曹艷云 徐順明

(浦東新區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，上海 201299)

·論著·

犬小孢子菌病20例臨床分析及文獻(xiàn)回顧

曹艷云 徐順明

(浦東新區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，上海 201299)

目的 通過對(duì)20例犬小孢子菌病的臨床分析及近10 a的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討犬小孢子菌病的臨床特征。方法 根據(jù)真菌學(xué)檢查確診的犬小孢子菌感染，分析患者一般資料、皮損特征、病程、治療及預(yù)后情況；并對(duì)近10 a報(bào)道的犬小孢子菌病總結(jié)回顧。結(jié)果 門診確診及文獻(xiàn)回顧共計(jì)302例患者，年齡為17 d～83歲，男女比例約為1∶2，80%患者有接觸寵物史。兒童患者多表現(xiàn)為頭癬，成人多為體癬。依據(jù)真菌學(xué)鏡檢和培養(yǎng)可確診?？拐婢幬镏委熀箢A(yù)后良好。結(jié)論 犬小孢子菌病是一種常見的皮膚癬菌病，發(fā)病率高，傳染性強(qiáng)。一旦確診，應(yīng)及時(shí)規(guī)范治療，同時(shí)給予宣教，杜絕傳染源，降低發(fā)病率。

犬小孢子菌；羊毛狀小孢子菌；頭癬；體癬

犬小孢子菌 (Microsporumcanis)是皮膚癬菌病的常見致病菌,屬親動(dòng)物性真菌,易感染人類頭皮，頭發(fā),光滑皮膚及甲[1],引起頭癬、手足癬、體股癬及甲癬，亦可致頭皮深在性感染引起膿癬等。近年來(lái),犬小孢子菌病的發(fā)病率居高不下,且其傳染性強(qiáng),一定條件下還可以在特定人群中出現(xiàn)爆發(fā)及引起泛發(fā)性淺部真菌病。以往均按其發(fā)病部位分別歸入其他皮膚癬菌病如頭癬、體癬等病種內(nèi)報(bào)告。國(guó)內(nèi)少有人將犬小孢子菌所致的皮膚癬病作為一獨(dú)立的疾病來(lái)全面描述，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)犬小孢子菌及其所致疾病的臨床特征，提高診斷、治療及其預(yù)防水平，筆者將本院近3 a診治的20例犬小孢子菌病進(jìn)行臨床分析,并對(duì)近10 a報(bào)道的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)。

1 臨床資料

收集2014年1月～2016年11月本院皮膚科門診確診的犬小孢子菌病患者資料。包括姓名、性別、年齡、工作、病程、有無(wú)寵物接觸史、有無(wú)家屬共患史、臨床表現(xiàn) (發(fā)病部位、皮疹情況)、有無(wú)合并其他感染、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療方案、預(yù)后等。共入組20例患者。

1.1 基本特征

20例患者年齡4～43歲之間，成人與兒童比例為1∶1。男性6例，女性14例。有3對(duì)分別為母女、兄弟和夫妻同時(shí)患病。14例有寵物貓接觸史。病程為2 d～1個(gè)月之間。發(fā)病部位為頭皮 (7例)，面部 (3例)，頸部 (4例)，胸部 (3例)，手臂處 (4例)，腿部 (3例)。15人為孤立皮損，5人為多處皮損。皮疹為圓形或橢圓形，蠶豆至硬幣大小的紅色脫屑性斑片 (見圖1a)，其中2例患者炎癥反應(yīng)明顯，皮損表現(xiàn)為腫脹性紅斑，邊緣有淺表性水皰 (見圖1b)。發(fā)生于頭皮者除脫屑性紅斑，亦有斷發(fā) (見圖2a～b)?；颊呔橛胁煌潭鹊酿W。

1.2 真菌學(xué)檢查

所有患者刮取患處皮屑，皰液或斷發(fā)，添加10%KOH 1滴，覆蓋蓋玻片，予以直接鏡檢，鏡下可見折光性強(qiáng)的菌絲，或斷發(fā)見聚集排列的發(fā)外孢子及發(fā)內(nèi)菌絲為鏡檢陽(yáng)性。鏡檢陽(yáng)性者進(jìn)一步給予SDA及米飯培養(yǎng)基培養(yǎng)。SDA培養(yǎng)生長(zhǎng)快速，在3～5 d均有菌落長(zhǎng)出，中心稍隆起，見白色、棉絮狀菌絲充滿大部分斜面，中央趨向粉末狀，背面呈淡棕黃色 (見圖3a～b)。米飯培養(yǎng)基：菌落生長(zhǎng)良好，1周時(shí)可見菌落中央有放射狀絨毛樣白色菌絲，黃色色素 (見圖4a)；培養(yǎng)菌落鏡檢可看到特征性的大分子孢子 (見圖4b)。根據(jù)菌落形態(tài)和鏡檢結(jié)果鑒定確診為犬小孢子菌。診斷為體癬13例；兒童頭癬7例，均表現(xiàn)為白癬，其中1例伴有金黃色葡萄球菌感染 (見圖2b)。

