章德廣

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 頭頸外科，浙江 杭州 310016）

1996年，Gagner[1]首次將腔鏡技術(shù)運(yùn)用于甲狀旁腺瘤切除術(shù)，隨后多種腔鏡手術(shù)被運(yùn)用于甲狀腺及甲狀旁腺外科。1997年，意大利人Miccoli等[2]開創(chuàng)性地將微創(chuàng)腔鏡輔助手術(shù)運(yùn)用于甲狀腺外科，該手術(shù)在全球范圍內(nèi)得到廣泛普及和推廣[3]。2002年浙江邵逸夫醫(yī)院高力教授等[4-5]將Miccoli手術(shù)引入中國后，進(jìn)行了一系列的改進(jìn)和創(chuàng)新，在中國被稱為“改良Miccoli手術(shù)”，該手術(shù)在中國得到了很好的推廣普及，已成為中國最經(jīng)典的微創(chuàng)腔鏡甲狀腺手術(shù)。2008年，Miccoli等[6]報(bào)道了2例腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌，國內(nèi)外少數(shù)中心也相繼報(bào)道了腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌，但由于關(guān)鍵技術(shù)和理念未得到有效解決，腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)在全球范圍內(nèi)均進(jìn)展緩慢。2013年，筆者在改良Miccoli手術(shù)（甲狀腺腺葉切除術(shù)及中央?yún)^(qū)清掃術(shù)）基礎(chǔ)上，在手術(shù)器械、手術(shù)操作空間及手術(shù)操作方法等關(guān)鍵技術(shù)及理念進(jìn)行了一系列的改進(jìn)和創(chuàng)新，將改良Miccoli手術(shù)拓展運(yùn)用于甲狀腺惡性腫瘤頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，現(xiàn)稱之為“改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)”[7]。經(jīng)過驗(yàn)證，該手術(shù)是集手術(shù)安全性、腫瘤根治性、微創(chuàng)及美容于一體的理想術(shù)式，特別是通過腔鏡放大和視野拓展功能，使改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)很好地彌補(bǔ)了低位領(lǐng)式切口對(duì)于II區(qū)清掃時(shí)難以解剖辨認(rèn)副神經(jīng)及頸部血管等重要結(jié)構(gòu)的缺點(diǎn)，使II區(qū)清掃變得更加直觀和安全[7-9]，得到了學(xué)術(shù)界的認(rèn)可和重視[10-11]。改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)自技術(shù)成熟以來，該手術(shù)已在國內(nèi)數(shù)十個(gè)中心得到普及開展，如何推廣規(guī)范的改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，是目前的當(dāng)務(wù)之急。由于甲狀腺惡性腫瘤頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見于II、III、IV、Vb、I和Va區(qū)轉(zhuǎn)移幾率較小[12-13]，根據(jù)ATA和國內(nèi)關(guān)于分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)達(dá)成的共識(shí)，IIa、IIb、III、IV及Vb區(qū)是頸側(cè)區(qū)清掃經(jīng)常涉及的區(qū)域[14-15]，故本文重點(diǎn)介紹腔鏡輔助下IIa/IIb/III/IV/Vb區(qū)清掃，I區(qū)及Va區(qū)清掃不在本文討論范圍之內(nèi)。筆者結(jié)合近5年完成的400余例改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)經(jīng)驗(yàn)，從手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)操作空間的建立、手術(shù)器械選擇及運(yùn)用技巧、流程化手術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)描述。

