郭志英 栗平 張淑珍

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彩色多普勒超聲聯(lián)合血漿D-二聚體診斷下肢靜脈血栓的臨床價(jià)值

郭志英 栗平 張淑珍

目的 探討彩色多普勒超聲聯(lián)合血漿D-二聚體診斷下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床價(jià)值。方法對(duì)300例疑為下肢手術(shù)后DVT患者行彩色多普勒超聲檢測(cè)，并測(cè)定其術(shù)后不同時(shí)期的血漿D-二聚體含量。以下肢靜脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較兩種檢查方法單獨(dú)及二者聯(lián)合診斷DVT的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率。比較不同類型及不同時(shí)期DVT患者血漿D-二聚體含量。結(jié)果彩色多普勒超聲診斷DVT的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率分別為95.8%、99.6%、98.6%、99.0%、98.7%；血漿D-二聚體診斷DVT的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率分別為97.2%、87.2%、70.7、98.7%、89.7%；二者聯(lián)合診斷DVT的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率分別為98.6%、100%、100%、99.6%、99.7%。混合型及中央型DVT患者的血漿D-二聚體含量高于周圍型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；急性期及亞急性期DVT患者的D-二聚體含量均高于慢性期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論彩色多普勒超聲聯(lián)合血漿D-二聚體診斷DVT的敏感性、特異性較高，具有較高的臨床價(jià)值。

超聲檢查，多普勒，彩色；D-二聚體；下肢靜脈血栓

下肢骨折患者因外傷、臥床等原因致血流速度緩慢，并發(fā)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的幾率較高，嚴(yán)重者可因此發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞而危及生命。DVT早期癥狀多不典型，急性期表現(xiàn)為下肢急劇腫脹、疼痛。D-二聚體是凝血過程中膠原纖維蛋白的纖溶酶降解后的特異性產(chǎn)物，其血漿含量與血栓形成密切相關(guān)。彩色多普勒超聲具有安全、無創(chuàng)、快捷及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于對(duì)下肢DVT的篩查。本研究旨在探討彩色多普勒超聲聯(lián)合血漿D-二聚體對(duì)DVT的臨床診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2012年1月至2014年12月我院因行下肢骨折復(fù)位及髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹等臨床癥狀變?cè)\，疑為DVT的患者300例，其中男176例，女124例，年齡35～75歲，平均（47.00±5.23）歲；病程3 h～10年，中位數(shù)14 d。排除白血病、急性心肌梗死等引起體內(nèi)D-二聚體濃度升高者。入選者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philps iU Eilite彩色多普勒超聲診斷儀，9-3探頭，頻率5.0～7.5MHz。受檢者取仰臥位，屈髖、屈膝并外展，觀察股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、大隱靜脈及小隱靜脈的走行、管壁光滑程度、彩色血流充盈情況及多普勒流速曲線，記錄DVT的分型及其數(shù)量。

2.D-二聚體測(cè)定：使用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀，試劑為D-二聚體定量試劑盒（愛康生物制品有限公司）。于手術(shù)前后分別空腹采集靜脈血行D-二聚體測(cè)定，以濃度大于500μg/L為陽性。記錄DVT不同分型及急性期（術(shù)后1周）、亞急性期（術(shù)后2個(gè)月）、慢性期（術(shù)后半年）［1］的血漿D-二聚體濃度。

三、DVT超聲分型標(biāo)準(zhǔn)

DVT超聲分型標(biāo)準(zhǔn)［2］：周圍型（腹股溝韌帶遠(yuǎn)段型），表現(xiàn)為股靜脈及脛后靜脈及肌間靜脈的管徑增寬、低回聲充填；中央型（腹股溝韌帶近段型），表現(xiàn)為髂-股靜脈管腔擴(kuò)張及低回聲充填；混合型，表現(xiàn)為以上靜脈同時(shí)出現(xiàn)血栓癥候群。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、兩種檢查方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷DVT結(jié)果

300例疑似DVT患者經(jīng)下肢靜脈造影確診DVT72例。其中，經(jīng)彩色多普勒超聲準(zhǔn)確診斷69例，其診斷DVT的敏感性為95.8%，特異性為99.6%，陽性預(yù)測(cè)值為98.6%，陰性預(yù)測(cè)值為99.0%，診斷準(zhǔn)確率為98.7%。經(jīng)血漿D-二聚體濃度準(zhǔn)確診斷99例，其診斷DVT的敏感性為97.2%，特異性為87.2%，陽性預(yù)測(cè)值為70.7%，陰性預(yù)測(cè)值為98.7%，診斷準(zhǔn)確率為89.7%。二者聯(lián)合準(zhǔn)確診斷71例，其診斷DVT的敏感性為98.6%，特異性為100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為99.6%，診斷準(zhǔn)確率為99.7%，與單獨(dú)應(yīng)用彩色多普勒超聲和D-二聚體診斷比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1～3。

表1 彩色多普勒超聲與靜脈造影診斷結(jié)果比較例

表2 血漿D-二聚體與靜脈造影診斷結(jié)果比較例

表3 彩色多普勒超聲聯(lián)合血漿D-二聚體與靜脈造影診斷結(jié)果比較例

二、DVT的超聲表現(xiàn)

DVT的典型超聲表現(xiàn)為：累及靜脈管徑明顯增寬，內(nèi)見低回聲充填，探頭加壓管腔不可被壓閉，CDFI顯示擴(kuò)張管腔內(nèi)無血流信號(hào)或僅局部有細(xì)束血流信號(hào)通過。見圖1，2。

