈。最后再依次將頭臂干、左鎖骨下動脈與四分叉人工血管分支進行吻合，依次排氣開放。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗。多因素Logistic回歸模型檢驗潛在危險因素與死亡之間的關(guān)系，使用Kaplan-Meier法分析生存率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

老年組平均年齡（65.67±5.10）歲，年輕組平均年齡（45.07±8.55）歲；老年組男性患者比例低于年輕組（45.5% vs.73.0%，P=0.000），DeBakey II型主動脈夾層發(fā)病率高于年輕組（21.2% vs.6.7%，P=0.009），且老年組冠心病患病率（24.2% vs.5.5%，P=0.000）、腦血管意外發(fā)生率（9.1% vs.1.2%，P=0.009）均高于年輕組；馬凡綜合征只在年輕組中出現(xiàn)，兩組吸煙、飲酒、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、外傷史、手術(shù)史、心包積液等術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 AAD患者術(shù)前臨床資料[n（%）]Table 1 The preoperative clinical data of the AAD patients [n (%)]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

術(shù)中發(fā)現(xiàn)，老年組患者單純原發(fā)內(nèi)膜破口位于升主動脈7例（21.2%），原發(fā)破口位于升主動脈剝離至主動脈弓部及胸、腹主動脈大部或全部22例（66.7%），原發(fā)內(nèi)膜破口位于主動脈弓部逆行剝離至升主動脈4例（12.1%），年輕組患者單純原發(fā)內(nèi)膜破口位于升主動脈4例（2.5%），原發(fā)破口位于升主動脈剝離至主動脈弓部及胸、腹主動脈大部或全部141例（86.5%），原發(fā)內(nèi)膜破口位于主動脈弓部逆行剝離至升主動脈或主動脈弓部及其遠端擴張有動脈瘤形成18例（11.0%）；老年組升主動脈置換+全弓置換+象鼻支架術(shù)應(yīng)用比例低于年輕組（9.1% vs.28.2%，P=0.021），而單純升主動脈置換比例高于年輕組（21.2% vs.2.5%，P=0.000）。老年組主動脈阻斷時間[（121.12±32.25）min vs.（134.00±23.8）min，P=0.008]、體外循環(huán)時間[（215.70±44.63）min vs.（252.98±42.70）min，P=0.000]、手術(shù)時間[（489.15±65.66）min vs.（533.52±113.36）min，P=0.004]均短于年輕組（表2）。

表2 AAD患者手術(shù)資料Table 2 The surgical data of the AAD patients

2.3 兩組患者早期結(jié)局比較

在（2 5.4 0±1 2.9 7）d的住院期間內(nèi) ，老年組患者術(shù)后I C U停留時間較年輕組長[（235.27±169.17）h vs.（163.55±98.31）h，P=0.0 1 1]；兩組呼吸機輔助時間[（9 6.0 9±62.72）h vs.（73.93±74.63）h，P=0.676]無統(tǒng)計學(xué)差異；老年組與年輕組住院期間病死率無統(tǒng)計學(xué)差異（18.2% vs.11.0%，P=0.752）；老年組患者術(shù)后腎功能不全（21.2% vs.6.7%，P=0.009）和感染發(fā)生率（30.3% vs.9.8%，P=0.002）高于年輕組，其他術(shù)后并發(fā)癥如出血、呼吸衰竭、神經(jīng)損傷、多臟器功能衰竭等發(fā)生率與年輕組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 AAD患者術(shù)后資料Table 3 The postoperative data of the AAD patients

2.4 兩組患者遠期療效

對術(shù)后存活且健康出院的175例AAD患者隨訪3個月至9年，在（5.78±2.22）年的隨訪期間內(nèi)，老年組5例死亡（肺部惡性腫瘤1例，腦出血1例，心功能衰竭1例，心梗1例，意外1例），無患者因主動脈病變再次行外科治療。年輕組13例死亡，其中2例死于心血管并發(fā)癥，隨訪期間3例患者因單純近端內(nèi)漏再次手術(shù)，1例患者因升主動脈夾層形成，并伴有主動脈瓣、二尖瓣大量反流，急診行Bentall手術(shù)及二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)，1例因胸主動脈夾層形成，并延伸至腹主動脈，擇期行胸主動脈夾層切除聯(lián)合人工血管替換術(shù) 。兩組患者Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.1466）。老年組和年輕組患者1、3、5年生存率分別為92.6% vs.96.6%、85.2% vs.95.2%、85.2% vs.93.1%（圖1）。

2.5 AAD患者住院死亡率危險因素

多因素logistic回歸分析顯示，體外循環(huán)時間是A A D患者手術(shù)后院內(nèi)死亡的危險因素（OR=0.987，95% CI=0.977～0.997，P=0.011）（表4）。