1 手術(shù)適應(yīng)證選擇

改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)將傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)融合于一體，其適應(yīng)證廣泛，影響改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)手術(shù)適應(yīng)證有兩個(gè)重要因素，其一是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者選擇病例應(yīng)遵循先易后難，循序漸進(jìn)的原則；其二是手術(shù)切口大小，手術(shù)切口大小需根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶情況制定，對(duì)于原發(fā)灶較大（＞4 cm）、轉(zhuǎn)移灶較大（＞3 cm）的病例，適度延長手術(shù)切口，可明顯增加手術(shù)操作空間，減少手術(shù)操作難度，并可使適應(yīng)證得到擴(kuò)展。對(duì)于初學(xué)者，不必嚴(yán)格限制手術(shù)切口大小，可適度延長手術(shù)切口，熟練掌握該技術(shù)后，再壓縮手術(shù)切口，此方法可增加術(shù)者信心，幫助術(shù)者度過早期學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)適應(yīng)證并非一成不變，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)適應(yīng)證可以逐漸拓展，但術(shù)者必須遵循循序漸進(jìn)的原則，必須在保證手術(shù)安全性和腫瘤根治性原則前提下拓展適應(yīng)證，甲狀腺惡性腫瘤的治療原則必須同開放手術(shù)，不可因技術(shù)問題而縮小手術(shù)范圍。筆者暫行手術(shù)適應(yīng)證包括：⑴ 分化型甲狀腺癌，需滿足以下所有條件：原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶未廣泛侵犯周圍組織級(jí)器官，如喉、氣管、食道、頸動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈；術(shù)前影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≤3.0 cm、II區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無融合及囊性變、Va區(qū)或I區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑵ 甲狀腺髓樣癌：需滿足以下所有條件：原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶未廣泛侵犯周圍組織級(jí)器官，如喉、氣管、食道、頸動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈；預(yù)防性側(cè)頸清掃（cN0或cN1a）或側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶局限于III、IV區(qū)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≤3.0 cm、無包膜外侵犯。

2 手術(shù)操作空間建立

改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)手術(shù)操作空間由3只特制深長拉鉤維持，為便于理解，筆者將手術(shù)操作空間分解為垂直操作空間和水平操作空間，垂直操作空間由機(jī)械提吊法或人力拉鉤在頸闊肌皮瓣下建立，特制的深長拉鉤帶負(fù)壓吸引設(shè)備接口，可以將手術(shù)中超聲刀或電刀產(chǎn)生的煙霧及時(shí)清除，保證手術(shù)操作過程的清晰性和流暢性；運(yùn)用機(jī)械提吊設(shè)備比人力拉鉤更穩(wěn)定，避免了人力拉鉤易疲勞和不穩(wěn)定的缺點(diǎn)，可以長時(shí)間維持穩(wěn)定的手術(shù)操作空間，同時(shí)運(yùn)用機(jī)械提吊設(shè)備牽拉可以減輕切口的牽拉傷，提高術(shù)后切口美觀效果。水平操作空間在胸鎖乳突肌和帶狀肌之間建立，運(yùn)用兩只特制深長拉鉤維持，由助手人力牽拉，根據(jù)術(shù)中操作需求可自由靈活調(diào)節(jié)（圖1）。因此，改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)手術(shù)操作空間是由高度穩(wěn)定的垂直操作空間和可靈活調(diào)節(jié)的水平操作空間構(gòu)成，理解手術(shù)操作空間的建立方法是順利完成該手術(shù)的必要前提。整個(gè)手術(shù)過程中需要根據(jù)操作部位換用不同長度的特制深長拉鉤來維持手術(shù)操作空間。保證足夠的拮抗性牽引，可以提供更好的暴露和更安全的操作，拮抗性牽引貫穿手術(shù)全程，維持水平操作空間的兩只特制深長拉鉤不僅僅是維持手術(shù)操作空間，同時(shí)也可提供足夠的拮抗性牽引，以方便超聲刀或電刀進(jìn)行安全的切割凝閉操作。

圖1 手術(shù)操作空間由3只拉鉤維持，機(jī)械提吊法與人力拉鉤組合運(yùn)用Figure 1 Maintenance of the surgical working space with three drag hooks, and combination application of mechanical hanging and manual pulling

