李妮娟，吳 畏（1.西南醫(yī)科大學研究生院，四川瀘州 646000；2.成都錦欣婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，成都610016）

關腹前應用鹽酸羥考酮對全身麻醉下婦科腹腔鏡手術患者血流動力學及鎮(zhèn)靜作用的影響

李妮娟1，2＊，吳 畏1#（1.西南醫(yī)科大學研究生院，四川瀘州 646000；2.成都錦欣婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，成都610016）

目的：探討關腹前應用鹽酸羥考酮對全身麻醉下婦科腹腔鏡手術患者血流動力學及鎮(zhèn)靜作用的影響。方法：選取擬行婦科腹腔鏡手術患者82例，分為對照組和觀察組，各41例。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，觀察組患者于關腹前靜脈注射鹽酸羥考酮注射液3 mg，對照組患者則給予等量0.9%氯化鈉注射液。觀察兩組患者拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后30 min（T3）時的收縮壓（SBP）、心率（HR）及鎮(zhèn)靜（Ramsay）評分，記錄兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間及咳嗆躁動發(fā)生情況。測定兩組患者術后2、4、6、24 h視覺模擬（VAS）評分，觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：T1、T2時，兩組患者SBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T3時，對照組患者SBP、HR均顯著升高，且顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T1時，兩組患者Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2、T3時，觀察組患者Ramsay評分顯著升高，且顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者自主恢復時間、蘇醒時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者無咳嗆、躁動0級發(fā)生率顯著高于對照組，中重度咳嗆、2～3級躁動發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后2、4、6、24 h，觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者不良反應發(fā)生率為7.3%，顯著低于對照組的51.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：關腹前應用鹽酸羥考酮對全身麻醉婦科腔鏡手術患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，安全性高，患者血流動力學穩(wěn)定、蘇醒速度快。

羥考酮；腹腔鏡手術；全身麻醉；鎮(zhèn)痛；恢復

腔鏡手術為婦科常用治療手段，患者術后可能出現(xiàn)劇烈疼痛，對多器官/系統(tǒng)均產(chǎn)生不利影響，易引發(fā)蘇醒期躁動、呼吸抑制等不良反應，嚴重影響患者的術后恢復[1]。傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物雖可發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛效果，但可能抑制呼吸中樞，加重蘇醒期不良反應。羥考酮為新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，屬半合成純阿片受體激動藥，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌，鎮(zhèn)痛效果好，對蘇醒期躁動有較好的抑制作用，且有鎮(zhèn)靜、抗焦慮效果[2]。為探討羥考酮在全身麻醉下婦科腹腔鏡手術中的鎮(zhèn)痛效果，選取82例擬行婦科腹腔鏡手術患者展開了隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）術前麻醉分級（ASA）Ⅳ～Ⅳ級者；（2）年齡為20～56歲；（3）接受腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術治療。排除標準：（1）患嚴重心肝肺疾病者；（2）有阿片類藥物過敏史者；（3）合并糖尿病、高血糖者；（4）患嚴重精神病，無法配合者；（5）妊娠、哺乳期婦女。

1.2 研究對象

選取2011年5月－2015年4月成都錦欣婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的擇期行全身麻醉下婦科腹腔鏡手術的患者82例，按就診單雙號分為對照組和觀察組，各41例。其中，對照組患者年齡為21～55歲，平均為（38.4±3.6）歲；體質(zhì)量為46～76 kg，平均為（62.4±6.4）kg；文化程度為初中及以下12例，高中20例，大專及以上9例。觀察組患者年齡為20～56歲，平均為（39.6±3.9）歲；體質(zhì)量為45～77 kg，平均為（62.6±6.5）kg；文化程度為初中及以下11例，高中19例，大專及以上11例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均作氣管插管靜脈麻醉。進入手術室后，開放外周靜脈，監(jiān)測心率、氧飽和度等指標。采用瑞芬太尼1.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+咪達唑侖0.05 mg/kg+羅庫溴銨8 mg/kg作麻醉誘導，以丙泊酚6～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼8～10 μg/（kg·h）持續(xù)泵注作麻醉維持，間斷給予羅庫溴銨3 mg/kg維持麻醉。觀察組患者關腹前靜脈推注鹽酸羥考酮注射液（NAPP PHARMACEUTICALS LIMITED，注冊證號：H20130314，規(guī)格：1 mL∶10 mg）3 mg。對照組患者推注同等劑量0.9%氯化鈉注射液。

