懷建國，蔣 艷，徐 曼，司友誼，王 躍，曹滬春，王朝夫

腎臟硬化性上皮樣纖維肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

懷建國1，蔣 艷1，徐 曼1，司友誼1，王 躍2，曹滬春2，王朝夫3

目的探討腎臟硬化性上皮樣纖維肉瘤（sclerosing epithelioid fibrosarcom，SEF）的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷。方法采用 HE和免疫組化 SP法染色檢測 1例原發(fā)于腎臟 SEF的臨床病理學(xué)特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患者男性，CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位，大小 41 mm×47 mm×39 mm，呈混雜密度，內(nèi)見斑片狀高密度影，CT值68 HU。增強(qiáng)CT示：右腎占位輕度強(qiáng)化，右腎乏血供占位。MRI檢查：右側(cè)腎臟占位，不典型腎癌待排。病理檢查腫塊位于右腎中極。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈片狀、條索狀分布，其間有較多硬化的膠原纖維。免疫表型：vimentin陽性，CK20、CD10個別弱陽性，CK（AE1／AE3）、EMA、CK7、CK19、CK34βE12、CK8／18、p53、S-100、desmin、SMA、RCC、Syn、CgA、P504s、HMB-45、Melan-A、CD34、p63、Pax-8、GATA3均陰性。結(jié)論腎臟SEF臨床罕見，診斷主要為排他性診斷，鑒別診斷是重點。

腎臟腫瘤；纖維肉瘤；免疫組織化學(xué)；診斷；鑒別診斷

硬化性上皮樣纖維肉瘤（sclerosing epithelioid fibrosarcom，SEF）是一種少見類型的軟組織肉瘤，在纖維肉瘤中發(fā)生率較低，主要發(fā)生在機(jī)體四肢和軀干的深部軟組織，國內(nèi)外也有個別報道發(fā)生在身體其他部位，但原發(fā)于腎臟的 SEF臨床罕見，其表現(xiàn)無特異性，腫瘤細(xì)胞主要表現(xiàn)為上皮樣排列，其間穿插多少不等的膠原纖維，臨床和病理醫(yī)師易誤診。本文著重探討腎臟 SEF的臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷及預(yù)后，以提高對該病的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者男性，28歲，已婚，因右腰部疼痛 3天入院。無反射痛，無尿頻、尿急、尿痛，無畏寒、發(fā)熱。入院前出現(xiàn)肉眼血尿1次，右腎區(qū)叩痛（＋），左腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)未查及明顯陽性體征，雙下肢不腫。尿常規(guī)：紅細(xì)胞增加，余未見異常。血常規(guī)、生化檢查均未見明顯異常，KUB檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影。B超示右側(cè)輸尿管結(jié)石，CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位，大小41 mm×47 mm×39 mm，呈混雜密度，內(nèi)見斑片狀高密度影，CT值 68 HU（圖 1）。增強(qiáng) CT示：右腎占位輕度強(qiáng)化，右腎乏血供占位，腎血管平滑肌脂肪瘤（少脂肪型）伴出血？不排除惡性可能。MRI檢查：右側(cè)腎臟占位，不典型腎癌待排（圖 2），建議穿刺活檢或手術(shù)治療。入院后完善各項檢查后行后腹腔鏡根治性右腎切除術(shù)。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng) 10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，3～5μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。采用免疫組化SP法染色，選用抗體購自福州邁新公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀已剖開腎臟一枚，大小 10.3 cm×7.1 cm×4.0 cm，表面尚光滑，切面腎臟中極可見一灰白、灰紅色腫物，大小4.2 cm×4.0 cm×3.8 cm，與周圍腎組織境界尚清，實性，質(zhì)地硬，未見明顯壞死，其余皮髓界限清楚，腎盂黏膜光滑，粘連輸尿管1.2 cm，輸尿管黏膜光滑。另有送檢腎周脂肪組織一小堆，大小5.0 cm×4.5 cm×1.7 cm，其內(nèi)未見腫大的淋巴結(jié)。