3 手術(shù)器械選擇及運(yùn)用技巧

3.1 手術(shù)器械的選擇

⑴ 自行研制的器械包括：特制全套深長拉鉤（共7只，帶或不帶負(fù)壓吸引設(shè)備接口）、L形支撐架及提吊器（圖2）；全套深長拉鉤為手術(shù)必需，有條件單位建議使用L形支撐架及提吊器輔助建腔。⑵ 5 mm或10 mm 30°腹腔鏡及腔鏡機(jī)組、腔鏡分離鉗、腔鏡抓鉗、腔鏡吸引器；23 cm超聲刀（強(qiáng)生ACE-23E）；長柄單極電刀或神經(jīng)監(jiān)測儀。⑶ 常規(guī)開放甲狀腺手術(shù)器械、兩路負(fù)壓吸引設(shè)備。

3.2 手術(shù)器械的運(yùn)用技巧

包括自行研制器械、腹腔鏡器械及超聲刀的運(yùn)用技巧。⑴ 自行研制器械：特制帶負(fù)壓吸引設(shè)備接口的深長拉鉤與L形支撐架和提吊器連接維持垂直向上的牽引（垂直操作空間），垂直操作空間的高度可以調(diào)節(jié)，分為粗調(diào)和微調(diào)，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)完畢后鎖緊關(guān)節(jié)即可維持穩(wěn)定的垂直操作空間；另外兩只特制深長拉鉤的目的不僅是維持水平操作空間，還可以提供拮抗性的牽引，相當(dāng)于外科醫(yī)生手的作用，根據(jù)術(shù)中需要可以自由靈活調(diào)節(jié)；根據(jù)手術(shù)操作的部位需及時(shí)更換長度合適的深長拉鉤。⑵ 腔鏡器械的運(yùn)用：由于腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)無腹腔鏡Trocar作為支點(diǎn)，術(shù)中需要扶鏡助手尋找支點(diǎn)來穩(wěn)定鏡頭，扶鏡助手將鏡頭前端倚靠在清掃側(cè)的外上象限皮緣上可以增加鏡頭的穩(wěn)定性；由于II區(qū)位置較深且手術(shù)空間狹小，清掃II區(qū)時(shí)需要運(yùn)用腔鏡的桿式器械，由于桿式器械較長，術(shù)中需要主刀醫(yī)生尋找支點(diǎn)來穩(wěn)定腔鏡桿式器械，將桿式器械倚靠于皮膚的上/下切緣上可以保證其穩(wěn)定性。⑶ 超聲刀的運(yùn)用：保持超聲刀非功能刀面朝向神經(jīng)或血管，并保證3 mm以上安全距離，防止超聲刀對(duì)神經(jīng)和血管造成熱損傷；對(duì)于血管組織采用低檔凝斷，非血管組織采用高檔進(jìn)行“小口快切”。

圖2 自行研制器械：L形支撐架、提吊器及全套拉鉤Figure 2 Self-developed devices: L-shaped supporting frame,lifting tool and a whole set of hooks

4 流程化手術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng)

