周洪月+楊文增+張彥橋

摘要：目的 評(píng)價(jià)后腹腔鏡腎切除術(shù)和部分切除術(shù)在小兒患者中的安全性和有效性。方法 回顧性分析2011年～2014年于我院住院的40例小兒腎疾病需行后腹腔鏡腎切除或腎部分切除術(shù)患者，分析患者的一般資料、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥并與開放手術(shù)相關(guān)資料對(duì)比。結(jié)果 40例患兒中，共實(shí)施了30例腎切除和10例腎部分切除術(shù)。患者平均年齡84月（7～175月）。病變多以先天性疾病為主如膀胱輸尿管返流，UPJ、多囊性腎疾病。平均總手術(shù)時(shí)間約158 min（60～280 min），其中腎部分切除術(shù)手術(shù)時(shí)間平均為150 min，腎切除手術(shù)時(shí)間為70 min，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，包括手術(shù)并發(fā)癥及麻醉并發(fā)癥。無明顯出血需輸血患者，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。平均術(shù)后住院時(shí)間為5 d。引流管拔除時(shí)間為平均為術(shù)后第2 d。結(jié)論 后腹腔鏡腎切除術(shù)及腎部分切除術(shù)治療小兒腎臟疾病是安全有效的。

關(guān)鍵詞：小兒；后腹腔鏡；腎切除術(shù)；腎部分切除術(shù)

Abstract：Objective The aim was to evaluate our experience in the retroperitoneal laparoscopic approach in total and partial nephrectomies in children.Methods We retrospectively reviewed the medical records of 40 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic total or partial nephrectomies performed in our center from 2011 to 2014. We looked at the demographic data， age at surgery， indication， operative time， surgical complications， conversion to open surgery and operative complications.Results 30 total and 10 partial nephrectomies were performed. The mean age was 84 months （7～175Months）. Vesicoureteric reflux， pelviureteric junction obstruction， and multicystic dysplastic kidney disease were the main underlying pathologies.The mean operative time was 158min（60～280min）. There were no intraoperative complications （surgical and anesthetic）， and no significant blood loss was observed. Conversion to open surgery was necessary in two cases caused by failure to progress due to difficult anatomy during the partial nephrectomies. No major postoperative complications were noted. The mean hospital stay was 5days （1～8）. A drain was used in all cases and was removed after a mean of 2 days.Conclusion Laparoscopic retroperitoneoscopic renal surgery can be carried out safely and effectively in children.

Key words：Children；Laparoscopy；Nephrectomy；Partial nephrectomy；Retroperitoneal

近年來，，泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)因其切口小、疼痛小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1-3]在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。在小兒泌尿外科領(lǐng)域越來越重視，小兒腎臟疾病的腹腔鏡手術(shù)可以通過腹腔途徑也可以經(jīng)過腹膜外途徑[4]。兩種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)操作空間大，解剖標(biāo)志清晰。而經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)椴僮骺臻g小并且無解剖標(biāo)志，但是手術(shù)中不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾較小，術(shù)后恢復(fù)快[5]。我院自2011年～2014年共完成40例后腹腔鏡腎臟手術(shù)，包括30例腎切除和10例腎部分切除術(shù)的小兒患者，效果明顯，報(bào)到如下：

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年～2014年我院住院的40后腹腔鏡腎臟相關(guān)疾病手術(shù)患者，包括腎切除和部分切除術(shù)患者?；颊咂骄挲g84月（7～175月），其中男性23例，女性17例，病變位于左腎19例，右腎21例。病變多以先天性疾病為主者28例，如膀胱輸尿管返流，UPJ、多囊性腎疾病。以腫瘤為主者12例；30例患者接受腎切除；10例患者接受腎部分切除術(shù)，所有患者術(shù)前均行腎臟CT增強(qiáng)、腎血管成像及IVU檢查。采集各患者年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥并與開放手術(shù)對(duì)比。