2.2 鏡檢腫塊與腎組織界限相對清楚，但無明確包膜（圖3），腫瘤組織基本呈上皮樣結(jié)構(gòu)，團(tuán)塊狀、巢團(tuán)狀、條索狀、腺樣排列，腫瘤組織之間見有多少不等紅染的膠原纖維（圖4），硬化性間質(zhì)明顯，部分膠原纖維可見玻璃樣變性區(qū)域，腫瘤部分區(qū)域出血及膠原組織周邊可見少量鈣化。部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞呈列兵樣排列，形態(tài)學(xué)和乳腺浸潤性小葉癌相似（圖5），部分區(qū)域腫瘤呈片狀、團(tuán)塊狀、巢團(tuán)狀分布，腫瘤細(xì)胞密集生長，猶如髓樣癌（圖6）。腫瘤細(xì)胞大小中等，圓形、多邊形、卵圓形，少部分不規(guī)則形，部分腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)少且透明，細(xì)胞核略偏位，核分裂象少見。腎盂及輸尿管切緣未見腫瘤組織累及，送檢腎周脂肪組織內(nèi)未見腫大的淋巴結(jié)及腫瘤組織轉(zhuǎn)移。

2.3 免疫表型瘤細(xì)胞 vimentin（圖 7）陽性，CK20（圖8）、CD10個別細(xì)胞弱陽性，Ki-67增殖指數(shù)為 1%。CK（AE1／AE3）、EMA、CK7、CK19、CK34βE12、CK8／18、p53、S-100、desmin、SMA、RCC、Syn、CgA、P504s、HMB-45、Melan-A、CD34、p63、Pax-8、GATA3均陰性。

2.4 病理診斷右腎臟 SEF。

3 討論

SEF由Meis-Kindblom等［1］于1995年第一次提出并報道 SEF，國內(nèi)外也有個別報道發(fā)生在身體其他部位，Bai等［2－3］分別報道 1例原發(fā)于胰腺的SEF，劉坦坦等［4］報道 1例原發(fā)于甲狀腺的SEF，并有靜脈內(nèi)和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其它報道主要發(fā)生于四肢和軀干的軟組織和骨［5－7］；但原發(fā)于腎臟的 SEF極為罕見。SEF其臨床表現(xiàn)無特異性，臨床、影像和病理均易誤診，形態(tài)學(xué)特征：腫瘤細(xì)胞主要表現(xiàn)為上皮排列，其間穿插多少不等的膠原纖維。該腫瘤可能發(fā)生于腎臟內(nèi)的纖維組織或者原始的間葉組織，也有可能是向多種腫瘤分化的原始腫瘤干細(xì)胞。SEF臨床好發(fā)于成人，尤其以中老年人多見，發(fā)病的中位年齡文獻(xiàn)報道為47歲，男女發(fā)病無性別差異，本例為28歲男性患者，相對其它類型的纖維肉瘤發(fā)病年齡偏低，由于其單發(fā)于腎臟，不能確定腎臟 SEF特有的發(fā)病年齡。臨床主要表現(xiàn)為腰部疼痛，偶爾肉眼可見血尿，查體時可有腎區(qū)叩擊痛，其它無陽性體征，與腎癌及其它腎臟占位性病變的臨床表現(xiàn)無特殊性。血尿無腎癌臨床表現(xiàn)明顯，可能由于 SEF腫瘤發(fā)生來源于間葉組織，并非腎臟的腎小球、腎小管、腎盂等上皮細(xì)胞，腎單位破壞在早期不明顯。影像學(xué)檢查包括 B超、CT和 MRI，最突出的表現(xiàn)為腎臟占位，腫瘤界限相對清楚，增強(qiáng)后表現(xiàn)與腎癌也略有不同，無造影劑快進(jìn)、快出現(xiàn)象，所以影像學(xué)不能直接診斷為腎癌。本例腫塊直徑4 cm，無明顯大面積壞死，由于腫瘤組織內(nèi)含有較多膠原纖維，部分發(fā)生玻璃樣變性，所以早期腫瘤質(zhì)地相對較硬，隨著腫瘤的增長，腫瘤后期可能有壞死、液化、鈣化、部分囊性變的改變。SEF組織學(xué)光鏡下主要表現(xiàn)和發(fā)生于身體軟組織等其它部位的形態(tài)學(xué)改變相似，表現(xiàn)為腫瘤組織為多種多樣的上皮樣結(jié)構(gòu)，腫瘤組織之間見較多紅染的膠原纖維，可有膠原的玻璃樣變性，腫瘤細(xì)胞中等大小，相對較一致。本例發(fā)生在腎臟的 SEF無經(jīng)典纖維肉瘤梭形細(xì)胞區(qū)域，部分腫瘤細(xì)胞呈條索狀排列，核略偏位，胞質(zhì)少且透明。

