陶聰慧，萬毅新，龐 捷，武凡琪，王朝陽

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030）

胸腔胃-氣管瘺（thoracostomach-airway fistula）是指食管癌切除術(shù)后多種原因?qū)е挛副诤蜌獾辣趽p傷破壞，胃腔與氣管腔溝通，導(dǎo)致胃液進(jìn)入氣道內(nèi)而引起燒灼樣疼痛、刺激性嗆咳、強(qiáng)迫坐位、頑固性肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。胸腔胃-氣管瘺曾被認(rèn)為是一種罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，隨著食管癌手術(shù)的廣泛開展，其發(fā)生率越來越高，但目前對其的治療手段尚處于探索階段。

1 病例資料

患者男性，60歲，主因“食管癌術(shù)后2年，嗆咳伴間斷發(fā)熱兩周”就診于我院?；颊哂?015年11月因飲食哽咽感就診于外院，明確診斷為食管癌，行食管腫瘤根治術(shù)，術(shù)后化療（紫杉醇+順鉑）四次，序貫放療35天，2017年4月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，再次予以化療（紫杉醇+順鉑）四次。2017年10月出現(xiàn)進(jìn)食水嗆咳，嘔吐，咳嗽、咳大量黃膿痰，約200 mL/天，發(fā)熱，最高體溫39℃，為求進(jìn)一步診治，就診于我院，收住我科。?？撇轶w：聽診雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性羅音。呼吸空氣時血?dú)夥治鍪荆篜O2 50 mmHg，PCO2 35 mmHg，SO2 83%。胸部CT示：食管腫瘤術(shù)后，胸骨柄水平氣管與胸腔胃相通，瘺口約1.2 cm×1.8 cm，并雙肺吸入性肺炎（見圖1）。完善胃鏡檢查示：食管胃吻合口12點(diǎn)方向可見氣管。行空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，術(shù)后鼻飼飲食，予以頭孢類+替硝唑抗感染治療一周，仍咳嗽、咳大量黃白痰，約200 mL/天，嗆咳癥狀未見明顯緩解，強(qiáng)迫坐位，全身浮腫，予以吸氧、空腸營養(yǎng)管進(jìn)食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持、利尿等治療，咳嗽、咳痰、氣短癥狀較入院時明顯緩解。氣管鏡檢查見：氣管膜部，聲門下5 cm處，可見一1.8 cm×1.5 cm瘺口，瘺口下緣距隆突4 cm，瘺口周圍可見瘢痕形成，表面被覆少量壞死物質(zhì)（見圖2）。

5天后行支氣管鏡直視下支架置入術(shù)，經(jīng)口行支氣管鏡檢查，導(dǎo)絲經(jīng)支氣管鏡鉗道進(jìn)入氣管并到達(dá)隆突后，拔出支氣管鏡。支架推送器延導(dǎo)絲通過聲門進(jìn)入氣管，超細(xì)支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入氣管，在超細(xì)支氣管鏡直視下，于隆突上方釋放支架（50 mm×18 mm，南京微創(chuàng)覆膜支架），退出支架推送器，活檢鉗經(jīng)超細(xì)支氣管鏡鉗道進(jìn)入調(diào)整支架，術(shù)后鏡下見瘺口封堵完全（見圖3）。

術(shù)后囑患者經(jīng)口進(jìn)食固體食物，經(jīng)空腸營養(yǎng)管進(jìn)食流質(zhì)飲食，繼續(xù)依替米星聯(lián)合奧硝唑抗炎、氨溴索祛痰治療，分別于術(shù)后一周、兩周行支氣管鏡檢查，見覆膜支架封堵瘺口完全，瘺口內(nèi)可見少量胃液溢出，支架上下緣可見少量肉芽組織增生，表面附著膿性分泌物，鉗夾清理肉芽組織，術(shù)后兩周復(fù)查血?dú)夥治鍪荆汉粑諝猓琍O275 mmHg，PCO240 mmHg，SO293%，自覺咳嗽、咳痰、氣短癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯嗆咳后出院。

圖3

2 討 論

胸腔胃-氣管瘺是食管癌切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率約為0.3%～1.5%[3]，易發(fā)生漏診或誤診而延誤治療，且病死率高，不易診斷，所以討論胸腔胃-氣管瘺意義重大。

2.1 病因

常見的發(fā)生原因有[4]：①放療：食管癌放療劑量和耐受量6000～7000 cGy，而胃的耐受劑量僅為食管的一半，約3000～4000 cGy，胸腔胃接受過量的射線而導(dǎo)致放射性胃潰瘍、胃壁壞死、穿孔和氣管損傷；②胃酸化學(xué)性刺激及胃液消化酶局部腐蝕；③肺部感染及局部炎癥；④腫瘤復(fù)發(fā)及侵襲；⑤手術(shù)吻合不良及局部缺血；⑥化療及營養(yǎng)不良等。

