郭東才

摘要：目的 研究觀察急診手術(shù)治療對(duì)大腦動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫患者治療效果。方法 回顧性分析我院2012年1月～2015年6月收治的17例大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫臨床資料，探討早期診斷及急診手術(shù)治療臨床效果。結(jié)果 所有患者入院行CT及CTA檢查，給予急診手術(shù)治療。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣3例，丘腦梗死1例，腦積水2例；出院隨訪6個(gè)月記錄顯示患者恢復(fù)良好9例，輕度殘及3例，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡2例。結(jié)論 急診手術(shù)治療大腦動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫可迅速降低患者顱內(nèi)壓，減輕腦損傷，降低患者致殘率和死亡率，利于預(yù)后。

關(guān)鍵詞：大腦中動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤破裂；腦內(nèi)血腫；急診手術(shù)；療效

大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血伴血腫發(fā)病急，病情重且復(fù)雜，屬危重癥，具有較高死亡率，臨床主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、頻繁嘔吐、劇烈頭痛、癲癇、發(fā)熱、出汗、頸強(qiáng)直、克氏征陽性等，可伴有意識(shí)障礙或昏迷[1]。動(dòng)脈瘤破裂誘因主要包括動(dòng)脈瘤自身大小及是否伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等高危因素，此外與患者精神狀態(tài)、勞累程度、頭部急劇擺動(dòng)、飲酒、過度用力等有關(guān)，偶見無明顯誘因發(fā)病患者[2]。本研究通過回顧性分析17例大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫患者臨床資料，探討急診手術(shù)治療臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2012年1月～2015年6月收治的17例大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫患者臨床資料，其中男7例，女10例，年齡26～63歲，平均年齡（42.8±8.7）歲，發(fā)病至入院時(shí)間1～8 h，平均（3.2±1.6）h，13例患者伴有2～10年高血壓病史。

1.2臨床檢查 患者初發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐頻繁、發(fā)熱及意識(shí)障礙、昏迷等，入院常規(guī)檢查見4例單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，1例雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，輕度昏迷8例，深度昏迷3例；頭部螺旋CT及CTA檢查見12例顳葉內(nèi)側(cè)血腫、3例額顳葉血腫、2例額葉血腫，血腫大小18～53 ml，平均27.3 ml，所有患者蛛網(wǎng)膜下腔不同程度出血；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤19處，動(dòng)脈瘤破裂17處，其中分叉部左側(cè)7例、右側(cè)8例，MCA近端2例，6 mm以下動(dòng)脈瘤3例，6～10 mm動(dòng)脈瘤11例，10 mm以上動(dòng)脈瘤5例?；颊咝g(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)3例。

