張玲玲,孫晶晶,唐玉梅

·護(hù)理園地·

1例肝脾T細(xì)胞淋巴瘤術(shù)后化療期間的切口護(hù)理

張玲玲,孫晶晶,唐玉梅

文章總結(jié)報(bào)道1例肝脾T細(xì)胞淋巴瘤術(shù)后化療期間的切口護(hù)理。探討肝脾T細(xì)胞淋巴瘤術(shù)后化療期間切口難愈的原因及護(hù)理難點(diǎn)，制定相關(guān)術(shù)后切口處理及全身護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)患者實(shí)施術(shù)后切口護(hù)理、切口周邊皮膚的護(hù)理、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、活動(dòng)指導(dǎo)及心理支持，有效的促進(jìn)了切口的愈合及疾病的恢復(fù)，最終患者康復(fù)出院。

肝脾T細(xì)胞淋巴瘤；手術(shù)切口；化療；護(hù)理

肝脾T細(xì)胞淋巴瘤(hepatosplenic T cell lymphoma, HSTCL)是少見(jiàn)的外周T細(xì)胞淋巴瘤，1990年Farcet等首次描述了此類(lèi)疾病，1994年修訂歐美淋巴系腫瘤分類(lèi)(REAL)將其作為暫定亞型，WHO(2001)分類(lèi)將其確認(rèn)為一種獨(dú)立疾病，統(tǒng)稱(chēng)為HSTCL[1]。迄今為止，世界報(bào)道的HSTCL病例約100余例,而國(guó)內(nèi)單獨(dú)系列報(bào)道更為罕見(jiàn)。本病多見(jiàn)于年輕人，是較高的致死性疾病。我科于2016年9月6日收治了1例HSTCL患者，其脾切除手術(shù)后切口并未愈合，又進(jìn)行化療致切口難以愈合。經(jīng)過(guò)對(duì)患者的全面評(píng)估和術(shù)后切口針對(duì)性的有效護(hù)理，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病歷介紹 患者男，18歲，發(fā)熱2月余，考慮“上呼吸道感染”，間斷予以頭孢呋辛、利巴韋林抗感染治療，患者仍間斷有發(fā)熱。行骨髓穿刺活檢病理示“骨髓組織增生活躍”，于2016年8月29日在我院普通外科全身麻醉下行“脾切除術(shù)+副脾切除術(shù)+肝活檢術(shù)+胰腺上緣淋巴結(jié)術(shù)中冰凍快速活檢術(shù)”，術(shù)后病理示中-高度侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤，擬診為T(mén)細(xì)胞淋巴瘤合并嗜血細(xì)胞綜合征，于2016年9月6日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入科后患者病情進(jìn)一步加重，若不及時(shí)化療將危及生命。經(jīng)家屬同意予以吉西他濱+順鉑+潑尼松+西達(dá)本胺方案化療。

1.2 入院評(píng)估 體溫：38.2 ℃,脈搏:84次/min,呼吸:22次/min,血壓：102/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);患者面部表情呆滯，寡言，多夢(mèng)，易醒，醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)評(píng)分14分，焦慮；數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)2分；消瘦，BMI指數(shù)17.8，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(Nuteition Risk Screening-2002,NRS-2002)評(píng)分5分；患者腹部切口長(zhǎng)11 cm，寬2.4 cm,深度達(dá)3.5 cm，依照國(guó)際傷口評(píng)估原則(TIME)評(píng)估局部切口，T(tissue)為組織類(lèi)型：25%為腐肉，75%為肉芽；I(infection/inflammation)指感染或炎癥反應(yīng):切口為大量血性滲液與血清滲液，靠近傷口有腥臭味，傷口感染嚴(yán)重;M(moisture)為潮濕度：切口濕潤(rùn)；E(edge)切口邊緣：切口邊緣平整，周?chē)[。切口細(xì)菌培養(yǎng)顯示無(wú)菌生長(zhǎng)。

