常緒祥+李輝+王慶峰

摘要：目的 探討PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)）聯(lián)合十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入行外引流膽汁回輸治療梗阻性黃疸的效果和臨床意義。方法 選取膽道梗阻性黃疸患者32例，予以PTCD聯(lián)合胃鏡下十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)，在腹壁外兩管相連接，將外引流出的膽汁回輸至十二指腸內(nèi)。觀察患者臨床表現(xiàn)、肝功能恢復(fù)及并發(fā)癥等情況。結(jié)果 手術(shù)操作全部成功，患者膽汁引流管通暢，無脫管發(fā)生，患者黃疽明顯消退，腹脹減輕，進(jìn)食改善，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率下降（P<0.05）。結(jié)論 PTCD聯(lián)合十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入行外引流膽汁回輸治療是治療膽道梗阻性黃疸的一種有效方法，且費(fèi)用低，適合高齡、體質(zhì)差、危重患者。

關(guān)鍵詞：梗阻性黃疸；PTCD；十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)

梗阻性黃疸是常見的臨床病癥，臨床上根據(jù)患者的病情和病程，可以進(jìn)行針對(duì)性治療，甚至予以根治性治療，但對(duì)于高齡、體質(zhì)差、晚期惡性膽道梗阻患者治療常較困難。結(jié)合我院現(xiàn)有技術(shù)水平，現(xiàn)將我院從2008年1月～2015年2月應(yīng)用PTCD或PTGCD治療（經(jīng)皮肝穿刺膽管、膽囊外引流術(shù)）聯(lián)合十二指腸營(yíng)養(yǎng)管行外引流膽汁回輸治療32例不能立即手術(shù)治療的梗阻性黃疸患者，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文對(duì)象系自2008年1月～2015年2月在我院住院患者32例。所有患者通過詢問病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等相關(guān)檢查證實(shí)為不能立即手術(shù)或不能手術(shù)治療的膽道梗阻患者。其中男18例，女14例，年齡53～83歲，平均67.5歲，其中膽總管末端結(jié)石12例，壺腹部癌6例，膽管中下端癌5例，肝門部膽管癌4例，胰頭癌3例，膽囊癌1例，胃癌引起胰頭部轉(zhuǎn)移1例。所有患者年齡大，體質(zhì)較差，合并不同程度的基礎(chǔ)疾病。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病檢測(cè)、全血生化、心電圖、X線胸片、腹部CT或MRI等檢查；無穿刺手術(shù)及胃鏡檢查禁忌證，并予以簽署知情同意書。

1.2.2治療方法 ①PTCD治療：采用B超引導(dǎo)下定位穿刺?；颊呷⊙雠P位，B超引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、局麻，PTCD經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道治療行膽汁外引流術(shù)。②十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入治療：我們選擇在膽汁引流術(shù)后的第二天進(jìn)行，予以胃鏡下行十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)；部分年齡大、體質(zhì)差患者予以無痛麻醉下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。③兩管的體外連接，并行膽汁回輸：于術(shù)后腸功能恢復(fù)后第2 d收集引流膽汁經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管回輸。如果膽汁較渾濁可連接無菌輸血器過濾后回輸。回輸方法：常規(guī)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑后再注入膽汁，先少后多，先慢后快，60～100 ml/次，3次/d。引流回輸期間指導(dǎo)患者及家屬注意觀察膽汁引流情況，預(yù)防管道受壓、扭曲、堵塞及脫管。

1.2.3術(shù)后觀察 術(shù)后常規(guī)治療。術(shù)后3 w觀察臨床癥狀（如黃疸、腹脹和食欲等），測(cè)定肝功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)用（x±s）表示，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者手術(shù)操作全部成功。所有患者膽汁引流管通暢，無脫管發(fā)生，患者黃疸明顯消退，腹脹減輕，食欲有所改善。聯(lián)合治療3 w后患者肝功改善，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率下降。未見與聯(lián)合治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。治療前與治療后1 w、 2 w肝功能、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

梗阻性黃疸是臨床上常見的疾病之一，其病因有多種。目前已知的病因有膽管結(jié)石和腫瘤、膽管炎性狹窄、膽管畸形、膽管蛔蟲等，結(jié)石或腫瘤被認(rèn)為是梗阻性黃疸的主要病 因[1]，這與本文的病例是相符的。