1.3方法 所有患者均在入院后給予藥物進(jìn)行顱內(nèi)降壓處理，發(fā)病后12 H內(nèi)行動(dòng)脈瘤夾閉、血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)急診手術(shù)治療，手術(shù)采用改良擴(kuò)大翼點(diǎn)入路或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。17例患者打開硬腦膜后，均見顱內(nèi)壓較高，選擇性打開顳上回或額下回，進(jìn)入血腫腔進(jìn)行血腫清除。顱內(nèi)壓力適當(dāng)下降后，切開蛛網(wǎng)膜，行外側(cè)裂分離，抬起額底見嗅神經(jīng)，打開視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池，緩慢釋放腦脊液，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓。打開外側(cè)裂底部并與外側(cè)裂貫通，適度調(diào)整腦壓板，解剖頸內(nèi)動(dòng)脈，嚴(yán)密保護(hù)各分支，找到動(dòng)脈瘤頸后進(jìn)行分離并夾閉，進(jìn)一步清除腦內(nèi)血腫和腦池積血，給予罌粟堿稀釋液沖洗腦池，并采用罌粟堿棉片對(duì)相關(guān)血管進(jìn)行濕敷，行常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，5例患者給予腦室外引流。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣5例，丘腦梗死2例，經(jīng)相應(yīng)方法處理后好轉(zhuǎn)，2例患者出現(xiàn)腦積水，給予腦室-腹腔分流處理。出院隨訪6個(gè)月記錄顯示17例患者中，術(shù)前病情Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)患者全部恢復(fù)良好；Ⅳ級(jí)患者恢復(fù)良好6例，輕度殘及3例，重度殘疾1例；Ⅴ級(jí)患者植物生存1例，死亡2例；未見再出血患者。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈內(nèi)腔局限性異常擴(kuò)大引起的一種動(dòng)脈壁瘤狀突出，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要因素，其發(fā)病機(jī)制主要為腦動(dòng)脈血管管壁局部先天性缺陷及腔內(nèi)壓力增高。動(dòng)脈瘤出血病情輕重可根據(jù)國(guó)際常用Hunt-Hess分類法[3]分為五及，Ⅰ級(jí)：輕微頭痛及頸強(qiáng)直或無癥狀表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：頸強(qiáng)直、頭痛較重，伴動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹，無其它神經(jīng)癥狀；Ⅲ級(jí)：躁動(dòng)不安、輕度意識(shí)障礙及腦癥狀；Ⅳ級(jí)：輕度昏迷、偏癱、早期去腦強(qiáng)直及植物神經(jīng)障礙；Ⅴ級(jí)：深度昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。據(jù)相關(guān)研究[4]，我國(guó)約5%人群存在腦動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)病率約0.1‰，死亡率在6%左右，動(dòng)脈瘤破裂伴血腫首次發(fā)病死亡率達(dá)30%，再出血死亡率可高至60%。因此，對(duì)腦內(nèi)動(dòng)脈瘤出血患者應(yīng)盡早給予相應(yīng)治療。

大腦中動(dòng)脈（Middle cerebral artery MCA）是頸內(nèi)動(dòng)脈最粗大的分支，是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，在視交叉外下方向外橫過前穿質(zhì)進(jìn)入大腦外側(cè)溝，再向后外，于島閾附近分支。據(jù)資料，MCA動(dòng)脈瘤約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%，其破裂后血腫發(fā)生率可達(dá)30%～50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它部位動(dòng)脈瘤破裂血腫發(fā)生率[5-6]。MCA動(dòng)脈瘤按發(fā)生部位可分為近段（M1段）、分叉部（M1末端分叉部）及遠(yuǎn)端（M2～M3段），其中分叉部動(dòng)脈瘤最為多見，約占MCA動(dòng)脈瘤85%左右；近段動(dòng)脈瘤次之，約占10%～15%；遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤較為少見[7]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血臨床治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，通常采用手術(shù)治療。非手術(shù)治療一般適用于不具備手術(shù)適應(yīng)癥患者、拒絕手術(shù)和手術(shù)失敗患者及手術(shù)前后輔助治療手段；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者則應(yīng)盡早行手術(shù)治療。MCA 動(dòng)脈瘤位置相對(duì)較淺，瘤體較大，適合夾閉，伴有腦內(nèi)血腫患者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，發(fā)病早期出血時(shí)間短，腦損傷、腦水腫等情況較輕，動(dòng)脈瘤粘連狀態(tài)尚未形成，利于手術(shù)操作，盡早開顱對(duì)血腫進(jìn)行清除，可解除血腫占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓及繼發(fā)性腦損傷，控制主要并發(fā)癥發(fā)生的發(fā)生，同時(shí)施以骨瓣減壓術(shù)，緩解術(shù)后頑固性顱內(nèi)高壓，改善患者預(yù)后。

本研究中17例患者均行急診手術(shù)治療，動(dòng)脈瘤一次性夾閉成功，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣3例，丘腦梗死1例，處理后好轉(zhuǎn)；出院后6個(gè)月隨訪記錄顯示，術(shù)前病情Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)患者全部恢復(fù)良好；Ⅳ級(jí)患者恢復(fù)良好6例，輕度殘及3例，重度殘疾1例；Ⅴ級(jí)患者植物生存1例，死亡2例；未見再出血患者。研究顯示，早期急診手術(shù)治療可及時(shí)降低顱內(nèi)高壓，避免嚴(yán)重繼發(fā)性腦損傷，降低主要并發(fā)癥發(fā)生率、再出血發(fā)生率及死亡率，提高治療效果，利于預(yù)后。

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編輯/翟辰萬