盡管改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)操作接近傳統(tǒng)開放手術(shù)，但合理安排手術(shù)步驟，可簡化手術(shù)過程，提高手術(shù)效率，流程化手術(shù)操作步驟貫穿手術(shù)始終，具體如下：⑴ 麻醉、手術(shù)體位及手術(shù)室布局：采用氣管插管全身麻醉；患者肩部墊高，枕部放置頭圈，頸部輕輕后仰，行甲狀腺腺葉切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)保持頸部處于正中位，行頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)時(shí)，患者頸部偏向健側(cè)并將下頜輕微抬起；手術(shù)醫(yī)生包括主刀醫(yī)生、扶鏡助手及拉鉤助手三者互相配合，主刀醫(yī)生位于頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)對(duì)側(cè)，扶鏡助手及拉鉤助手位于頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)同側(cè)。⑵ 手術(shù)切口的定位、大小及保護(hù)：頸部為單一手術(shù)切口，位于胸骨切跡上一橫指左右，皮紋內(nèi)橫行對(duì)稱性切口，術(shù)中做切口時(shí)需用刻度尺測量和標(biāo)記筆畫出切口形狀，以保證切口的對(duì)稱性和工整性（圖3）。皮下注射1:20 000腎上腺素生理鹽水收縮小血管，減少皮緣出血，用刀片切開皮膚表皮層及真皮層（避免用電刀），真皮層以下開始用電刀。手術(shù)切口過小會(huì)明顯增加手術(shù)操作難度，同時(shí)容易造成切口牽拉傷而致術(shù)后切口疤痕增生，切口太大也沒有必要，筆者建議手術(shù)切口長度為4～6 cm，可有效避免術(shù)中切口牽拉傷，同時(shí)在4～6 cm切口下，大多數(shù)病例的甲狀腺腺葉切除術(shù)、所有的中央?yún)^(qū)清掃術(shù)及頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)部分步驟可在直視下完成，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間。不過，初學(xué)者、原發(fā)腫瘤或頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時(shí)需適度延長手術(shù)切口，以增加手術(shù)操作空間便于手術(shù)操作。因手術(shù)切口較小，為減少術(shù)中牽拉傷及能量器械的熱損傷，切口需常規(guī)進(jìn)行保護(hù)，切口保護(hù)有兩種方法，其一為用裁剪好的敷貼貼在切緣上，將皮下脂肪組織外翻，用4-0 Vicry可吸收線間斷或連續(xù)縫合，可以很好地保護(hù)皮緣；其二為選用大小合適的商品化切口保護(hù)套保護(hù)切口。⑶ 甲狀腺腺葉切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)：大多數(shù)病例的甲狀腺腺葉切除術(shù)均可在直視下完成，當(dāng)甲狀腺腺體上極較高時(shí)，建議在腔鏡輔助下行甲狀腺上極解剖，以便更安全地解剖喉上神經(jīng)及上位甲狀旁腺，其余甲狀腺腺葉切除術(shù)步驟可在直視下完成；所有中央?yún)^(qū)清掃術(shù)均可在直視下完成；甲狀腺腺葉切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)步驟基本同開放手術(shù)。⑷ 分離頸側(cè)區(qū)皮瓣：用標(biāo)記筆標(biāo)記出下頜角、下頜骨下緣一橫指水平或舌骨水平、胸鎖乳突肌前緣、斜方肌前緣、頸中線位置；先在直視下用電刀翻瓣，對(duì)位置較高部位（II區(qū)）的翻瓣需在腔鏡視野下操作，通過體表標(biāo)志線確定翻瓣范圍，防止在腔鏡下翻瓣范圍過大或過小，翻瓣范圍過大易損傷面神經(jīng)下頜緣支，翻瓣范圍過小會(huì)使操作空間過小，不利于后續(xù)手術(shù)操作。