圖1 a.體癬,淡紅色脫屑性斑片;b.體癬,水腫性紅斑，周圍有淺表性水皰 圖2 a.白癬;b.伴金葡菌感染的患兒頭癬 圖3 a.犬小孢子菌菌落正面 (SDA管,2周);b.1b患者皰液培養(yǎng)的犬小孢子菌菌落背面 (SDA平皿，1周) 圖4 a.米飯培養(yǎng)基培養(yǎng)1周的菌落;b.鏡下見大量典型的大分生孢子 (×400)

Fig.1 a.Tinea corporis,erythema overlying scales;b.Tinea corporis,swellon erythema surrounded by superficial blisters Fig.2 a.Tinea alba;b.Tinea capitis withStaphylococcusaureusinfection Fig.3 a.The obverse side colony ofM.canis(SDA，2 weeks);b.The reverse side colony ofM.canisof patient 1b (SDA，1 week) Fig.4 a.The colony ofM.canis(Rice medium，1 week);b.Typical macroconidiums (×400)

1.3 治療過程

就診前有3例患者外用激素類藥膏 (如皮炎平軟膏等)或金霉素軟膏，其余未自主用藥。11例體癬患者單獨(dú)外用聯(lián)苯芐唑或酮康唑軟膏2～4周后療效顯著，皮疹消退。另有2例體癬患者炎癥反應(yīng)明顯，抗真菌軟膏加用莫匹羅星軟膏治療4周后痊愈。頭癬患者均未口服藥物，6例外用抗真菌藥膏后，6～8周后毛囊口少許毳毛長(zhǎng)出，3～4月后皮損痊愈。另1例頭癬皮損中培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，聯(lián)合復(fù)方多粘菌素B軟膏治療，因其家屬拒絕，未口服抗真菌藥物，10周后皮損好轉(zhuǎn)，目前隨訪中。

2 文獻(xiàn)檢索

以“犬小孢子菌”“羊毛狀小孢子菌”為關(guān)鍵詞，從“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”“重慶維普”“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全文期刊庫(kù)”“CNKI系列數(shù)據(jù)庫(kù)”“中國(guó)知網(wǎng)”及“Pubmed”等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2006年1月至今 (2016年12月10日)我國(guó)報(bào)道的所有相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到有關(guān)犬小孢子菌病的文獻(xiàn)53篇，其中有確診為犬小孢子菌病的臨床分析或個(gè)案報(bào)道共20篇，對(duì)所有原文進(jìn)行仔細(xì)查閱和分析總結(jié)。

2.1 數(shù)據(jù)收集與整理

以Excel標(biāo)化表格詳細(xì)記錄所有納入病例以下信息：基本特征 (病例數(shù)、年齡、兒童或成人、性別、病程、有無(wú)寵物接觸史)、臨床表現(xiàn) (發(fā)病部位、皮疹情況)、治療方案，預(yù)后等。

2.2 結(jié)果

所有282例患者基本特征及臨床資料詳見表1?；颊吣?3例，女189例，男∶女比約為1∶2。年齡17 d～83歲，其中兒童109例，成人173例。病程2 d～2 a不等。有接觸寵物史231例，貓最常見，亦有犬、兔、豚鼠等。診斷為頭癬86例 (含膿癬14例)，體癬196例 (含面癬39例)，甲癬1例，眼結(jié)膜炎和角膜炎1例，未見手、足癬及股癬。給予患者外用抗真菌藥膏和 (或)口服抗真菌藥物后，患者預(yù)后良好，1例膿癬患者遺留永久性脫發(fā)。

3 討 論

犬小孢子菌病是由犬小孢子菌引起的人畜共患性真菌病，犬小孢子菌由Gruby在1843年首次發(fā)現(xiàn)并一直被認(rèn)為是較常見的致病性真菌，常引起頭癬、體癬、少數(shù)甲癬以及其他少見真菌病。犬小孢子菌作為親動(dòng)物性真菌，在動(dòng)物 (尤其是貓、犬)身上可以長(zhǎng)期存在而不致病，而犬小孢子菌一旦感染人便造成皮膚或毛發(fā)的損害，危及人類健康[21]。其代謝產(chǎn)物易滲透到人體皮膚深層產(chǎn)生毒性作用，引起炎癥。同時(shí)其代謝產(chǎn)物又具有抗原性，可引發(fā)免疫反應(yīng)加重炎癥，故犬小孢子菌病具有與其他皮膚癬菌病不同的特點(diǎn)[2]。