1.3 難點(diǎn)分析 ①患者切口面積大，達(dá)26.4 cm2，愈合計(jì)評(píng)分(PUSH)16分[2]，PUSH總分0～17分，分值越大表示創(chuàng)面越嚴(yán)重。②患者高熱病程長(zhǎng)，腫瘤負(fù)荷重加之術(shù)后應(yīng)急反應(yīng)增加，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏和免疫功能下降，并發(fā)癥增多[3]。③患者病情嚴(yán)重，必須立即化療才能挽救生命，但化療藥物可殺死大量癌細(xì)胞，亦會(huì)導(dǎo)致骨髓功能抑制使外周血細(xì)胞減少，特別是中性粒細(xì)胞的減少。中性粒細(xì)胞具有趨化、變形黏附以及吞噬等功能，在機(jī)體防御和抵抗外來(lái)病原菌侵襲過(guò)程中其重要作用，因此當(dāng)白細(xì)胞數(shù)量減少時(shí)腫瘤患者的抗菌能力下降易并發(fā)各種感染[4]，同時(shí)也致使切口更加難以愈合，并有加重切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。④患者情緒焦慮，切口延遲愈合和高熱不退給患者身心造成了明顯影響，缺乏對(duì)治療的耐心和信心。針對(duì)以上難點(diǎn)，我們從多方面進(jìn)行干預(yù)，制定了詳細(xì)的護(hù)理干預(yù)措施。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)后切口護(hù)理

2.1.1 切口清洗 每日選用聚維酮碘(含有效碘0.5%)清洗切口，再用0.9%氯化鈉溶液清洗2次，防止碘對(duì)正常肉芽組織的傷害。

2.1.2 控制感染 選用含銀離子纖維敷料覆蓋切口和填充潛行。銀化合物在切口愈合過(guò)程中會(huì)吸收傷口滲出液，并鎖住滲液，防止浸漬切口周?chē)つw，同時(shí)持續(xù)的釋放敷料中銀離子提供切口濕性愈合的環(huán)境，持續(xù)高效抗菌，加速切口的愈合。

2.1.3 聯(lián)合清創(chuàng) 選用自溶聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng)，分次逐步去除切口上的腐肉并降低患者的疼痛。

2.1.4 去除水腫 腐肉去除后，切口100%是肉芽組織，肉芽組織水腫，近年來(lái)物理治療用于輔助切口治療備受關(guān)注[5]。使用紅外線照射10 min，改善血液循環(huán)，增加細(xì)胞的吞噬功能、消除腫脹、促進(jìn)炎癥消散、促進(jìn)膠原合成和成纖維細(xì)胞增殖而使愈合速度加快，從而達(dá)到治療的目的[6]。

2.1.5 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng) 水腫消退后，切口肉芽期使用生肌膏聯(lián)合硅酮敷料，將生肌膏均勻涂于切口上，厚度>3 mm，外層敷料使用美皮康，2～3 d換藥1次。在肉芽組織生長(zhǎng)期和上皮組織爬行期使用生肌膏和硅酮泡沫敷料，能促進(jìn)肉芽組織及上皮的生長(zhǎng)，縮短了傷口愈合時(shí)間[7]。

2.2 切口周邊皮膚的護(hù)理 切口初期有大量滲液，滲液浸漬周?chē)つw易發(fā)生濕疹。切口周?chē)つw使用0.9%氯化鈉溶液清洗后再用派瑞松聯(lián)合紅外線治療，聯(lián)合用藥具有抗炎、抗過(guò)敏、止癢、收斂、潤(rùn)膚、軟化皮損的療效。

2.3 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持 NRS-2002能前瞻性的預(yù)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)變化，及時(shí)反饋患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，該患者評(píng)分5分。結(jié)合患者的臨床情況，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持。在化療期間，除對(duì)癥使用抗嘔吐及促進(jìn)食欲的藥物意外，通過(guò)鼻飼管給予勻漿膳營(yíng)養(yǎng)支持，即于入院后48 h內(nèi)開(kāi)始，指導(dǎo)家屬提供飲食，包括豆?jié){、牛奶、米湯、蔬菜新鮮水果、魚(yú)雞瘦肉湯等，或是以上食物自行混制而成的勻漿膳胃管注入，100～150 mL/4～5次/d。經(jīng)PICC應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)，TNA由糖類(lèi)、脂肪乳、氨基酸、水、電解質(zhì)、微量元素和維生素在無(wú)菌條件下加入3 L袋內(nèi)配置而成，輸注時(shí)間為18～22 h。發(fā)放健康教育材料，宣傳營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)切口的影響及疾病預(yù)后的重要性。根據(jù)評(píng)估結(jié)果分析影響切口愈合的因素，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)處方[8]。認(rèn)真檢測(cè)和記錄患者的皮皺厚度、上肢肌圍、血紅蛋白血清蛋白等。經(jīng)積極的營(yíng)養(yǎng)支持，化療結(jié)束第15天，患者NRS-2002評(píng)分4分，BMI指數(shù)18.5。