圖1 兩組患者的生存曲線Figure 1 Survival curves of the two groups of patients

表4 多因素Logistic回歸分析AAD患者術(shù)后住院死亡的危險因素Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for postoperative in-hospital death of AAD patients

3 討 論

AAD是一類病情兇險、病死率極高的心血管疾病，也是心臟外科最復(fù)雜的危重癥，AAD在發(fā)病的48 h內(nèi)，每延長1 h其病死率增加1%，未經(jīng)手術(shù)治療的AAD患者2 d內(nèi)死病亡率為50%，發(fā)病2周內(nèi)未行手術(shù)治療則病死率高達75%，其中夾層破裂和重要臟器發(fā)生供血障礙引起的功能衰竭是死亡的主要原因[10]。因此，早期診斷急性Stanford A型主動脈夾層并給予緊急外科治療可以有效降低AAD患者術(shù)前病死率。升主動脈置換+弓部替換聯(lián)合象鼻支架植入技術(shù)是治療累及弓部的復(fù)雜型Stanford A型主動脈夾層的主流術(shù)式[11]，可有效降低患者手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由于主動脈弓部替換需要深低溫停循環(huán)聯(lián)合腦灌注技術(shù)，手術(shù)操作時間長，術(shù)中出血量多，因此手術(shù)并發(fā)癥較其他手術(shù)方式明顯增高。國外研究報道主動脈弓部替換術(shù)的死亡比例占15.0%～18.8%[12-13]，其患者平均年齡約60歲，而80歲以上的高齡AAD患者占5%。本研究AAD病死率12.2%，低于臨床文獻報道，考慮可能與患者平均年齡較低有關(guān)。

中國人群Stanford A型AAD的平均發(fā)病年齡為40～50歲，該人群預(yù)期壽命長，為保證治療效果，減少二次或多次手術(shù)，國內(nèi)多采用一期全主動脈弓替換聯(lián)合象鼻支架植入術(shù)，隨著人均壽命的增長和人口老齡化，老年急性主動脈夾層手術(shù)患者逐年增多。一項國際組織主動脈夾層研究報告顯示，隨著患者年齡的增長，其手術(shù)死亡率也明顯增加，其中年齡是AAD死亡的獨立風(fēng)險因素[14]。Jussli-Melchers等[15]也報道年齡與AAD術(shù)后死亡存在密切聯(lián)系，老年患者術(shù)后病死率明顯高于年輕患者組。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，老年人體質(zhì)差，器官功能發(fā)生衰退，對痛覺不敏感，患者癥狀常不典型，對診斷有一定困難。且多合并基礎(chǔ)疾病，加速患者大血管管壁鈣化，降低血管彈性和舒張性，減弱了循環(huán)、腎功能的代償能力，而主動脈夾層手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，在深低溫停循環(huán)下阻斷主動脈可以引起重要臟器的缺血性損害，這些因素極大增加了老年AAD患者手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥，因此目前針對老年AAD的治療方式、術(shù)后及長期療效仍然存在爭議。本研究中老年組患者術(shù)后病死率18.2%，但由于老年組病例數(shù)有限，與年輕組結(jié)局比較差異并不顯著。各心臟中心針對老年患者的手術(shù)治療結(jié)局也存在一定差異，一些臨床研究報道顯示，老年AAD患者的手術(shù)死亡率在0～13%[6]，而另外有報道[16]則顯示26%～45.6%的高病死率，此外，老年AAD手術(shù)患者的長期存活率仍不明確。過去一項研究顯示，AAD患者5年生存率為44.0%～59.7%，Piccardo等[17]的一項研究報告顯示，80歲高齡AAD患者的5年生存率為80%，與該年齡段正常人群的預(yù)期壽命相一致。Sherrah等[18]研究發(fā)現(xiàn)，高齡是預(yù)測急性Stanford A型主動脈夾層患者死亡的獨立危險因素，其中70歲以上AAD患者急性期病死率顯著高于低齡AAD患者。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，年齡并不是AAD患者術(shù)后死亡的危險因素，可能與樣本量、年齡構(gòu)成和手術(shù)類型等因素有關(guān)。老年患者特別是一般情況較差者更傾向于接受保守治療，因此所納入的老齡樣本量較小。本研究中老年AAD患者的1、3、5年生存率分別為92.6%、85.2%、85.2%，這表明手術(shù)治療老年AAD患者的有效性超過手術(shù)本身帶來的風(fēng)險[3]，術(shù)后老年AAD患者獲得與正常人群相似的預(yù)期壽命。為進一步了解AAD患者早期死亡的原因，本研究還對其它危險因素進行了評估，其中體外循環(huán)時間是預(yù)測AAD患者住院死亡的獨立危險因素，這與Hata等[19]的文獻報道保持一致。