清掃范圍小于或等于IIa/IIb/III/IV/Vb區(qū)時(shí)，翻瓣范圍上界為下頜骨下方一橫指，下界為鎖骨上緣水平，外側(cè)界為胸鎖乳突肌前緣，內(nèi)側(cè)界為頸中線（圖4）。⑸ 打開胸鎖乳突肌前緣及內(nèi)側(cè)緣：先在直視下打開胸鎖乳突肌下段的前緣及內(nèi)側(cè)緣，解剖至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的后緣，胸鎖乳突肌上段的前緣及內(nèi)側(cè)緣在腔鏡下解剖，解剖胸鎖乳突肌中上1/3處時(shí)需防止損傷副神經(jīng)入胸鎖乳突肌處。⑹ 二腹肌后腹解剖：定位出頜下腺位置，用一只特制深長拉鉤將頜下腺向內(nèi)上方牽引，顯露并解剖二腹肌后腹，解剖二腹肌表面至二腹肌與胸鎖乳突肌交界處；此步驟需防止損傷面靜脈。⑺ 副神經(jīng)主干解剖：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣中上1/3處用單極電刀（能級(jí)≤5 mA）或神經(jīng)探測儀定位出副神經(jīng)入胸鎖乳突肌處，當(dāng)胸鎖乳突肌肌肉發(fā)生抽動(dòng)時(shí)，用分離鉗解剖出副神經(jīng)入胸鎖乳突肌處，副神經(jīng)表面常有一伴行小血管，容易與副神經(jīng)混淆，用神經(jīng)探測儀可以鑒別其是神經(jīng)或血管，確認(rèn)副神經(jīng)后，用分離鉗及超聲刀逆行解剖副神經(jīng)主干，保持超聲刀非功能刀面朝向神經(jīng)并保證安全距離，解剖至二腹肌后腹下緣水平，用腔鏡分離鉗或直角鉗360°全程游離副神經(jīng)主干（圖5）；副神經(jīng)主干全程需解剖游離徹底，否則會(huì)影響后續(xù)操作。⑻ 頸叢神經(jīng)解剖：在副神經(jīng)入胸鎖乳突肌處下方約1.5 cm處解剖頸叢神經(jīng)，用分離鉗及超聲刀打開頸叢神經(jīng)表面纖維脂肪組織，逆行解剖頸叢神經(jīng)至神經(jīng)根處，注意解剖保護(hù)頸叢神經(jīng)和副神經(jīng)的吻合支（脊副神經(jīng)）；頸叢和副神經(jīng)間淋巴結(jié)需清掃徹底（圖6）。⑼ 解剖頸內(nèi)靜脈表面：以肩胛舌骨肌為界，將頸內(nèi)靜脈分為下段及上段，直視下用單極電刀打開下段頸內(nèi)靜脈表面筋膜組織，腔鏡下用超聲刀打開上段頸內(nèi)靜脈表面筋膜組織，骨骼化頸內(nèi)靜脈上界至頸總動(dòng)脈分叉處或二腹肌后腹下緣，為防止超聲刀損傷頸內(nèi)靜脈側(cè)壁，術(shù)中要運(yùn)用特制深長拉鉤保持充分的牽張力顯露頸內(nèi)靜脈，同時(shí)超聲刀工作刀頭面遠(yuǎn)離頸內(nèi)靜脈，超聲刀的工作刀頭頭端位置要在腔鏡視野下清晰可見，并采取“小口快切”方法可有效避免損傷頸內(nèi)靜脈。⑽ 頸動(dòng)脈三角區(qū)（頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)區(qū)域）清掃：頸動(dòng)脈三角區(qū)（頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)區(qū)域）范圍為內(nèi)側(cè)為帶狀肌外側(cè)緣、外側(cè)界為頸內(nèi)靜脈、上界為二腹肌后腹、下界為肩胛舌骨肌，是由部分IIa區(qū)及部分III區(qū)組成。將該區(qū)域獨(dú)立提出的目的是為方便手術(shù)操作，由于該區(qū)域血管神經(jīng)密集，同時(shí)手術(shù)操作空間為整個(gè)手術(shù)過程中最小，二腹肌后腹下方經(jīng)常有較大淋巴結(jié)存在等諸多因素使得頸動(dòng)脈三角區(qū)清掃難度相對(duì)較大；術(shù)中應(yīng)盡量保留甲狀腺上動(dòng)靜脈及面靜脈，但靜脈分支間經(jīng)常有淋巴結(jié)，需注意血管分支周圍淋巴結(jié)需清掃徹底；對(duì)于頸動(dòng)脈三角區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多時(shí)，細(xì)小血管分支可以用超聲刀凝斷，較粗血管需加用鈦夾，以防止術(shù)后出血；注意保護(hù)副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌下神經(jīng)降支,用超聲刀解剖二腹肌后腹下方頸內(nèi)靜脈表面時(shí)需確定副神經(jīng)位置，有些病例的副神經(jīng)緊貼頸內(nèi)靜脈表面，易受到超聲刀熱損傷，需注意避免；解剖頸總動(dòng)脈及其分支時(shí)，需防止損傷舌下神經(jīng)，借助神經(jīng)探測儀可以幫助術(shù)者定位舌下神經(jīng)位置，觀察舌肌抽動(dòng)可輔助確定舌下神經(jīng)位置，防止術(shù)中誤傷（圖7）。