2.2 診斷

食管癌切除術(shù)后胸腔胃-氣管瘺的臨床診斷主要依靠臨床表現(xiàn)結(jié)合胃鏡、氣管鏡、胸腔胃造影、胸部螺旋CT檢查。胸腔胃-氣管瘺的特征性臨床表現(xiàn)為劇烈燒灼樣刺激性嗆咳、平臥位和進(jìn)食水后加重這種臨床癥狀和腐蝕性肺炎，韓新巍等[5]又稱之為“臥位燒灼樣嗆咳綜合征（decumbent-burning cough syndrome）”，并根據(jù)瘺口與氣道的具體位置將其分為四型：胸腔胃-氣管瘺、胸腔胃-隆突瘺、胸腔胃-左主支氣管瘺、胸腔胃-右支氣管瘺。

2.3 治療

胸腔胃-氣管瘺導(dǎo)致患者死亡的主要原因是持續(xù)的肺臟損傷和進(jìn)食障礙[6]。由于瘺口的持續(xù)存在和缺乏有效的治療手段，大部分患者在短期內(nèi)死亡。有效封堵瘺口并控制肺部感染是臨床治療的關(guān)鍵措施。據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，胸腔胃-氣管瘺的治療方法主要有內(nèi)科保守治療、介入支架治療、外科手術(shù)修補(bǔ)治療三種方案[1]。葛孝忠等[7]認(rèn)為胸腔胃-支氣管瘺瘺口＜5 mm可采取禁食水、空腸營養(yǎng)管置入、胃腸減壓減少胃液反流、應(yīng)用抑酸藥物、控制肺部感染等內(nèi)科治療措施保守治療。因胃部具有持續(xù)的自分泌功能，無論進(jìn)食與否，均有大量的胃液經(jīng)瘺口持續(xù)進(jìn)入肺內(nèi)，對肺臟形成持續(xù)的損傷，需空腸營養(yǎng)管和胃腸減壓管同時置入。本例患者瘺口較大，保守治療效果差。Okuyama等[8]報(bào)道手術(shù)移植胸大肌肌瓣修補(bǔ)胸腔胃-支氣管瘺可以取得較好療效。張金峰等[9]報(bào)道1例食管切除術(shù)后出現(xiàn)胸胃支氣管瘺的病例，通過胸胃切除，利用胃壁組織修補(bǔ)支氣管瘺口，空腸代食管，取得了成功經(jīng)驗(yàn)。韓新巍等[10]報(bào)告應(yīng)用氣管-主支氣管部分覆膜分支狀內(nèi)支架治療胸腔胃-主支氣管瘺3例，內(nèi)支架均一次置入成功，即刻消除了患者嗆咳癥狀，肺部感染得到有效控制。本例患者瘺口巨大，肺部感染難以控制，一般情況差，無法耐受手術(shù)，經(jīng)多學(xué)科診療（MDT）并結(jié)合既往氣管支架置入術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采取經(jīng)支氣管鏡直視下氣管支架植入術(shù)，輔以內(nèi)科保守治療的治療方案。術(shù)后患者咳嗽、咳痰、氣短癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。氣管鏡下介入治療創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、近期療效可靠，能有效提高患者生活質(zhì)量，易于患者接受。瘺口能否愈合，是否需要長期放置內(nèi)支架或行外科手術(shù)修補(bǔ)，如何判斷還需進(jìn)一步研究。

[1]吳剛,趙明,韓新巍.胸腔胃-氣管(支氣管)瘺的診斷與治療進(jìn)展.世界華人消化雜志,2007(24):2572-2578.

[2]Simon, G, et al. Benign gastro-bronchial fistula-an uncommon complication of esophagectomy: case report.BMC Surgery, 2005. 5(1):16.

[3]Ibuki, Y, et al. Emergency escape surgery for a gastrobronchial fistula with respiratory failure that developed after esophagectomy. Surgery Today, 2014. 45(3):369-373.

[4]姜杰.氣管鏡下覆膜內(nèi)支架置入治療胸腔胃-氣道瘺.中國胸心血管外科臨床雜志,2008,4(15).

[5]韓新巍.胸腔胃-氣道瘺的臨床表現(xiàn)與螺旋CT診斷.世界華人消化雜志,2007(08):905-908.

[6]邵國良.胸腔胃-氣管/支氣管瘺和支氣管胸膜瘺的覆膜內(nèi)支架封堵治療.浙江醫(yī)學(xué),2011,11(33).

[7]葛孝忠,朱青松,呂劍劍.食管癌根治術(shù)后并發(fā)胸腔胃-右主支氣管瘺支架置入1例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2012(04):380-381.

[8]Okuyama, M, et al. Histological confirmation of healing of gastrobronchial fistula using a muscle flap. Annals of Thoracic Surgery, 2002. 73(4):1298-1299.

[9]張金峰.空腸代食管治療食管癌術(shù)后胸胃支氣管瘺1例.中華胸心血管外科雜志,2016,10(32).

[10]韓新巍.氣管-主支氣管覆膜分支狀內(nèi)支架的設(shè)計(jì)及初步應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志,2004,3(13).