饒從亮，胡何節(jié)，王曉天，方征東，孫小杰，葛新寶，程燦

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 血管外科，安徽 合肥 230001）

自1999年首次報道胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）應(yīng)用于治療B型主動脈夾層以來[1-2]，TEVAR因其手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低等作用已成為治療B型主動脈夾層的主要治療方式。主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)主要通過隔絕夾層近端破口改善真腔供血，降低假腔壓力，術(shù)后可發(fā)生真腔擴張、假腔內(nèi)血栓形成、假腔縮小最終閉塞等形態(tài)學(xué)改變即為主動脈重塑（aortic remodeling）[3]。本研究回顧性分析2008年1月—2016年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院接受TEVAR治療的亞急性期Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料，探討亞急性期行TEVAR術(shù)后主動脈重塑的特點及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月—2016年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院采用TEVAR術(shù)治療的亞急性期Stanford B型主動脈夾層患者的臨床資料，納入標(biāo)準：⑴ 發(fā)病至手術(shù)時間在2周至2個月之間[4]；⑵ 左鎖骨下動脈開口至第一破口距離＞1.5 cm；⑶ 有術(shù)前CTA資料，且術(shù)后3、6、12個月均在我院復(fù)查全主動脈CTA。排除標(biāo)準：⑴行弓上分支動脈重建術(shù)，包括解剖外旁路術(shù)、煙囪技術(shù)及開窗術(shù)等；⑵ 術(shù)中全部覆蓋或部分覆蓋左鎖骨下動脈；⑶ 主動脈穿透性潰瘍、壁間血腫、單純性腹主動脈夾層；⑷ 發(fā)病至手術(shù)時間≤14 d,發(fā)病至手術(shù)時間≥2個月。

1.2 方法

按復(fù)查CTA時間測量術(shù)后3、6、12個月相關(guān)所需數(shù)據(jù)，術(shù)前及術(shù)后CTA測量的主要內(nèi)容包括不同平面段的主動脈橫斷面真假腔直徑及假腔血栓情況，根據(jù)解剖學(xué)標(biāo)志定位測量平面[5-6]，分別為：左鎖骨下動脈開口平面（A）、肺動脈分叉處平面（B）、肺動脈至膈肌中段平面（C）、腹腔干平面（D）、腎動脈平面（E）、腎動脈至腹主動脈分叉處中段平面（F）。主動脈真假腔直徑測量方法：真假腔直徑取軸位像上垂直于內(nèi)膜片的最大長度[7]，所有數(shù)值均取小數(shù)點后1位，單位均為mm，采用2人獨立測量，取平均值；假腔血栓化程度分為：無血栓形成、部分血栓形成、完全血栓形成、完全吸收。

血管重塑及相關(guān)因素分析中：依據(jù)患者TEVAR術(shù)后12個月復(fù)查的CTA影像學(xué)資料，根據(jù)胸主動脈段假腔是否消失分為2組；比較性別、心血管疾病、破口數(shù)量、假腔有無分支灌注等因素對主動脈重塑的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 納入患者的基本情況

2008年1月—2016年6月期間我科共有180例患者在亞急性期接受TEVAR治療，其中5 0例（27.8%）患者符合入組條件，8例（16.0%）失訪，隨訪率8 4.0%；獲隨訪的4 2例患者，年齡2 9～7 8歲，平均（5 8.5±7.6）歲；其中男30（71.4%）例，平均年齡為57.6歲，女性12（28.6%）例，平均年齡為65.4歲；發(fā)病至手術(shù)平均時間（16.4±4.5）d；34例（80.9%）高血壓病史，38例（90.5%）以胸背部疼痛就診，TEVAR術(shù)中共植入主動脈覆膜支架（Medtronic公司）42枚，技術(shù)成功率100%，使用支架長度為150 mm共計28例，150～200 mm共計14例。

2.2 亞急性期Stanford B型主動脈夾層術(shù)后影像學(xué)觀察結(jié)果

術(shù)后3、6、12個月連續(xù)影像學(xué)觀察結(jié)果顯示，胸主動脈段（A、B、C）真腔擴大及假腔縮小明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；腹主動脈段雖出現(xiàn)真腔擴大假腔縮小現(xiàn)象，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），在D、E、F平面術(shù)后隨訪過程中甚至出現(xiàn)假腔擴大現(xiàn)象（以術(shù)后12個月隨訪為例，假腔直徑分別增加3.1%、13.6%、10.3%）；假腔血栓化程度胸主動脈段亦明顯優(yōu)于腹主動脈段（表1-4）。典型病例CTA資料見圖1。

表1 42例患者術(shù)前與術(shù)后3個月真假腔直徑比較Table 1 Comparisons of the diameters of true lumen and false lumen in the 42 patients before and 3 months after operation

表2 42例患者術(shù)前與術(shù)后6個月真假腔直徑比較Table 2 Comparisons of the diameters of true lumen and false lumen in the 42 patients before and 6 months after operation