1.2方法 患者均在全麻下實(shí)施手術(shù)、采用經(jīng)腹膜后入路，患者取健側(cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)消毒、鋪巾，連接腹腔鏡相應(yīng)設(shè)備。于腋后線12肋下作一2 cm小切口，切開皮膚、皮下，用血管鉗鈍性分開肌肉和腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，置入可視球囊并充氣約500 ml，維持5 min后排氣并拔除球囊導(dǎo)管。腋后線切口置入10 mmTrocar，建立腹膜后CO2人工氣腹（氣腹壓設(shè)定10 mmHg）并置入腹腔鏡，于腋前線肋緣下2 cm及腋中線髂嵴上方兩橫指尖刀作一小切口，鏡下分別置入5 mm、10 mmTrocar并妥善固定。腹腔鏡換由腋中線髂嵴上方Trocar置入，調(diào)整腋后線Trocar位置并妥善固定。另2個(gè)Trocar分別置入操作器械。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，打開腎周筋膜，上至膈下，下達(dá)髂窩。打開腎周脂肪，依次分離腎周三個(gè)解剖平面：①腹膜后腎前間隙。②腰大肌前腎后間隙。③腎和腎上腺間隙。由第二個(gè)間隙逐層向深部分離。小心分離并顯露腎動(dòng)脈，清晰顯露瘤體及周邊2.0cm范圍內(nèi)的腎組織。無損傷"哈巴狗鉗"鉗夾閉腎動(dòng)脈并開始計(jì)時(shí)，用剪刀距腫瘤邊緣約0.5 cm剪開腎包膜，緊貼瘤體包膜將腫瘤完整切除，用2-0可吸收線貫穿基底、不留死腔、"8"字縫合創(chuàng)面，線結(jié)基底部以Hem-l-lock夾閉以減輕張力及避免縫線切割。去除腎動(dòng)脈"哈巴狗鉗"，觀察腎縫合口處無明顯出血。將切除之腫瘤取出。鏡下置入引流管，間斷縫合肌層、皮下及皮膚。如行腎切除，則游離腎動(dòng)靜脈后Hem-lock夾閉并根據(jù)病變性質(zhì)單純切除腎臟或?qū)⒛I臟及部分腎周筋膜切除。

2結(jié)果

40例患者均手術(shù)成功，總手術(shù)時(shí)間約158 min（60～280min），其中腎部分切除術(shù)手術(shù)時(shí)間平均為150 min，腎切除手術(shù)時(shí)間為70 min。所有患者均無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，無明顯術(shù)中出血需輸血患者。腎部分切除術(shù)患者中1例因粘連嚴(yán)重腔鏡下手術(shù)困難而改開放手術(shù)，術(shù)后引流管保留時(shí)間平均2 d。術(shù)后腎切除患者平均住院時(shí)間3 d、腎部分切除術(shù)患者平均住院時(shí)間為6 d。術(shù)后隨訪6月，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生患者。

3討論

腎臟疾病腹腔鏡手術(shù)入路有經(jīng)腹腔途徑和腹膜外途徑，無論經(jīng)腹腔途徑還是腹膜后途徑，腔鏡手術(shù)同樣應(yīng)遵循開放手術(shù)原則。Chandhoke[6]于1993年首次報(bào)道了后腹腔鏡腎切除術(shù)在小兒患者中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。小兒后腹腔鏡手術(shù)的主要缺陷是腹膜后間隙狹小，以及后腹腔解剖標(biāo)志的缺乏但是不需要分離腸管而直接尋找并處理腎血管。雖然經(jīng)腹腔入路操作空間較大并有明顯的解剖標(biāo)記，但是需將前后腹膜打開，將腸管分開才能到達(dá)腎蒂部位。

后腹腔鏡手術(shù)治療兒童腎臟疾病是安全有效的[7]。手術(shù)時(shí)間與開放手術(shù)時(shí)間相似，但是術(shù)后疼痛程度及住院時(shí)間均較開放手術(shù)明顯減少。EL-Ghoneimi等[8]的研究認(rèn)為后腹腔鏡手術(shù)在年齡大于5歲患兒中更具有安全性。

