田歆

·臨床報道·

經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的診斷價值

Evaluation on cesarean scar and analysis for cesarean scar pregnancy using transvaginalultrasonography

田歆

近年來剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)生率逐年增高，早期正確診斷本病對患者的預(yù)后十分重要。本組通過經(jīng)陰道超聲觀察并評價子宮瘢痕的愈合情況、妊娠囊與子宮瘢痕的關(guān)系，旨在早期準(zhǔn)確診斷并正確處理瘢痕妊娠。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2012年2月至2015年9月臨床疑診為早孕或流產(chǎn)不全者915例，年齡18～48歲，平均（29.1±5.57）歲。其中一次剖宮產(chǎn)史767例，兩次剖宮產(chǎn)史148例；剖宮產(chǎn)術(shù)后6+個月～14+年，平均（4.20±3.23）年。其中723例有明確停經(jīng)史，停經(jīng)時間5+～8+周，平均6.7周；138例有不規(guī)則陰道流血史，尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性或弱陽性，血β-HCG增高；54例人流或藥流術(shù)后持續(xù)性陰道出血伴HCG水平異常。擬終止妊娠或清宮術(shù)前行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，刮出物或藥流后排出物均送病檢證實。

二、儀器與方法

1.儀器：使用西門子G 60和NeusoftPhoenix彩色多普勒超聲診斷儀，EC9-4探頭，頻率6.5MHz；C8-4V探頭，頻率6.0MHz。

2.方法：受檢者取膀胱截石位，經(jīng)陰道超聲檢查子宮的橫切、縱切、冠狀切面及子宮瘢痕處的縱切面，觀察宮內(nèi)情況，瘢痕處的超聲表現(xiàn)，以及妊娠囊的大小、形態(tài)、位置及其與子宮瘢痕的關(guān)系。對瘢痕妊娠的患者，臨床藥物殺胚治療后，超聲復(fù)查或在超聲引導(dǎo)下行人工流產(chǎn)術(shù)；或?qū)m腔鏡術(shù)后超聲復(fù)查。

3.超聲評價標(biāo)準(zhǔn)：將剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上子宮前峽部瘢痕處的超聲表現(xiàn)分為愈合良好型和瘢痕憩室型［1-3］。瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)分為孕囊型和團(tuán)塊型［2-5］，其中孕囊型根據(jù)孕囊的生長方向又分為內(nèi)生型和外生型。

圖1 子宮瘢痕部位愈合良好聲像圖

圖2 子宮瘢痕憩室聲像圖

圖3 子宮瘢痕妊娠（孕囊型中的內(nèi)生型）聲像圖

圖4 子宮瘢痕妊娠（孕囊型中的外生型）聲像圖

圖5 子宮瘢痕妊娠（團(tuán)塊型）聲像圖

結(jié)果

在本組病例中，860例子宮瘢痕愈合良好（圖1），表現(xiàn)為子宮前峽部線狀低回聲或中強(qiáng)回聲。38例子宮瘢痕憩室形成，表現(xiàn)為瘢痕處楔形或三角形無回聲裂隙，與宮腔相通，該處剩余肌層厚度2～6mm（圖2）。649例瘢痕子宮正常部位妊娠，孕囊5+～8+周大小。17例子宮瘢痕妊娠，其中孕囊型15例，包括內(nèi)生型9例，表現(xiàn)為妊娠囊大部分位于宮腔下段，拉長變形，下端成角位于瘢痕處（圖3），外生型6例，表現(xiàn)為妊娠囊完全位于瘢痕處肌層內(nèi)，瘢痕與膀胱相鄰處的肌層變薄，局部外凸（圖4）；團(tuán)塊型2例，表現(xiàn)為瘢痕部位團(tuán)狀混合回聲，團(tuán)塊周邊血供豐富，低阻動脈性血流為主（圖5）。另有249例患者包括輸卵管妊娠、宮角妊娠或孕囊偏宮角部、宮頸妊娠、宮內(nèi)宮外未發(fā)現(xiàn)確切妊娠囊、流產(chǎn)不全宮內(nèi)妊娠殘留物等。

討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕的愈合取決于手術(shù)質(zhì)量與術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)中子宮內(nèi)膜的損傷程度、切口的縫合技術(shù)、術(shù)后有無合并感染、個體體質(zhì)及剖宮產(chǎn)的次數(shù)等因素均與瘢痕的愈合息息相關(guān)［2-3］。研究［2-3］發(fā)現(xiàn)由于瘢痕憩室的存在，宮腔分泌物及經(jīng)血容易積聚在憩室內(nèi)導(dǎo)致排空延遲，引流不暢。本組病例中，38例有瘢痕憩室的女性均有不同程度的陰道分泌物增多及月經(jīng)后期陰道點滴出血的癥狀。經(jīng)陰道超聲檢查有助于臨床評價瘢痕愈合情況，對有再次妊娠計劃的女性來說，如果有瘢痕憩室存在，可以做修補(bǔ)術(shù)后再考慮懷孕，從而降低剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