王潔[22]統(tǒng)計(jì)了1990～1997年199個(gè)診斷為羊毛狀小孢子菌 (犬小孢子菌)的門診患者，男112例,女87例，男性多于女性。而近10 a文獻(xiàn)回顧及門診確診的犬小孢子菌病共計(jì)302例，男性99人，女性203人，女性遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性。這可能與近年來(lái)年輕女性熱衷養(yǎng)寵物密切相關(guān)。犬小孢子菌病發(fā)病年齡跨度大，17 d～83歲均可發(fā)病。該統(tǒng)計(jì)資料中，兒童患者119例 (約占39.4%)，臨床表現(xiàn)以頭癬為主，主要是由于犬小孢子菌所含角蛋白酶消化頭皮的量比其他部位多，且兒童皮脂腺發(fā)育不完全，皮脂分泌少，缺乏抑制犬小孢子菌的功能，故易感[2,23]。值得關(guān)注的是[13]，出生未滿月的新生兒，即使未直接接觸寵物，在病發(fā)或者皮損中亦可分離出犬小孢子菌。

李彩霞等[24]研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)大部分地區(qū)兒童頭癬的首位致病真菌為犬小孢子菌，新疆南部以紫色毛癬菌為主。但在美國(guó)和巴西等地區(qū)，斷發(fā)毛癬菌是頭癬的主要致病菌 (分別占80%和79.1%)[25-26]，犬小孢子菌位居其次。免疫功能正常的成人很少患頭癬，這是由于青春期后皮脂中飽和脂肪酸分泌增多和球形馬拉色菌的寄居保護(hù)了毛發(fā)免遭皮膚癬菌的侵襲，但絕經(jīng)期婦女、免疫功能低下及長(zhǎng)期服用免疫抑制劑者毛發(fā)容易受到侵犯[27-28]。國(guó)內(nèi)近10 a的報(bào)道有3例成人頭癬均為老年女性，劉偉霞等[16]報(bào)道1例結(jié)締組織病女性患者，長(zhǎng)期口服潑尼松龍，接觸犬后引起頭皮片狀脫發(fā)，真菌培養(yǎng)為犬小孢子菌生長(zhǎng)，口服伊曲康唑9周后治愈。另2例老年女性患者為多發(fā)感染，除了頭癬，伴有體癬或眼部真菌感染，這與老年女性絕經(jīng)后頭部皮脂腺功能減退及日常接觸相關(guān)，亦有學(xué)者認(rèn)為雌激素的改變?nèi)鐟言?、絕經(jīng)后，會(huì)增加頭部真菌感染的機(jī)會(huì)[28]。犬小孢子菌引起的成人頭癬幾乎都是發(fā)外型孢子，并且有綠色熒光[8,29]，如果患者有用藥史，亦可能看不到綠色熒光[19]。但有學(xué)者提出犬小孢子菌可有發(fā)內(nèi)型皮膚癬菌種[30]，斷發(fā)殘端和毛根部的發(fā)內(nèi)可見大量菌絲，菌絲和孢子可侵入毛發(fā)各層組織從而造成斷發(fā)，王芳等[8]在病發(fā)的斷發(fā)端真菌直接鏡檢發(fā)現(xiàn)發(fā)內(nèi)有大量菌絲。

302例患者中，209例表現(xiàn)為體癬，其發(fā)病部位多為面部，頸胸部或四肢遠(yuǎn)端等部位，可能與患者擁抱玩耍寵物貓接觸傳染有關(guān)[17]。亦可引起須癬[21]、手足癬[31]及股癬；并可侵犯眼角膜及眼結(jié)膜[8]甚至甲板[1]。犬小孢子菌可同時(shí)侵犯人體多個(gè)部位，在臨床上易被誤診為濕疹，脂溢性皮炎，多形紅斑[7]或銀屑病[3]等，若發(fā)現(xiàn)接觸寵物后所引起的皮疹，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，避免誤診和漏診。

對(duì)犬小孢子菌藥物敏感性的研究發(fā)現(xiàn)[32]伊曲康唑和特比萘芬的MIC值均較低，說(shuō)明二者對(duì)于犬小孢子菌有很好的抗菌活性。雖然特比萘芬的MIC最低，但伊曲康唑和特比萘芬在治療頭癬的安全性、療效上相當(dāng)，且在療程上伊曲康唑比特比萘芬見效更快[33-34]，可能與二者在人體皮膚中的藥代動(dòng)力學(xué)不同相關(guān)。在體外試驗(yàn)中，佟盼琢等[35]研究表明鹽酸小檗堿聯(lián)合應(yīng)用灰黃霉素、特比萘芬、伊曲康唑在體外均有不同程度協(xié)同抗犬小孢子菌的活性作用。Khosravi等[36]發(fā)現(xiàn)茴香精油和蜂膠醇的提取物對(duì)犬小孢子菌Mep3基因的表達(dá)有抑制作用。但這些物質(zhì)能否在體內(nèi)抑制病原菌仍需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。在臨床治療中，犬小孢子菌病多主張聯(lián)合給藥以減少耐藥性，正確合理的選用抗真菌藥,有著重要意義。

