涂遠艷　李璟　周玉梅

【摘要】 目的：探究羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果。方法：在本院婦產(chǎn)科于2015年6月-2016年6月接收的分娩產(chǎn)婦中隨機選出90例作為本次研究的觀察對象，全部產(chǎn)婦均接受剖宮產(chǎn)術(shù)，根據(jù)麻醉方法的不同將產(chǎn)婦分入到觀察組和對照組中，每組45例。對照組產(chǎn)婦給予羅哌卡因麻醉，觀察組產(chǎn)婦給予羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉，對比分析兩組產(chǎn)婦的麻醉起效時間、麻醉維持時間、術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率等指標值。結(jié)果：觀察組較對照組麻醉起效時間短且麻醉維持時間長（P<0.05）；在VAS評分上，手術(shù)結(jié)束時兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3、6 h，觀察組產(chǎn)婦的VAS評分均比對照組低（P<0.05）；在麻醉并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組8.89%低于對照組的24.44%（P<0.05）；兩組新生兒出生5 min Apgar評分上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組麻醉后5、10、30 min血壓顯著低于基礎(chǔ)值（P<0.05），心率顯著加快。觀察組各時間點血壓、心率較基礎(chǔ)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)中效果確切，能取得較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，且對產(chǎn)婦的影響小，能保證手術(shù)的順利開展，并促進產(chǎn)婦術(shù)后的康復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因； 舒芬太尼； 腰-硬聯(lián)合麻醉； 剖宮產(chǎn)； 并發(fā)癥； VAS

Application of Ropivacaine Combined with Sufentanil Combined Spinal-epidural Anesthesia in Cesarean Section/TU Yuan-yan，LI Jing，ZHOU Yu-mei.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：123-126

【Abstract】 Objective：To explore the effect of Ropivacaine combined with Sufentanil combined spinal epidural anesthesia for cesarean section effect.Method：A total of 90 patients received delivery in our hospital from June 2015 to June 2016 were randomly selected as the research subjects.All women underwent cesarean section，they were divided into the observation group and the control group according to different anesthesia methods，45 cases in each group.The control group was treated with Ropivacaine anesthesia，the observation group was treated with Ropivacaine combined with Sufentanil combined spinal epidural anesthesia.The onset and duration time of anesthesia，postoperative pain，complications and other indicators of two groups were compared.Result：Onset and duration time of anesthesia in the observation group were shorter（P<0.05）.In the VAS score，the difference of operation time between two groups was not significant （P>0.05），after 3，6 h，the observation group VAS scores were lower than those of the control group（P<0.05）.Anesthesia complications in the observation group（8.89%） was lower than that of the control（24.44%），the difference was statistic significant（P<0.05）.The difference of neonatal 5 min Apgar score between two groups was no statistic significant（P<0.05）.Blood pressure of the control group after anesthesia 5，10 and 30 min were significantly lower than those of the preoperative（P<0.05），heart rate was significantly faster.There were no significant differences in blood pressure and heart rate between preoperative data and different postoperate time in the observation group（P>0.05）.Conclusion：The clinical effect is obvious of Ropivacaine combined with Sufentanil combined spinal epidural anesthesia for cesarean section，can obtain better analgesic effect，and the little influence on maternal，can ensure the smooth operation and promote maternal postoperative rehabilitation，is worthy of promotion in clinical application.

【Key words】 Ropivacaine； Sufentanil； Combined spinal-epidural anesthesia； Cesarean section； Complications； VAS

First-authors address：Dongguan Maternal and Child Health Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.031

羅哌卡因是一種長效局麻藥物，其對心臟、神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用非常低，能起到較好的運動感覺阻滯分離效果，故而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，目前已在剖宮產(chǎn)術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，但是由于其無法有效的阻滯內(nèi)臟神經(jīng)，所以在剖宮產(chǎn)術(shù)中可能出現(xiàn)內(nèi)臟牽拉痛，尤其是在取胎時非常明顯[1-3]。筆者認為將羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，能提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，保證產(chǎn)婦順利手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中的90例產(chǎn)婦為2015年6月-2016年6月來本院婦產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦，全部產(chǎn)婦均采用剖宮產(chǎn)術(shù)，均為單胎妊娠。排除對局麻藥過敏、對阿片類藥物過敏、胎兒異常、妊娠高血壓、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦。根據(jù)麻醉方法的不同將90例產(chǎn)婦分入到觀察組和對照組中，觀察組中產(chǎn)婦45例，年齡24～37歲，平均（29.2±1.5）歲；孕周37～42周，平均（38.91±0.43）周，體質(zhì)量65～78 kg，平均（69.2±1.5）kg。對照組中產(chǎn)婦45例，年齡22～36歲，平均（28.7±1.4）歲；孕周36～42，平均（39.12±0.48）周，體質(zhì)量66～76 kg，平均（68.7±1.4）kg。兩組產(chǎn)婦的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。全部產(chǎn)婦均知情同意參與本次研究，簽署知情同意書，本研究方案獲得本院倫理委員會的批準。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前均不給藥，入室后常規(guī)吸氧2～3 L/min及開放上肢靜脈通道，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、血氧及心電圖。體位均為左側(cè)臥位進行麻醉，取L3～4間隙用腰-硬聯(lián)合包（江西貝歐特產(chǎn)的聯(lián)合穿刺包）進行穿刺，成功后經(jīng)硬膜外針置入腰穿針，進入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽見腦脊液后，對照組取1%羅哌卡因（阿斯利康公司產(chǎn)，耐樂品）1.1 mL