1.4 觀察指標

（1）記錄兩組患者拔管即刻（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后30 min（T3）時的收縮壓（SBP）、心率（HR）及Ramsay評分，采用6級評分法，共0～6分，分數(shù)越低，提示鎮(zhèn)靜程度越低[3]。（2）觀察兩組患者術后自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間。（3）觀察兩組患者咳嗆程度（無咳嗆；輕度咳嗆：1～2次；中度咳嗆：3～4次；重度咳嗆：≥5次）、躁動程度（0級：安靜可合作；1級：輕度煩躁，強刺激下有躁動表現(xiàn)，停止刺激后，無躁動；2級：無刺激下可發(fā)躁動，無需制動；3級：有躁動，需物理及藥物制動）。（4）采用視覺模擬（VAS）評分表評估患者術后2、4、6、24 h疼痛程度，共0～10分，分值越高，患者疼痛程度越明顯[4]。（5）記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（百分比）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點SBP、HR比較

T1、T2時，兩組患者SBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T3時，兩組患者SBP、HR均顯著升高，且對照組顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1（1 mmHg＝0.133 kPa）。

表1 兩組患者不同時間點SBP、HR比較（±s）Tab 1 Comparison of SBP and HR between 2 groups at different time points（±s）

表1 兩組患者不同時間點SBP、HR比較（±s）Tab 1 Comparison of SBP and HR between 2 groups at different time points（±s）

組別觀察組對照組n SBP，mmHg HR，次/min T1T2T3T1T2T341 41 tP 127.4±10.8 126.5±11.6 0.363 0.717 131.4±10.8 132.3±11.4 0.366 0.714 135.6±12.5 148.6±13.3 4.560＜0.01 80.6±7.3 80.8±8.2 0.116 0.907 82.8±7.6 82.0±8.5 0.449 0.654 85.1±10.4 94.5±11.1 3.957＜0.01

2.2 兩組患者不同時間點Ramsay評分比較

T1時，兩組患者Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2、T3時，觀察組患者Ramsay評分顯著升高，且顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時間點Ramsay評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of Ramsay score between 2 groups at different time points（±s，score）

表2 兩組患者不同時間點Ramsay評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of Ramsay score between 2 groups at different time points（±s，score）

組別觀察組對照組n T1T2T341 41 tP 4.2±0.5 4.1±0.6 0.819 0.414 4.5±0.7 4.2±0.5 2.233 0.028 5.6±0.5 4.3±0.3 14.275＜0.05

2.3 兩組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、蘇醒時間比較

兩組患者拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者自主恢復時間、蘇醒時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間比較（±s，min）Tab 3 Comparison of spontaneous breathing recovery time，recovery time and extubation time between 2 groups（±s，min）

表3 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間比較（±s，min）Tab 3 Comparison of spontaneous breathing recovery time，recovery time and extubation time between 2 groups（±s，min）

?

2.4 兩組患者咳嗆、躁動程度比較

兩組患者輕度咳嗆、1級躁動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組無咳嗆、躁動0級發(fā)生率均顯著高于對照組，中重度咳嗆率、2～3級躁動發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者咳嗆、躁動程度比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of the degree of cough and agitation between 2 groups[case（%%）]

2.5 兩組患者術后VAS評分比較

觀察組患者術后2、4、6、24 h VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of postoperative VAS scores between 2 groups（±s，score）

表5 兩組患者術后VAS評分比較（±s，分）Tab 5 Comparison of postoperative VAS scores between 2 groups（±s，score）

組別觀察組對照組n 41 41 tP術后2 h 4.6±1.6 6.3±0.8 6.085＜0.01術后4 h 3.6±0.5 4.7±1.1 5.829＜0.01術后6 h 2.5±0.6 3.9±1.1 7.154＜0.01術后24 h 1.6±0.4 2.4±0.6 7.103＜0.01

2.6 不良反應

觀察組患者惡心、嘔吐，躁動發(fā)生率和總發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表6。

表6 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[例（%%）]Tab 6 Comparison of the incidence of ADR between 2 groups[case（%%）]

3 討論

婦科腔鏡手術通常需配合全身麻醉，確保全身麻醉蘇醒質(zhì)量為麻醉的關鍵目標。一般全身麻醉患者在蘇醒初期，麻醉深度減輕，大腦皮質(zhì)層雖處于抑制狀態(tài)，但皮層中樞對外界刺激有較高的敏感度，若鎮(zhèn)痛不全，可能引起患者血流動力學出現(xiàn)劇烈波動，誘發(fā)機體不良反應，影響術后恢復[5]。在插管、拔管過程中患者血流動力學變化幅度大，交感-腎上腺素分泌水平上升，易出現(xiàn)血壓上升、呼吸加快、心率加快、心肌耗氧量增加等情況，引起蘇醒期躁動，對患者術后恢復造成負面影響[6]。