⑾ 頸內(nèi)靜脈深面淋巴結(jié)清掃：頸內(nèi)靜脈深面易殘留淋巴結(jié)，用特制深長拉鉤將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽引，清掃頸內(nèi)靜脈深面淋巴結(jié)，需注意解剖保護(hù)迷走神經(jīng)及頸總動(dòng)脈；有些病例能清楚解剖出頸交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，術(shù)中需注意保護(hù)，避免將頸交感神經(jīng)節(jié)誤當(dāng)淋巴結(jié)切除而至術(shù)后Horner氏綜合征（同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、同側(cè)面部無汗等）（圖8）。⑿ IIb區(qū)清掃：IIb區(qū)位置較深，由于副神經(jīng)的阻擋效應(yīng)，清掃IIb區(qū)時(shí)需跨繞副神經(jīng)操作，先在副神經(jīng)上方用超聲刀將IIb區(qū)的外側(cè)界分離至胸鎖乳突肌后緣，底界分離至肩胛提肌，然后用特制長拉鉤將副神經(jīng)和胸鎖乳突肌向外側(cè)牽拉，注意牽拉力度，防止造成副神經(jīng)牽拉傷，在副神經(jīng)下方使用超聲刀解剖IIb區(qū)外側(cè)界和底界；注意防止超聲刀刀頭和刀桿熱損傷副神經(jīng)，使用超聲刀時(shí)，可用腔鏡吸引器隔離超聲刀和副神經(jīng)。⒀ III區(qū)清掃：解剖并保護(hù)好頸叢神經(jīng)與副神經(jīng)吻合支及頸叢神經(jīng)淺支，緊貼椎前筋膜表面自上而下清掃，頸叢神經(jīng)深面淋巴結(jié)需清掃徹底。⒁ IV區(qū)清掃：在直視或腔鏡下操作，用特制長拉鉤將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽引，清掃頸內(nèi)靜脈深面淋巴結(jié)，保護(hù)迷走神經(jīng)和頸總動(dòng)脈，靜脈角處尤其是左側(cè)需要注意預(yù)防乳糜漏，此處需要在頸內(nèi)靜脈內(nèi)后方進(jìn)行結(jié)扎。將軟組織提起自內(nèi)向外切除，發(fā)現(xiàn)并保護(hù)頸橫動(dòng)脈、膈神經(jīng)；清掃IV區(qū)時(shí)，助手要將30°腔鏡尾部抬高，與水平方向成70°角左右，同時(shí)鏡面朝下，以觀察頸靜脈角區(qū)和鎖骨深面區(qū)域。⒂ Vb區(qū)清掃：將軟組織提起自內(nèi)向外切除.發(fā)現(xiàn)并保護(hù)頸橫動(dòng)脈、膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)及頸叢神經(jīng)鎖骨上分支；注意保護(hù)副神經(jīng)斜方肌支，盡量保護(hù)頸叢神經(jīng)各個(gè)分支；鎖骨深面淋巴結(jié)應(yīng)清掃徹底，該位置容易殘留淋巴結(jié)；清掃Vb區(qū)時(shí)，助手要將30°腔鏡鏡面朝向Vb區(qū)，以方便觀察Vb區(qū)（圖9）。⒃ 切除標(biāo)本：整塊切除標(biāo)本（IIa/IIb/III/IV/Vb）（圖10）。⒄ 縫合前檢查：在腔鏡下仔細(xì)檢查創(chuàng)面，尤其對(duì)頸動(dòng)脈三角區(qū)、IIb區(qū)、頸內(nèi)靜脈深面、鎖骨深面及頸靜脈角區(qū)需要重點(diǎn)檢查，防止淋巴結(jié)殘留；檢查有無出血點(diǎn)及淋巴漏，沖洗創(chuàng)面，放置引流管。⒅ 縫合切口：按整形外科要求縫合切口，第一層頸闊肌層對(duì)位縫合，第二層皮下減張縫合，使皮緣呈自然靠攏無張力狀態(tài)，第三層皮內(nèi)縫合或使用膠水粘合。⒆ 減張?zhí)幚恚簽闇p少術(shù)后疤痕形成，皮外需常規(guī)減張，最好能持續(xù)減張半年。