瘢痕妊娠是發(fā)生于子宮內(nèi)的異位妊娠。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)需全程切斷子宮下段肌層及內(nèi)膜層，若內(nèi)膜基底層及肌層愈合不良，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，絨毛可直接種植入肌層或竇道處［4，6］，朝不同的方向生長，分別形成內(nèi)生型和外生型。外生型的瘢痕妊娠容易漏誤診，由于孕囊在瘢痕處生長發(fā)育差，孕囊的大小可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于停經(jīng)周數(shù)，早期孕囊內(nèi)難以見到卵黃囊及胚芽，并且絨毛膜的回聲強(qiáng)度也不如正常妊娠，易誤診為宮頸囊腫。本組病例中，有1例外生型瘢痕妊娠是在第二次經(jīng)陰道超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，患者本身合并宮頸囊腫，首次經(jīng)陰道超聲檢查漏診。內(nèi)生型的瘢痕妊娠由于孕囊大部分都在宮腔內(nèi)，容易誤診為正常部位妊娠［3，7］；而包塊型則為前兩種類型瘢痕妊娠清宮不全或發(fā)生不全流產(chǎn)而形成。對本組病例中2例包塊型瘢痕妊娠回顧性分析發(fā)現(xiàn)：由于人流術(shù)前僅行經(jīng)腹超聲檢查，超聲醫(yī)師對本病的認(rèn)識不到位，檢查結(jié)果僅提示孕囊位置偏低，未發(fā)現(xiàn)孕囊的形態(tài)異常及與瘢痕組織的成角伸入關(guān)系，將內(nèi)生型瘢痕妊娠誤診為正常部位妊娠。由于常規(guī)刮宮只能清除宮腔內(nèi)的孕囊，不能清除深入到瘢痕內(nèi)的絨毛組織［5］，殘留組織繼續(xù)生長與血塊在瘢痕區(qū)域形成團(tuán)狀混合回聲，從而導(dǎo)致包塊型瘢痕妊娠。研究［2，8］表明若對瘢痕妊娠做常規(guī)人工流產(chǎn)處理，因瘢痕處子宮肌層薄弱，收縮不良，可能導(dǎo)致術(shù)中大出血，或術(shù)后瘢痕處妊娠物殘留而反復(fù)陰道出血。若繼續(xù)妊娠，晚期有胎盤前置或植入［9］、子宮撕裂或破裂大出血的風(fēng)險［4，10］。筆者在工作中總結(jié)經(jīng)驗：①對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果孕囊位置較低，均要仔細(xì)觀察孕囊與瘢痕有無關(guān)系；②若在宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊，除仔細(xì)掃查宮角、宮頸及兩側(cè)附件區(qū)之外，也要著重關(guān)注子宮瘢痕處的肌層內(nèi)有無孕囊；③經(jīng)陰道超聲對細(xì)節(jié)的顯示優(yōu)于經(jīng)腹超聲，可更好地顯示子宮瘢痕的情況，孕囊與瘢痕的關(guān)系，減少漏誤診。

瘢痕妊娠需與難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、宮頸囊腫及惡性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病等相鑒別。難免流產(chǎn)孕囊位于下段宮腔，周邊探及不到滋養(yǎng)層動脈的血流信號，宮頸內(nèi)口開放，孕囊與子宮前峽部肌層無成角伸入的關(guān)系。宮頸妊娠孕囊位于宮頸管內(nèi)并在宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸呈球狀膨大［3］，而宮體和峽部形態(tài)正常，宮頸內(nèi)口關(guān)閉。宮頸囊腫囊壁較孕囊的壁更薄，并且囊內(nèi)無血流信號。包塊型瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)與惡性滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病相似，均可表現(xiàn)為血供豐富的團(tuán)狀混合回聲，低阻動脈頻譜為主；區(qū)別在于前者團(tuán)塊主要位于瘢痕區(qū)域，血供主要位于團(tuán)塊周邊，血β-HCG水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于后者［7］，而后者團(tuán)塊可位于子宮其他部位［5］，血供在團(tuán)塊內(nèi)部。

綜上所述，因臨床和超聲醫(yī)師診斷意識的提高，瘢痕妊娠檢出率逐年提高。經(jīng)陰道超聲檢查可作為評價剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合情況和早期診斷瘢痕妊娠的重要手段和首選方法。

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R714.2；R445.1

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2016-05-06）

641000四川省內(nèi)江市東興區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科