用生理鹽水稀釋成2.2 mL等比重液，在15 s內(nèi)注入。觀察組取1%羅哌卡因（阿斯利康公司產(chǎn)，耐樂品）1.0 mL+舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)產(chǎn)）5 μg用生理鹽水釋成2 mL等比重液，在

15 s內(nèi)注入。兩組注入完畢后退出腰麻針，然后經(jīng)硬外針向頭側(cè)置入硬外導(dǎo)管3 cm備用。兩組麻醉前均快速靜滴6%羥乙基淀粉（費森尤斯公司產(chǎn)，萬汶）130/0.4 500 mL以防麻醉后低血壓。麻醉后均右側(cè)臀下墊高10 cm，減輕子宮對下腔靜脈的壓迫。術(shù)中若出現(xiàn)血壓較基礎(chǔ)值降低20%以上或低于

90 mm Hg，靜脈給予去氧腎上腺素0.25～0.50 mg，當心率低于50次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦的麻醉見效時間、麻醉維持時間，記錄產(chǎn)婦血壓、心率基礎(chǔ)值以及麻醉后5、10、30 min血壓、心率變化，術(shù)后疼痛程度（使用VAS法進行疼痛程度的評估，于手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h進行疼痛程度評估，得分越高則疼痛程度越重）、并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒出生5 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的麻醉效果對比 在麻醉起效時間上觀察組明顯更短，且觀察組患者的麻醉維持時間更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦血壓、心率的對比 對照組麻醉后5、10、30 min血壓顯著低于基礎(chǔ)值和觀察組，心率顯著加快，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組各時間點血壓、心率較基礎(chǔ)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后的疼痛程度對比 在VAS評分上，手術(shù)結(jié)束時兩組產(chǎn)婦的VAS評分差異不大，在術(shù)后3、6 h，觀察組產(chǎn)婦的VAS評分明顯更低（P<0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率對比 在麻醉并發(fā)癥發(fā)生率上，觀察組為8.89%，對照組為24.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組新生兒出生5 min Apgar評分對比 在新生兒出生5 min Apgar評分上，觀察組Apgar評分為（9.21±0.45）分，對照組Apgar評分為（9.16±0.44）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.533，P>0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)成功的前提是有效的麻醉，而麻醉藥物的選擇、劑量、用藥時機和方法等都會對剖宮產(chǎn)術(shù)的順利開展、產(chǎn)婦安全、胎兒安全造成一定影響，因此必須慎重選擇以及制定合理的麻醉方案[4]。在剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉中，血壓下降和呼吸抑制是導(dǎo)致風(fēng)險事件發(fā)生的主要因素，出現(xiàn)血壓下降的因素主要為：交感神經(jīng)的傳出纖維出現(xiàn)節(jié)段性的阻滯現(xiàn)象，阻力血管和容量血管出現(xiàn)不同程度的擴張，進而導(dǎo)致血容量相對不足[5]。局麻藥物使得產(chǎn)婦出現(xiàn)肌松反應(yīng)，進而阻滯了心肌細胞的β受體，導(dǎo)致回心血量明顯減少，最終出現(xiàn)低血壓[6]。呼吸抑制的發(fā)生主要與麻醉阻滯平面高低有關(guān)。阻滯平面過高，導(dǎo)致肋間肌和/或膈肌麻痹。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒未分娩出之前，通過靜脈給麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物都會對產(chǎn)婦產(chǎn)生一定的副作用，而且還會通過胎盤屏障進入到胎兒體內(nèi)，而胎盤有一個很重要的作用就是充當胎兒的肺，起到換氣功能，實際的換氣效率僅為肺的1/150，母體血液輸送氧氣會通過胎盤的絨毛間隙而進入到胎兒的血液循環(huán)系統(tǒng)中，而胎兒血液中的二氧化碳則會通過彌散的方式進入到母體的血液循環(huán)系統(tǒng)中，因此在麻醉中必須預(yù)防其對胎兒產(chǎn)生不良影響，確保手術(shù)的順利開展。