隨著黃疸加重，引起一系列從肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)到全身免疫功能的改變，所有患者治療前檢查示存在不同程度的肝功能損害。膽道梗阻患者應(yīng)盡可能施行手術(shù)治療，對(duì)于體質(zhì)差、營(yíng)養(yǎng)不佳的良性膽道梗阻患者，以及部分黃疸明顯伴肝功能不佳的惡性梗阻患者，為提高患者對(duì)手術(shù)耐受性和減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前常需要一段時(shí)間的減黃手段來改善肝功能；而且約有50%的惡性梗阻患者確診時(shí)已不能切除腫瘤，僅能施行各種減黃手術(shù)，以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命[2]。常用的非手術(shù)減黃方法包括內(nèi)鏡治療和介入治療等。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)患者依從性較差，成功率低，特別對(duì)高危膽管梗阻者難以奏效。介入治療中的金屬內(nèi)支架置入術(shù)，因金屬內(nèi)支架價(jià)格昂貴、易狹窄、出血及感染并發(fā)癥較多、有些患者需多次置管限制了其臨床使用[3]。此外，有些患者就診時(shí)膽道已完全閉塞，也失去了放置支架治療的機(jī)會(huì)。當(dāng)失去手術(shù)、內(nèi)鏡等治療機(jī)會(huì)時(shí)，PTCD為常選的方法。為此，本文中13例患者均進(jìn)行了PTCD，而且PTCD具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，但在操作過程中應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，注意無菌原則，預(yù)防術(shù)后膽系感染、膽道出血、膽汁性腹膜炎、脫管的發(fā)生[4]。

PTCD使膽汁排出體外，解除了膽道梗阻，患者黃疸及肝功能明顯好轉(zhuǎn)，但是膽汁中內(nèi)含大量的膽鹽、膽汁酸等，它們能乳化脂肪、抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)、刺激腸蠕動(dòng)等，對(duì)維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用。膽汁外引流術(shù)后，隨膽汁的丟失，易發(fā)生食物吸收消化功能障礙，出現(xiàn)食欲不振、腹瀉，嚴(yán)重者出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡紊亂、維生素缺乏癥等不良反應(yīng)，影響患者恢復(fù)。由于腸蠕動(dòng)恢復(fù)及排氣時(shí)問推遲，增加了呼吸道感染機(jī)會(huì)。另外，大量的體液丟失，加之進(jìn)食少，每日需大量補(bǔ)液，增加了心臟負(fù)擔(dān)。膽汁丟失后，可引起腸道免疫機(jī)能障礙，出現(xiàn)感染、腹瀉的可能。膽汁丟失后常導(dǎo)致代謝障礙，膽色素代謝失衡，脂溶性維生素缺乏，腸道偏酸，蠕動(dòng)功能減低等。

臨床研究證明膽汁回輸，這樣可以減少患者大量膽汁丟失，有利于食物的消化和吸收，避免了水、電解質(zhì)平衡紊亂、維生素缺乏等不良反應(yīng)，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)；而且膽汁回輸能反射性地刺激肝臟制造新膽鹽，膽鹽可刺激小腸和結(jié)腸的蠕動(dòng)，減少腸道菌群移位，減少輸液量，減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究也證實(shí)回輸組術(shù)后腹瀉、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

以往膽汁回輸方法有口服膽汁法、經(jīng)胃造瘺回輸、經(jīng)鼻胃管回輸?shù)?。但是口服法患者多難以下咽，經(jīng)胃回輸?shù)哪懼仨毾葴缇?，而且大量的膽汁注入胃?nèi)也使患者感到惡心不適，甚至導(dǎo)致膽汁性胃炎，患者也常感不適。而PTCD聯(lián)合十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置管于十二指腸回輸避免了這種情況的發(fā)生，在輸注過程中患者感覺良好，無惡心、嘔吐及上腹部不適等癥狀。聯(lián)合應(yīng)用PTCD和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管治療膽道梗阻具有許多優(yōu)點(diǎn)：該途徑符合正常生理的腸肝循環(huán)；有利于脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收；減少了水電解質(zhì)的丟失，易于維持水電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡；可以安全有效地進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[5]；可降低體內(nèi)內(nèi)毒素水平，改善機(jī)體免疫功能；有利于控制患者血藥濃度；所有操作均為微創(chuàng).簡(jiǎn)單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

本研究表明PTCD聯(lián)合十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可用于梗阻性黃疸患者的治療，既可解決患者的黃疸，又不使膽汁大量丟失。對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，這是一種姑息性治療手段，可以為其它姑息性治療放法（放療、化療）創(chuàng)造條件； 對(duì)于良性梗阻性黃疸患者，通過術(shù)前治療，可以提高手術(shù)耐受性和減少術(shù)后并發(fā)癥.而且該操作簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，適應(yīng)性廣，尤其適用于老年體質(zhì)差的患者。

參考文獻(xiàn)：

[1]王莉萍，夏曉輝，龍湘黨.膽總管下段惡性梗阻合并膽總管結(jié)石超聲、CT診斷及其漏診分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26（7）：1218-1219.

[2]郭宇，段偉宏，劉軍桂，等.惡性梗阻性黃疸外科治療策略[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2013，7（3）：227.

[3]梁松年，蘇洪英，馮博，等.惡性梗阻性黃疸介入治療后并發(fā)癥的分析和處理[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21：927-930.

[4]趙瑞峰，賈春怡，趙佳.PTCD并發(fā)癥探討[J].臨床消化病雜志，2013，25（6）：324-326.

[5]何承龍，昝建寶，宋康頡，等.膽汁回輸在低體重患者膽道術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47（2）：225-226.

編輯/翟辰萬