表1 282例犬小孢子菌病患者臨床資料

犬小孢子菌引起的體癬一般臨床癥狀較輕，大部分給予外用聯(lián)苯芐唑或特比萘芬軟膏可治愈。外涂藥范圍應(yīng)超出皮損區(qū)2～4 cm，若皮損廣泛及外用藥欠佳者輔以抗真菌藥伊曲康唑口服，成人200 mg/次，1次/d；兒童3～5 mg·kg-1·d-1，1次/d，給藥1周。對(duì)于頭癬患者，一般給予外用抗真菌藥物治療，必要時(shí)聯(lián)合口服抗真菌藥伊曲康唑片，按劑量3～5 mg·kg-1·d-1，連用6周；煮沸消毒日常接觸物。伴有細(xì)菌感染的白癬患者一定得高度警惕，細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)行藥敏檢測(cè)，找到敏感的抗生素進(jìn)行殺菌，促進(jìn)皮損更快恢復(fù)。而膿癬是一種由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)引起的局部化膿性炎癥而非繼發(fā)細(xì)菌感染所致[37]，故膿癬患者在抗真菌藥物治療過程中輔以小劑量糖皮質(zhì)激素治療療效更加顯著。對(duì)于侵犯眼結(jié)膜的患者，抗細(xì)菌、抗病毒治療效果不明顯，可能與犬小孢子菌的代謝產(chǎn)物或組成成分引起的非感染性免疫反應(yīng)有關(guān)，故糖皮質(zhì)激素局部治療有效。本組體癬患者應(yīng)用抗真菌軟膏治療2～4周后療效顯著，皮疹消退；頭癬患者均未口服抗真菌藥物，外用聯(lián)苯芐唑或鹽酸布替萘芬軟膏后6～8周后毛囊口少許毳毛長(zhǎng)出，3～4個(gè)月后痊愈，伴有金黃色葡萄球菌感染者聯(lián)合復(fù)方多粘菌素B軟膏10周后皮損好轉(zhuǎn)。

犬小孢子菌病具有以下特點(diǎn)：多有寵物接觸史；好發(fā)于兒童和女性；可侵犯人體多個(gè)部位，兒童患者多表現(xiàn)為頭癬，成人多為體癬，亦可表現(xiàn)為手足癬、股癬、須癬、甲癬及其眼部感染等。根據(jù)真菌鏡檢、培養(yǎng)的菌落形態(tài)和典型的大分生孢子可確診。外用抗真菌軟膏和 (或)口服伊曲康唑片后預(yù)后良好。雖然犬小孢子菌病采用抗真菌治療較易治愈，但若不杜絕病菌源頭，仍會(huì)反復(fù)感染，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的健康隱患。在臨床診治中應(yīng)注意接觸寵物的患者，一定要全面仔細(xì)檢查皮損，一旦確診，及時(shí)規(guī)范治療，同時(shí)給予健康知識(shí)宣教，杜絕傳染源，降低發(fā)病率。

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[本文編輯] 施 慧

Clinical analysis of 20 cases of dermatophytes caused byMicrosporumcanisand literature review

CAO Yan-yun,XU Shun-ming

(DepartmentofDermatology,PudongNewAreaPeople'sHospital，Shanghai201299)

Objective To investigate the clinical characteristics ofMicrosporumcanisinfections according to analysis of 20 cases and literature review of the last ten years.MethodsMicrosporumcanisinfections were diagnosed by mycological examinations.The general information of patients,the characteristics of skin lesions,course of disease,treatment and prognosis were analyzed and the literature review of the last ten years was also performed.Results There were 302 patients in outpatient diagnosis and literature review who aged 17 days to 83 years,Male to female ratio was about 1∶2,80% of patients had a history of exposure to pets.Clinical manifestations of children mostly were tinea capitis,while the adults were mostly tinea corporis.Diagnosis was based mainly on mycological microscopy and culture.The prognosis was good after antifungal therapy.Conclusion Tinea coursed byMicrosporosiscanisis a common dermatophytosis,which has high incidence and strong contagion.Once diagnosed,we should standardize treat and give patient education timely in order to prevent spread and reduce morbidity.

Microsporumcanis;Microsporumlanosum;tinea capitis;tinea corporis

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曹艷云，女 (漢族)，碩士，主治醫(yī)師.E-mail:cyy1980142003@sohu.com

徐順明,E-mail:13641930667@163.com

R 756

A

1673-3827(2017)12-0029-05

2016-12-22