腰-硬聯(lián)合麻醉的起效快，其是將腰麻與硬膜外麻醉有機結(jié)合起來，實現(xiàn)兩種麻醉方式的優(yōu)勢互補，能顯著提高麻醉效果。腰-硬聯(lián)合麻醉的肌松效果好，鎮(zhèn)痛完善，且不會受到時間的限制，局麻藥物使用量少，能方便操作，減輕麻醉藥物對患者造成的不良影響[7-8]。同時腰-硬聯(lián)合麻醉也存在一定缺點，由于其阻滯的范圍可控性差，因此會出現(xiàn)血壓驟降現(xiàn)象，機體的適應(yīng)代償時間短，故而會對患者造成一定的風(fēng)險。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，腰-硬聯(lián)合麻醉在使用時可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)低血容量的循環(huán)代償能力低下問題，出現(xiàn)低血壓癥狀，進而引起胎盤灌注量的減少和胎兒窒息等嚴重后果[9]。因此對于高危剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦中，不適宜采用腰-硬聯(lián)合麻醉。對于符合腰-硬聯(lián)合麻醉適應(yīng)癥的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，合理選擇麻醉藥物則能最大限度減輕麻醉藥物帶來的不良影響，在取得滿意麻醉效果的同時能減輕對產(chǎn)婦以及胎兒的影響，保障母兒健康。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其會對神經(jīng)細胞內(nèi)部的鈉離子通道產(chǎn)生非常強的抑制作用，進而實現(xiàn)對神經(jīng)興奮、傳導(dǎo)功能的阻斷[10-11]。在麻醉效果上，藥物濃度是最為關(guān)鍵的因素。當羅哌卡因的濃度為0.2%時就能取得較好的感覺神經(jīng)阻滯效果，但是幾乎不會對運動神經(jīng)起到阻滯效果；當濃度為0.5%時就能對運動神經(jīng)起到較好的阻滯效果。對于產(chǎn)婦而言，其在妊娠期間胎兒不斷成長發(fā)育，胎兒的器官、組織結(jié)構(gòu)都處于不成熟狀態(tài)，而母體的子宮則會逐漸增大，機體代謝頻率增高，機體的耐藥性降低，因此在剖宮產(chǎn)術(shù)中必須選擇對胎兒和母體影響小的麻醉藥物，保證母兒健康[12]。從安全角度來說，羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的毒性非常低，在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果好。王彩霞等[13]的研究指出：對于分娩鎮(zhèn)痛中，采用0.100%、0.125%低濃度的羅哌卡因全程硬膜外鎮(zhèn)痛能有效減輕產(chǎn)婦分娩疼痛感，且不會對母嬰產(chǎn)生不良影響，安全性高。童樹元等[14]對羅哌卡因和布比卡因用于剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉中的效果進行對比分析發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因的不良反應(yīng)更少，對母體的循環(huán)系統(tǒng)影響小，有助于手術(shù)的順利開展。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其具有較強的親脂性，且很容易通過血腦屏障，快速有效的與血漿蛋白結(jié)合，而且分布容積小，在取得較好鎮(zhèn)痛效果基礎(chǔ)上能維持較長的鎮(zhèn)痛時間[15-16]。關(guān)于舒芬太尼的作用部位上，關(guān)于其作用于脊髓還是脊髓以上，目前還尚不十分明確，而多數(shù)學(xué)者認為，將舒芬太尼與局麻藥物聯(lián)合應(yīng)用給予患者腰-硬聯(lián)合麻醉時，在患者的硬膜外腔注入舒芬太尼，那么脊髓鎮(zhèn)痛機制也就是其鎮(zhèn)痛機制，并且還能與局麻藥物一起發(fā)揮協(xié)同作用機制[17]。局麻藥物作用于神經(jīng)軸突，而舒芬太尼則作用于脊髓阿片受體，通過兩種不同途徑的鎮(zhèn)痛來增強鎮(zhèn)痛效果，縮短麻醉見效時間，并且能延長鎮(zhèn)痛時間。另外，在某種中樞神經(jīng)的放大作用下而產(chǎn)生協(xié)同效果[18-20]。本研究結(jié)果顯示：觀察組產(chǎn)婦的麻醉起效時間更短，且麻醉維持時間更長（P<0.05）；在術(shù)后3、6 h的VAS評分上，觀察組產(chǎn)婦VAS評分更低（P<0.05）；指出羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉能取得更好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，有助于產(chǎn)婦術(shù)后的康復(fù)。對照組麻醉后5、10、30 min血壓顯著低于基礎(chǔ)值（P<0.05），心率顯著加快。觀察組各時間點血壓、心率較基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05）；指出羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦的影響較小，有助于保證手術(shù)的順利開展。趙亮[21]的研究指出：對剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中，小劑量的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有見效快、麻醉藥物用量小、麻醉效果好等優(yōu)點，且不會對新生兒產(chǎn)生不良影響，是一種非常有效、安全的麻醉方法。本研究結(jié)果顯示，在新生兒出生5 min Apgar評分上，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩種麻醉方法的安全性均較高，不會對新生兒造成不良影響。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)中效果顯著，其安全性高，保證手術(shù)的順利開展，促進產(chǎn)婦術(shù)后的早日康復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-23） （本文編輯：程旭然）