早期多采用丙泊酚、芬太尼、地佐辛等阿片類鎮(zhèn)痛藥物作為靜脈全身麻醉藥物。人體內(nèi)阿片受體包括δ、κ、μ等類型，且不同受體有其不同的作用。其中μ受體分布于腦干，包括μ1、μ2受體兩種亞型，μ1受體主要產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，μ2受體則產(chǎn)生呼吸抑制及依賴性[7]。δ受體則可調(diào)節(jié)、拮抗μ受體所產(chǎn)生的呼吸抑制反應。κ受體則主要分布于大腦皮質(zhì)層，僅產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并不產(chǎn)生呼吸抑制反應[8]。羥考酮為新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為μ、κ受體激動藥，有較高的鎮(zhèn)痛效能，藥理作用與嗎啡類似，但鎮(zhèn)痛強度高于嗎啡1～2倍，可通過激動κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌，對內(nèi)臟疼痛抑制作用好。因其對μ受體親和力較低，呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率亦較低，可阻斷c纖維向脊髓背角神經(jīng)元，延緩疼痛[9]。而且其起效速度快，靜脈給藥利用度高，鎮(zhèn)痛持久，消除半衰期在4 h左右[10-11]。

有研究報道，羥考酮注射液在脊柱手術、肩峰成形術、髖關節(jié)成形術等矯形手術中均有較好的鎮(zhèn)痛效能[12]。但尚未見其在婦科腔鏡手術中的應用報道。本研究結(jié)果顯示，兩組患者拔管時間無差異，但觀察組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間均短于對照組，證實羥考酮可縮短婦科腔鏡手術患者術后蘇醒時間、自主呼吸功能恢復時間，與朱軍等[13]報道結(jié)果一致。在拔管后30 min時，兩組患者HR、SBP均高于拔管即刻，但觀察組患者HR、SBP穩(wěn)定情況均優(yōu)于對照組，證實羥考酮可穩(wěn)定拔管期患者循環(huán)系統(tǒng)功能，對患者血流動力學及呼吸系統(tǒng)影響小。另VAS、Ramsay評分結(jié)果顯示，觀察組患者術后VAS評分均低于對照組，Ramsay評分高于對照組，證實羥考酮鎮(zhèn)痛作用好，同時可較好避免患者發(fā)生蘇醒期躁動，保證麻醉質(zhì)量。

綜上所述，關腹前應用鹽酸羥考酮對全身麻醉婦科腹腔鏡手術患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，安全性高，患者血流動力學穩(wěn)定、蘇醒速度快。但本研究樣本量較少，未能展開大樣本隨機、雙盲研究，需進一步研究探討。

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（編輯：黃 歡）

Effects of Using Oxycodone Hydrochloride before Abdominal Closure on Hemodynamics and Sedation in Gynecological Patients Underwent General Anesthesia of Laparoscopic Surgery

LI Nijuan1，2，WU Wei1（1.Graduate School，Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China；2. Dept.of Anesthesiology，Chengdu Jinxin Hospital for Gynaecology and Obstetrics，Chengdu 610016，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of using oxycodone hydrochloride before abdominal closure on hemodynamics and sedation in gynecological patients underwent general anesthesia of laparoscopic surgery.METHODS：Eighty-two patients undergoing gynecological laparoscopic surgery were selected and divided into control group and observation group according to treatment order，with 41 cases in each group.Both group were operated under general anesthesia with endotracheal intubation.Observation group was given oxycodone hydrochloride intravenously 3 mg，and control group was given constant volume of 0.9%Sodium chloride injection before abdominal closure.SBP，HR and Ramsay score were observed in 2 groups during extubation（T1），5 min after extubation（T2），30 min after extubation（T3）.The spontaneous breathing recovery time，recovery time，extubation time and the occurrence of cough and agitation were recorded in 2 groups.2，4，6 and 24 h after surgery，VAS scores were determined in 2groups.The occurrence of ADR was observed in 2 groups.RESULTS：At T1and T2，there was no statistical difference in SBP and HR between 2 groups（P＞0.05）；at T3，SBP and HR of control group were significantly increased and higher than observation group，with statistical significance（P＜0.05）；At T1，there was no statistical significance in Ramsay score between 2 groups（P＞0.05）；at T2and T3，Ramsay score of observation group was significantly improved and higher than control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in extubation time between 2 groups（P＞0.05）.The spontaneous breathing recovery time and recovery time of observation group were significantly shorter than control group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of no cough and agitation at 0 level in observation group were significantly higher than in control group；and the incidence of median and severe cough，agitation at 2-3 level were significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.2 h，4 h，6 h and 24 h after operation，VAS scores of observation group were significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of ADR in observation group was 7.3%，which was significantly lower than 51.2%of control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The application of oxycodone hydrochloride before abdominal closure shows good analgesic and sedative effects in gynecological laparoscopic surgery under general anesthesia with good safety，can keep hemodynamics stable and quick recovery.

R713.6

A

1001-0408（2017）05-0667-04

2016-07-15

2016-12-08）

＊主治醫(yī)師，碩士研究生。研究方向：臨床麻醉學。電話：028-86670839。E-mail：22392783@qq.com

#通信作者：教授，碩士生導師，博士。研究方向：臨床麻醉學。電話：028-86570073。E-mail：Wuweijz@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.25