免疫組化標(biāo)記腫瘤組織 vimentin陽性，其它軟組織間葉組織類的標(biāo)記均陰性，大部分上皮類標(biāo)記也呈陰性，提示該腫瘤為排他性鑒別診斷。本例僅表現(xiàn) CK20、CD10個別細(xì)胞弱陽性，Ki-67增殖指數(shù) 1%提示該腫瘤低度惡性。Doyle等［8］認(rèn)為 MUC4陽性是 SEF敏感和有用的抗體，MUC4在雙相分化滑膜肉瘤腺上皮分化和其它有限的上皮樣軟組織腫瘤中可有個別表達(dá)。EWSR1-CREB3L1融合基因在SEF中有一定的表達(dá)，Arbajian等［9］有類似報道。Wojcik等［10］報道發(fā)生于骨的 SEF中MUC4陽性，而 SATB2陰性，可與骨肉瘤進(jìn)行鑒別。Wang等［11］用電鏡觀察 SEF，腫瘤細(xì)胞內(nèi)存在較多粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，同時也是張力原纖維和橋粒；除了粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，還可見核糖體和數(shù)量不等的線粒體，核分裂象少見，這些超微結(jié)構(gòu)特點提示其具有纖維母細(xì)胞的特點。Tsuchido等［12］則在轉(zhuǎn)移至胸腔的 SEF引起的胸腔積液中觀察 SEF的細(xì)胞學(xué)特點。

圖1 CT增強(qiáng)示右腎占位呈混雜密度，內(nèi)見斑片狀高密度影，乏血供 圖2 MRI平掃示右側(cè)腎臟占位，密度不均 圖3 腫塊呈結(jié)節(jié)狀與腎組織界限相對清楚，無包膜，周邊可見少量腎臟組織 圖4 腫瘤組織基本上皮樣結(jié)構(gòu)，呈團(tuán)塊狀、巢團(tuán)狀、條索狀、腺樣排列，腫瘤組織之間見有多少不等紅染的膠原纖維 圖5 腫瘤組織呈條索狀分布，胞質(zhì)透明，腫瘤細(xì)胞呈列兵樣排列，其間是硬化的膠原纖維，形態(tài)學(xué)和乳腺浸潤性小葉癌相似 圖6 腫瘤組織呈團(tuán)狀、片狀、巢團(tuán)狀分布，腫瘤細(xì)胞密集生長，猶如髓樣癌 圖7 腫瘤細(xì)胞 vimentin陽性，SP 法 圖8 腫瘤細(xì)胞CK20個別弱陽性，SP法

發(fā)生在腎臟的 SEF主要表現(xiàn)為上皮樣結(jié)構(gòu)，需與腎癌鑒別：其臨床表現(xiàn)血尿不明顯，影像學(xué)增強(qiáng)表現(xiàn)也無腎癌那樣快進(jìn)、快出現(xiàn)象。SEF需與腎臟的血管平滑肌脂肪瘤鑒別：兩者形態(tài)學(xué)改變有一定差異，免疫組化標(biāo)記血管平滑肌脂肪瘤HMB-45、Melan-A均陽性，而在 SEF中呈陰性。SEF鑒別診斷主要依賴病理學(xué)檢查，其上皮樣細(xì)胞呈團(tuán)塊狀和條索狀，另有穿插其間的硬化性膠原纖維間質(zhì)，本例 SEF無梭形細(xì)胞經(jīng)典纖維肉瘤圖像，可能是原發(fā)于腎臟 SEF特有的形態(tài)學(xué)特征之一，診斷需輔以免疫組化檢查，vimentin呈陽性，其它間葉組織類的標(biāo)記均陰性。另腎臟 SEF還需與惡性黑色素瘤、滑膜肉瘤、腎臟其它良性腺瘤等腫瘤鑒別。腎臟 SEF雖然細(xì)胞較豐富，但本例形態(tài)學(xué)未見明顯壞死和較多核分裂象，Ki-67增殖指數(shù)1%，均提示該腫瘤低度惡性。臨床治療主要以手術(shù)擴(kuò)大切除為主，防止腫瘤局部復(fù)發(fā)是治療關(guān)鍵。術(shù)后可配合放、化療，需密切隨訪、復(fù)查，防止腫瘤復(fù)發(fā)。目前，該腫瘤有轉(zhuǎn)移、死亡的報道。

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R 737.11

：B

1001－7399（2017）01－0101－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.027

接受日期：2016－11－30

1安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院病理科、2泌尿外科241000

3上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院病理科，上海 200025

懷建國，男，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail：huaijg0415＠126. com