2.4 預(yù)防感染

2.4.1 及時(shí)準(zhǔn)確用藥 化療藥物造成術(shù)后傷口炎癥期中性粒細(xì)胞減少，炎癥期延長(zhǎng)而影響愈合，遵醫(yī)囑皮下注射粒細(xì)胞刺激因子300 ug/d；根據(jù)血象低，粒細(xì)胞缺乏，白細(xì)胞示200×109/L,血培養(yǎng)示大腸埃希菌感染，結(jié)合臨床情況遵醫(yī)囑予泰能1.0 g，1次/8h靜滴抗感染治療。

2.4.2 保護(hù)性隔離 患者入住百級(jí)無(wú)菌層流潔凈室。百級(jí)層流潔凈室是指通過(guò)粗、中、高效過(guò)濾器清除>99.9%塵粒及細(xì)菌而使空氣得以?xún)艋?，基本達(dá)到無(wú)菌的特制病房。要求患者戴口罩，減少通過(guò)呼吸道接觸外面的病原菌。禁止人員探視，留1名身體健康的家屬陪護(hù)，做好規(guī)定陪護(hù)人員的宣傳教育工作。按要求做好環(huán)境消毒,每日3次口腔護(hù)理，每晚用1∶2000洗必泰擦浴1次，便后和睡前用1∶2000洗必泰坐浴。

2.4.3 PICC導(dǎo)管護(hù)理 制定統(tǒng)一的評(píng)估和換藥流程，嚴(yán)格落實(shí)。按四步法評(píng)估導(dǎo)管(一看局部、二量臂圍、三關(guān)注主訴、四記錄)；按五步驟進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)(一揭膜、二洗手、三消毒、四固定、五沖管)。

2.4.4 嚴(yán)密落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)測(cè) 每日視診和觸診評(píng)估穿刺部位皮膚有無(wú)紅腫、硬結(jié)、疼痛等情況。監(jiān)測(cè)體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，規(guī)范留取血標(biāo)本。認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，以便患者得到及時(shí)的診治。

2.4.5 預(yù)防醫(yī)源性感染 醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法，熟練掌握洗手指征，所有的治療操作集中進(jìn)行，減少不必要人員流動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)原則，每周進(jìn)行消毒、滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求，嚴(yán)格防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

2.5 活動(dòng)指導(dǎo) 向家屬和患者講解活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者床上使用八部操進(jìn)行肢體功能鍛煉，患者在護(hù)理員的協(xié)同下，每天能完成2次八部操，兩周后測(cè)定患者肌力為V級(jí)：能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體(正常)。協(xié)助患者翻身，拍背，鼓勵(lì)患者自行咳痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，以后根據(jù)病情逐步下床活動(dòng)，但要循環(huán)漸進(jìn)，不可過(guò)度疲勞。指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉，應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則[9]。

2.6 心理支持 患者HAD評(píng)分14分，應(yīng)與家屬溝通，要求24 h中1人陪護(hù)，并簽署知情同意書(shū)，查看患者房間有無(wú)危險(xiǎn)物品，及時(shí)報(bào)告，并注明標(biāo)識(shí)。建立良好的護(hù)患關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員的言行直接影響患者的心態(tài)[10]。耐心講解化療的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀，使患者能夠有充分的思想準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)疾病。介紹類(lèi)似的成功案例與患者分享增加患者的信心。采用“認(rèn)知療法”指導(dǎo)患者放松情緒，積極應(yīng)對(duì)[11]；讓患者安靜舒適的在病床進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及全身肌肉分段放松訓(xùn)練能較輕易的使患者身心放松，消除因病情而致的焦慮感和疲勞感；注意傾聽(tīng)和關(guān)注患者的感受，每天詢(xún)問(wèn)睡眠、飲食和活動(dòng)情況，給予認(rèn)同、移情、鼓勵(lì)和贊賞。

3 結(jié) 語(yǔ)

HSTCL行脾切除術(shù)后切口未愈合情況下進(jìn)行疾病化療，是因T細(xì)胞淋巴瘤合并嗜血細(xì)胞綜合征，病情及其兇險(xiǎn)，危及生命需立即化療。在患者的整個(gè)治療過(guò)程中我們嚴(yán)格按護(hù)理計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)，經(jīng)過(guò)精心細(xì)致的護(hù)理后切口達(dá)I期愈合，BMI指數(shù)19.1，數(shù)字疼痛評(píng)分0分，HAD評(píng)分9分，病情穩(wěn)定予2016年10月9日出院。根據(jù)患者切口在化療期間難愈合因素分析，制定相關(guān)術(shù)后切口處理及全身護(hù)理干預(yù)，提高了切口愈合度。

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(本文編輯：劉玉巧)

210002南京, 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院血液病科

唐玉梅，E-mail:tym000327@aliyun.com

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R737.9

B

1672-271X(2017)04-0418-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.023

2017-04-11；

2017-05-27)