圖3 切口盡量位于皮紋內(nèi)，用刻度尺測量切口并畫出切口外形，確保切口對(duì)稱及工整Figure 3 Making the incision in the skin folds as correctly as possible, and measuring the incision with a scale ruler and figuring out the outline of the incision, for ensuring the symmetry and neatness of the incision

圖4 體表標(biāo)記出皮下翻瓣范圍Figure 4 Marking the range for tuning the skin flap on the body surface

圖5 腔鏡下逆行解剖副神經(jīng)主干Figure 5 Retrograde dissection of the main trunk of the accessory nerve under endoscope

圖6 清掃頸叢神經(jīng)與副神經(jīng)間淋巴結(jié)，注意保護(hù)頸叢神經(jīng)與副神經(jīng)吻合支Figure 6 Clearance of the lymph nodes between the cervical plexus and the accessory nerve, with attention to the protection of communicating branch between the cervical plexus and the accessory nerve

圖7 清掃后頸動(dòng)脈三角區(qū)，3只拉鉤維持手術(shù)操作空間Figure 7 The carotid triangle area after lymph node clearance and maintaining the surgical working space with three drag hooks

圖8 清掃頸內(nèi)靜脈深面淋巴結(jié)及頸內(nèi)靜脈與副神經(jīng)夾角處淋巴結(jié)Figure 8 Clearance of the lymph nodes in the deep surface of the internal jugular vein and the angle between the internal jugular vein and the accessory nerve

圖9 IV區(qū)及Vb區(qū)清掃后視野（左側(cè)）Figure 9 View of IV and Vb regions after clearance (left side)

圖10 整塊切除頸側(cè)區(qū)清掃標(biāo)本（5 cm切口）Figure 10 En bloc removal of the specimen of the lateral neck(5-cm incision)

只要嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)其腫瘤根治性及并發(fā)癥發(fā)生率和傳統(tǒng)開放手術(shù)相似[8-9]。相對(duì)于傳統(tǒng)開放手術(shù)（下頸部大弧形切口），改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括不僅能提高術(shù)后美容效果和減輕術(shù)后疼痛，更重要的優(yōu)點(diǎn)是借助腔鏡的放大和視野拓展功能，可以更安全地解剖保護(hù)頸部重要血管及神經(jīng)，特別是當(dāng)患者頸部較長或/和較粗時(shí)，由于II區(qū)位置較高，腔鏡下II區(qū)清掃（包括副神經(jīng)解剖、頸動(dòng)脈三角區(qū)清掃、副神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈夾角處清掃、IIb區(qū)清掃）有著顯著的優(yōu)點(diǎn)。盡管傳統(tǒng)開放手術(shù)仍然是甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著腔鏡輔助技術(shù)及器械的完善，筆者已將改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)作為常規(guī)手術(shù)運(yùn)用于臨床，隨著該手術(shù)逐漸被推廣和認(rèn)可，相信在不久的將來，改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)可在相當(dāng)大程度上替代當(dāng)前的傳統(tǒng)開放手術(shù)。

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