表3 42例患者術(shù)前與術(shù)后12個月真假腔直徑比較Table 3 Comparisons of the diameters of true lumen and false lumen in the 42 patients before and 12 months after operation

表4 42例患者術(shù)前與術(shù)后各平面段假腔血栓化情況（n）Table 4 False lumen thrombosis status in each segment of the 42 patients before and after operation (n)

圖1 55歲患者男性因突發(fā)胸背部疼痛7 h行主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) A：術(shù)前主動脈三維重建，可見假腔呈螺旋形包繞真腔；B：術(shù)后1年主動脈三維重建，支架形態(tài)良好；C：術(shù)前肺動脈分叉處胸主動脈真假腔形態(tài)；D：術(shù)后1年肺動脈分叉處可見支架形態(tài)良好，真腔明顯擴大，假腔已不明顯；E：術(shù)前腎動脈平面處真假腔形態(tài)；F：術(shù)后1年腎動脈平面處，真假腔明顯可見，假腔內(nèi)造影劑充盈Figure 1 A 55-year old male patient undergoing endovascular exclusion after chest and back pain for 7 h A: Preoperative threedimensional reconstruction showing spiral compression of the true lumen by the false lumen; B: Three-dimensional reconstruction one year after operation showing good positioning of the stent; C: Preoperative appearance of the true lumen and false lumen in the thoracic aorta at the level of the bifurcation of the pulmonary arteries; D: Good positioning of the stent with remarkably enlarged true lumen and narrowed false lumen on one year after operation; E: Preoperative appearance of the true lumen and false lumen at the renal artery plane; F: Obviously visible true lumen and contrast agentfilled false lumen at the renal artery plane

2.3 腔內(nèi)隔絕術(shù)后主動脈重塑的影響險因素分析

依據(jù)胸主動脈段假腔是否消失分為2組，單因素分析中多破口、假腔有分支灌注、內(nèi)漏及高血壓影響主動脈重塑（P＜0.2），使用二項Logistic回歸分析進一步分析這些變量，結(jié)果顯示多破口及假腔有分支灌注是主動脈重塑不良的獨立危險因素（表5-6）。

表5 影響亞急性Stanford B型主動脈夾層重塑的單因素分析[n（%）]Table 5 Univariate analysis for factors affecting postoperative aortic remodeling in Stanford type B subacute aortic dissection [n (%)]

表6 影響亞急性Stanford B型主動脈夾層重塑的多因素分析Table 6 Multivariate analysis for factors affecting postoperative aortic remodeling in Stanford type B subacute aortic dissection

3 討 論

主動脈夾層是主動脈壁內(nèi)膜撕裂，動脈血流進入主動脈壁內(nèi)將其分為真腔、假腔的一種狀態(tài)，臨床表現(xiàn)兇險，自然愈合差[8-9]。近年來隨著對主動脈夾層病變的進一步認識，將發(fā)病時間在2周至2個月之間的定義為主動脈夾層的亞急性期[4]，其內(nèi)膜特點有異于脆弱的急性期及相對穩(wěn)定的慢性期[10]。

急性期血流動力學(xué)不穩(wěn)定，主動脈壁及內(nèi)膜片處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)，組織水腫嚴重，置入支架后加重炎癥反應(yīng)，夾層可能延伸或逆撕，此時行TEVAR術(shù)容易在支架近遠端再發(fā)夾層病死率極高[11]。慢性主動脈夾層由于內(nèi)膜的纖維化或部分血栓化的存在導(dǎo)致內(nèi)膜破口以及真假腔形態(tài)相對固化，這將使TEVAR后很難發(fā)生主動脈重塑及假腔血栓化[12]。亞急性期主動脈壁及內(nèi)膜片炎癥反應(yīng)及組織水腫有所消退，假腔內(nèi)血栓未完全機化，因此急性Stanford B型主動脈夾層在排除嚴重內(nèi)臟缺血、肢體缺血等嚴重并發(fā)癥及控制血壓穩(wěn)定后在亞急性期進行手術(shù)，不僅可以減少夾層逆撕等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，而且有利于術(shù)后主動脈的重塑。為此本研究目的在于探討亞急性期B型主動脈夾層TEVAR術(shù)后的主動脈重塑特點及影響因素。