筆者認為，老年急性主動脈夾層患者手術(shù)難度大、風(fēng)險高，手術(shù)時機的選擇和圍術(shù)期處理尤為重要，優(yōu)化手術(shù)方式可以縮短停循環(huán)時間和轉(zhuǎn)流時間、減少術(shù)中出血、預(yù)防喉返神經(jīng)損傷等，對于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義 。在本研究中，嚴格掌握手術(shù)指征，根據(jù)患者夾層撕裂范圍決定手術(shù)類型[20]，如果患者病灶累及升主動脈則我們采用升主動脈置換術(shù)，假如破口位置位于主動脈弓部則采用半弓或全弓替換，在本研究中發(fā)現(xiàn)，老年患者單純升主動脈替換、Bentall+半弓置換、Wheat+全弓置換率高于年輕組，這可能與本研究中老年患者夾層破口和累及范圍有關(guān)，我們在術(shù)中通過開胸后發(fā)現(xiàn)，老年組患者單純原發(fā)內(nèi)膜破口位于升主動脈7例（21.2%），年輕組患者僅4例（2.5%），而主動脈近端的手術(shù)操作可在降溫、復(fù)溫等過程中從容完成，主動脈弓部替換手術(shù)往往需要較長的體外循環(huán)時間，因此老年組患者手術(shù)時間、體外循環(huán)時間，主動脈阻斷時間均低于年輕組 。體外循環(huán)可以激活全身炎癥反應(yīng)，破壞凝血機制，對重要臟器造成缺血——再灌注損傷，因此長時間體外循環(huán)是AAD患者術(shù)后死亡的危險因素（OR=0.987，95% CI=0.977～0.997，P=0.011）。Castrovinci等[2]的研究顯示，AAD患者主動脈根部手術(shù)范圍對患者早期和晚期死亡率無顯著差異，更早期的報道中顯示，主動脈置換和手術(shù)時間是AAD患者醫(yī)院死亡的重要危險因素。

主動脈弓部手術(shù)除了需要深低溫停循環(huán)技術(shù)，選擇合適的腦保護措施也尤為重要。目前臨床常用腦保護策略主要有單純深低溫停循環(huán)、順行性腦灌注和腔靜脈逆行性灌注3種。但如何選擇最佳的腦保護方法目前尚存爭論，但多數(shù)學(xué)者認為頸動脈順行性腦灌注最符合生理[21]。Malvindi等[22]提出，若腦灌注時間大于40 min者，選擇雙側(cè)腦灌注要優(yōu)于單側(cè)腦灌注方式。本研究中主要采用單側(cè)順行性腦灌注作為腦保護措施，同時多因素Logistic回歸分析顯示腦灌注時間不是AAD術(shù)后死亡的危險因素。本研究中平均腦灌注時間（22.51±4.71）min，無法評估腦灌注時間＞40 min者其術(shù)后神經(jīng)性系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率是否顯著增高。

近年來，對于破口位于左鎖骨下動脈（LSCA）以遠或假腔僅累及降主動脈以遠的急性Stanford B型主動脈夾層，各心臟中心主要采用覆膜支架進行治療。雖然國外有研究[23]認為 ，對于非復(fù)雜性夾層的治療，采取積極的腔內(nèi)修復(fù)與最佳的藥物治療其在長期生存率方面并無差異，但國內(nèi)大多數(shù)文獻則支持在患者發(fā)病后14 d內(nèi)給予腔內(nèi)治療，認為該處理策略可以改善遠期假腔塑形，降低夾層動脈瘤的發(fā)生風(fēng)險[24]，但對于非復(fù)雜性夾層的具體手術(shù)時機尚存爭議。目前，腔內(nèi)治療已成為急性Stanford B 型主動脈夾層的主流治療方式，但對于治療A型夾層的報道較少。A型夾層腔內(nèi)修復(fù)的治療目標與B型夾層是相同的，通過封堵原發(fā)破口，促進假腔內(nèi)血栓形成使主動脈重塑。Ye等[25]在研究中通過升主動脈覆膜支架聯(lián)合弓部雜交手術(shù)的方法治療了45例A型夾層患者，手術(shù)成功率高達97.8%，其中30 d病死率僅為6.7%。升主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可以促使假腔形成血栓，進而降低升主動脈管徑，提高患者生存率，該技術(shù)可以減少體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)所引起的并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險，但術(shù)中置入支架的近、遠端可能會影響冠脈或無名動脈，無法獲得足夠的錨定區(qū)；同時升主動脈直徑過大，支架長度過長也是腔內(nèi)治療面臨的難題[26]。

綜上所述，年齡不是AAD患者死亡的危險因素，與年輕患者相比，老年AAD患者采用外科手術(shù)治療同樣具有積極意義，醫(yī)院死亡率低，遠期療效優(yōu)，因此老年AAD患者不應(yīng)該放棄手術(shù)治療的機會，但術(shù)中應(yīng)盡可能避免長時間體外循環(huán)以減少術(shù)后死亡。

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