追蹤觀察72例DVT轉(zhuǎn)歸，不同類型及不同時(shí)期血栓分布情況見表4。

圖1 左側(cè)股總靜脈及分叉處DVT（中央型），急性期管徑增寬，內(nèi)見低回聲充填（L-CFV：左股總靜脈）

三、不同類型及分期的DVT患者血漿D-二聚體含量比較

中央型DVT患者血漿D-二聚體濃度為（1988±1655）μg/L，周圍型DVT患者血漿D-二聚體濃度為（815±214）μg/L，混合型DVT患者血漿D-二聚體濃度為（3587±2824）μg/L。其中，中央型與混合型DVT患者D-二聚體含量明顯高于周圍型DVT患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032、0.027）。

急性期DVT患者血漿D-二聚體濃度為（5653±3122）μg/L；亞急性期DVT患者血漿D-二聚體濃度為（2135±995）μg/L；慢性期DVT患者血漿D-二聚體濃度為（452±78）μg/L。急性期與亞急性期DVT患者D-二聚體含量明顯高于慢性期DVT患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044、0.037）。

圖2 肌間靜脈處DVT（周圍型），管徑增寬，不可壓閉

表4 不同類型及分期DVT分布情況例

討論

骨科手術(shù)患者由于術(shù)后臥床、患肢制動(dòng)及骨折固定等因素致靜脈血流進(jìn)一步緩慢或停滯、靜脈內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)，容易形成下肢DVT［3］，為老年患者骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。有學(xué)者［4］報(bào)道骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為11.1%。以往診斷DVT依賴于靜脈造影診斷，但其造價(jià)高、有創(chuàng)且存在一定臨床風(fēng)險(xiǎn)。D-二聚體是病理狀態(tài)下，機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)，凝血酶作用于纖維蛋白，轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活，降解纖維蛋白形成各種碎片，其體內(nèi)含量增高提示了與體內(nèi)各種原因引起的血栓性疾病相關(guān)［5］。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體對(duì)臨床指導(dǎo)溶栓藥物的使用和療效觀察，具有較高的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值［6］。超聲具有價(jià)廉、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床廣泛用于DVT的首檢。二者結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確率，明確血栓部位數(shù)量的同時(shí)，還具有詳細(xì)的臨床治療指導(dǎo)意義。本研究中經(jīng)靜脈造影確診72例DVT患者，彩色多普勒超聲診斷為陽性69例，D-二聚體診斷陽性70例，二者聯(lián)合診斷陽性71例；說明聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)檢測(cè)。

本研究周圍型血栓數(shù)量較多（52例），且至慢性期有14例再通，其中，中央型及混合型DVT患者血漿D-二聚體水平明顯高于周圍型；急性期與亞急性期DVT血漿D-二聚體含量明顯高于慢性期。結(jié)果提示D-二聚體測(cè)量在血栓定性及分期診斷中具有重要意義，可為臨床治療及觀察提供數(shù)據(jù)。

研究［7］報(bào)道D-二聚體預(yù)測(cè)DVT假陽性率雖高，但可排除陰性。本研究血漿D-二聚體濃度≥500μg/L的99例患者中，靜脈造影診斷DVT 70例，超聲診斷DVT 69例；血漿D-二聚體濃度＜500 ug/L 80例中，靜脈造影診斷DVT 2例，超聲檢查僅1例，以D-二聚體含量增高再進(jìn)行超聲檢查評(píng)價(jià)敏感性為98.6%，而特異性為100%。彩色多普勒超聲診斷DVT的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以往報(bào)道［5］，可能與周圍型血栓所占比例有關(guān)。本研究中超聲診斷DVT的陰性預(yù)測(cè)值為99%，研究［8］報(bào)道的93%更高，提示超聲在DVT患者診斷中的價(jià)值。彩色多普勒檢查的特異性、準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測(cè)值高于血漿D-二聚體濃度；血漿D-二聚體檢測(cè)較彩色超聲檢查具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，與李天剛［9］等的研究結(jié)果接近。

綜上所述，彩色多普勒超聲聯(lián)合血漿D-二聚體診斷DVT的敏感性、特異性較高，具有較高的臨床價(jià)值。

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Clinicalvalueof color Dopp ler ultrasonography combined with p lasma D-dimer in diagnosisof lower extrem ity deep venous thrombosis

GUO Zhiying，LIPing，ZHANGShuzhen
Departmentof Function，theSecond Affiliated Hospitalof InnerMongoliaMedicalCollege，Hohhot010030，China

Objective To investigate the clinicalvalue of the color Doppler ultrasonography combined with plasma D-dimer determ ination in the diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis（DVT）.Methods The plasma D-dimer in 300 patientswith suspected lowerextremity DVTafteroperationwasdetermined atdifferentstages.And color Dopplerultrasonography was performedon.The results of the following limb venography were taken as a gold standard，the sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accuracy ofeachmethod aloneor the combination of the twomethods for the diagnosis of DVT were calculated and compared.Results The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accuracy of color Doppler in diagnosis of DVT were 95.8%，99.6%，98.6%，99.0%and 98.7%, respectively.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accuracy of the individualplasma D-Dimerpolymerswere97.2%，87.2%，70.7%，98.7%and 89.7%.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accuracywere 98.6%，100%，99.6%，100%，and 99.7%with the combination of the twomethods.The plasma D-dimer in patientswithmixed type and central type DVTwas higher than thatof peripheral type（all P＜0.05）.The contentof D-dimer in patientswith acute and subacute DVTwas higher than that in chronic phase（all P＜0.05）. Conclusion Theapplication of color Dopplerultrasonography combinedwith plasma D-dimer determination has high sensitivity and specificity in the diagnosisofDVT，whichhashigh clinicalvalue.

Ultrasonography，Doppler，color；D-dimer；Lowerextremity deep venous thrombosis

R619.2；R445.1

A

2015-10-27）

010030呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院功能科