TEVAR術(shù)后主動脈重塑研究才剛起步，目前對主動脈重塑尚無統(tǒng)一定義，因此其評估標(biāo)準亦是標(biāo)準不一[13-14]，綜合而言，筆者選用主動脈真、假腔直徑測量以及假腔血栓形成程度描述。通過本次研究發(fā)現(xiàn)：⑴膈肌以上A、B、C段重塑最明顯，真假腔直徑變化有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后12個月在A、B、C平面至少50%患者胸主動脈段假腔血栓完全吸收；術(shù)后12個月真假腔直徑改變、假腔血栓化較術(shù)后3、6個月并未出現(xiàn)明顯變化，可見在TEVAR術(shù)后半年至1年主動脈重塑趨于平緩。筆者考慮是因為近端破口多位于主動脈弓部，且膈肌平面以上較少存在分支動脈及其它破口，覆膜支架釋放后遮蔽近端破口，真假腔內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生改變，真腔在支架徑向支撐力的作用下增大，假腔無法獲得從真腔或胸主動脈段其它破口流入的血液而出現(xiàn)血流瘀滯，假腔縮小并出現(xiàn)血栓。⑵亞急性期TEVAR術(shù)后腹主動脈段的主動脈重塑效果較胸主動脈段差。既往研究[13,15-16]表明累及腹主動脈段的B型夾層患者腔內(nèi)隔絕術(shù)后其主動脈重塑效果不佳，遠期隨訪甚至出現(xiàn)腹主動脈段假腔擴大現(xiàn)象。本次研究發(fā)現(xiàn)D、E、F段雖可見真腔擴大、假腔縮小，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，隨時間延長，部分平面甚至也出現(xiàn)假腔擴大現(xiàn)象；位于腹主動脈段的假腔血栓化比率較胸主動脈段明顯降低，術(shù)后6個月88%的患者在腎動脈平面未形成血栓。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)這些現(xiàn)象在腹主動脈遠端及腹主動脈夾層破口未處理的情況下尤為明顯。腹主動脈段的夾層（abdominal aortic dissection，AAD）大多繼發(fā)于胸主動脈夾層，AAD瘤樣擴張及破裂的發(fā)生率遠低于胸主動脈夾層[13]，目前國內(nèi)外學(xué)者[17-18]對于胸主動脈夾層的診治已達成大量共識，但對于腹主動脈段區(qū)域夾層病變的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸還缺乏深入的理解，對于其治療選擇，特別是腔內(nèi)治療方法的有效性和安全性缺乏可靠的臨床證據(jù)支持，患者中對位于腹主動脈段的遠端破口我們采取曠置處理，位于腹主動脈段的假腔可獲得血流的持續(xù)灌注，導(dǎo)致假腔持續(xù)存在難以血栓化甚至引起動脈擴張，直接影響動脈形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)歸[19]。近年來已有報道[18]指出位于腹主動脈段的夾層在保守治療過程中可出現(xiàn)假腔持續(xù)擴張、內(nèi)臟缺血及破裂等潛在風(fēng)險，對于此類患者術(shù)后嚴密隨訪顯得尤為重要，其遠端破口對主動脈重塑效果的具體影響，是否需處理、處理時機及如何處理，均需進一步研究明確。

亞急性期B型主動脈夾層患者接受TEVAR治療后其主動脈重塑影響因素仍有待闡明，本研究發(fā)現(xiàn)在眾多因素中假腔內(nèi)存在分支灌注及至少存在2個破口是影響亞急性期TEVAR術(shù)后主動脈重塑的獨立危險因素。Quint等[20]曾報道在其研究中62%的患者至少存在2個或者多個破口，多項研究[21-23]指出血流涌入假腔將導(dǎo)致假腔內(nèi)壓力持續(xù)存在，增加假腔瘤樣擴張及壓力的風(fēng)險，更多破口存在導(dǎo)致反流入假腔的血流進一步增加，本次研究中53%的患者在腹主動脈段存在其它破口，當(dāng)近端破口完全封閉后，假腔可通過遠端破口與真腔相通，因此減緩了假腔內(nèi)壓力的降低，阻礙假腔縮小及血栓化形成[24]。既往已有少量研究指出存在與假腔相通的分支血管影響主動脈重塑，相關(guān)研究[25-26]報道假腔獲得來自腸系膜上動脈或腎動脈的血流灌注是主動脈夾層患者死亡的獨立危險因素，然而，假腔內(nèi)有分支血管灌注與主動脈重塑之間的病生理機制仍不十分清楚，事實上，血流在假腔與內(nèi)臟動脈之間流通影響假腔內(nèi)血栓完全形成，因此阻礙重塑進行。

綜上所述，B型主動脈夾層在亞急性期行TEVAR效果滿意，可以獲得相當(dāng)程度的主動脈重塑。急、慢性B型主動脈夾層TEVAR術(shù)后所遇到的腹主動脈段重塑不良問題在亞急性期同樣出現(xiàn)，為獲得更好的主動脈重塑效果，建議對位于腹主動脈段夾層進行更科學(xué)全面的研究。本項研究并非沒有局限性，樣本量相對較小容易導(dǎo)致過度擬合，單中心方面研究可能導(dǎo)致樣本采集和治療偏倚，需要有更大的樣本量和更長的隨訪時間，尤其是那些TEVAR術(shù)后表現(xiàn)出主動脈重塑不良的患者。另外，雖然采用直徑測量遠端主動脈并不是評估主動脈形態(tài)學(xué)改變的最優(yōu)方案，但因其可重復(fù)性及為外科干預(yù)提供參考而最具有臨床意義。TEVAR術(shù)后血壓的控制可能對主動脈重塑有一定影響，因在電話隨訪中，患者所能提供的信息大多不夠準確，因此并未將其單獨作為一個變量進行研究，最后，在長期隨訪中，單純依靠影像學(xué)評估血管重塑可能并不足夠。

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