實(shí)驗(yàn)證實(shí)無論是腎內(nèi)科疾病如腎動(dòng)脈高壓、腎病綜合征，溶血性尿毒綜合征，以及外科疾病如輸尿管梗阻或返流等發(fā)展至終末期行腎臟切除應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)均安全[9]。Baez等[10]統(tǒng)計(jì)了18例小兒后腹腔鏡手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間約121min，經(jīng)腹腔手術(shù)平均時(shí)間約92.2 min。但是術(shù)后住院時(shí)間后腹腔手術(shù)為28.8 h，而經(jīng)腹腔手術(shù)為36.5 min。而另外一項(xiàng)研究則報(bào)道了小兒經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜外途徑腎臟手術(shù)結(jié)果，經(jīng)腹膜外途徑術(shù)后住院時(shí)間明顯短于經(jīng)腹腔途徑。經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)400例中2例出現(xiàn)腎血管損傷。200例經(jīng)腹腔手術(shù)中3例出現(xiàn)腸損傷[11]。

在我們的研究中，患兒平均年齡為85月，手術(shù)時(shí)間158 min（60～280 min），術(shù)后住院時(shí)間平均2 d。文獻(xiàn)報(bào)道后腹腔鏡手術(shù)時(shí)間在120 min以上同樣安全[12]，并認(rèn)為小兒后腹腔鏡手術(shù)改開放機(jī)率是7%左右。多數(shù)發(fā)生在開展手術(shù)早起階段。

總之，小兒腎臟疾病患者無論良性抑或惡性，均可實(shí)施后腹腔鏡手術(shù)，具有安全、對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后并發(fā)癥小，愈合快的優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ghoneimi A，Hashim H，Bonnard A，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children： At last the goldstandard[J].JPediatr Urol，2006，2：357-363.

[2]El？GhoneimiA.Renal dysplasia and cystic disease options. Minimally Invasive Approaches to Pediatric Urology.1st ed[M].London： Francis，2005：105-118.

[3]Schneider A，Ripepi M， Henry Florence C，et al.Laparoscopic transperitoneal partial nephrectomy in children under 2 years old： A single？centre experience[J].J Pediatr Urol，2010，6：166-170.

[4]Leclair，VidalI， Suply E，Podevin G，et al.Retroperitoneal Laparoscopic heminephrectomy in duplex kidney in infants and children： A15？year experience[J].Eur Urol，2009，56：385-389.

[5]Esposito C，Valla JS，Yeung CK.Current indications for laparoscopy and retroperitoneoscopy in pediatric urology[J].Surg Endosc，2004，18：1559-1564.

[6]Chandhoke RS， Glansky S，Koyle M，et al.Pediatric retroper toneal laparoscopic nephrectomy[J].J Endourol，1993，138（Suppl7）：12.

[7]Lee RS，Retik AB，Borer JG，et al.Pediatric retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy：Comparison with an age matched cohort of open surgery[J].J Urol，2005，174：708-711.

[8]El Ghoneimi A，F(xiàn)arhat W，Bolduc S，et al.Retroperitoneal laparoscopic vs open partial nephroureterectomy in children[J].BJU Int，2003，91：532-535.

[9]Moreira Pinto J，Osório A，Pereira J，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children younger than nine years？old：State of the art[J].Acta Med Port，2011，24 （Suppl2）：89-94.

[10]BaezJJ，LunaCM，MesplesGF，et al.JM.Laparoscopic transperitoneal and

retroperitoneal nephrectomies in children： Achange of practice[J].J Lparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20：815.

[11]Kim C，McKay K，Docimo SG.Laparoscopic nephrectomy in children：Systematic review of transperitoneal and retroperitoneal approaches[J].Urology，2009，73：2804.

[12]Jayram G，Roberts J，Hernandez A，et al.Outcomes and fate of the remnant moiety following laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney：A multicenter review[J].J Pediatr Urol，2011，7：2725.

編輯/丁一