王 曼，王怡寧，易 妍，王 沄，劉珮君，金征宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京100730

·Force CT專欄 論著·

第3代雙源 CT大螺距冠狀動(dòng)脈CT血管成像中鹽水沖洗速率對(duì)檢查效果的影響

王 曼，王怡寧，易 妍，王 沄，劉珮君，金征宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京100730

目的探究并優(yōu)化在超低對(duì)比劑用量方案下，采用第3代雙源CT大螺距掃描技術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)檢查時(shí)，不同鹽水注射速率對(duì)該檢查圖像效果的影響。方法共前瞻性連續(xù)入組68例臨床可疑或已確診冠心病患者，均采用第3代雙源CT進(jìn)行前瞻性大螺距技術(shù)冠狀動(dòng)脈CTA掃描。采用自動(dòng)管電壓選擇技術(shù)進(jìn)行患者掃描電壓值的智能選擇，根據(jù)所選不同管電壓值對(duì)應(yīng)選擇其對(duì)比劑注射方案，即70 kV的對(duì)比劑量和流速分別為18 ml和3.0 ml/s，80 kV的對(duì)比劑量和流速分別為21 ml和3.0 ml/s。然后將患者隨機(jī)分為2組：A組(n=31)：鹽水追加方案為流速3.0 ml/s；B組(n=37)：鹽水追加方案為流速4.0 ml/s；A、B兩組鹽水總量均為40 ml。比較兩組間的輻射劑量、客觀圖像質(zhì)量和主觀圖像質(zhì)量。結(jié)果兩組患者的有效劑量(ED)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.36±0.12)mSv比(0.37±0.13)mSv；t=-0.40，P=0.70]，所有患者的平均ED為(0.43±0.28)mSv。A組右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段(76.04±62.46比43.96±26.94；t=2.67，P=0.01)和左回旋支近段(69.60±43.13比44.08±24.08；t=2.96，P=0.01)的對(duì)比噪聲比均明顯高于B組，其余參數(shù)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組間的主觀圖像質(zhì)量差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.53，P=0.47)。結(jié)論采用超低劑量對(duì)比劑方案行第3代雙源CT大螺距冠狀動(dòng)脈CTA檢查時(shí)，使用與對(duì)比劑流速相同的鹽水沖洗速率可獲得更好的檢查圖像質(zhì)量。

冠狀動(dòng)脈CT血管成像；第3代雙源CT；對(duì)比劑；鹽水沖洗速率

ActaAcadMedSin，2017,39(1)：56-61

多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像發(fā)展迅速，已成為有效的診斷冠心病的無(wú)創(chuàng)手段之一。但在冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography，CTA)檢查中，由于碘對(duì)比劑的使用可導(dǎo)致對(duì)比劑腎病等問(wèn)題，因此在臨床工作中，如何在保證圖像質(zhì)量的前提下減少對(duì)比劑用量已受到越來(lái)越多的關(guān)注。在冠狀動(dòng)脈CTA的臨床應(yīng)用中，當(dāng)掃描過(guò)程中的對(duì)比劑注射完成后，均需注射 40～50 ml生理鹽水沖洗，以保證主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈強(qiáng)化效果并節(jié)約對(duì)比劑用量。有關(guān)生理鹽水沖洗速率對(duì)主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈強(qiáng)化效果的影響，國(guó)內(nèi)外已有一些文獻(xiàn)進(jìn)行了探討，但在第3代雙源CT的研究方面仍有空白。本研究觀察了不同生理鹽水沖洗速率與被監(jiān)測(cè)血管內(nèi)對(duì)比劑濃度CT值之間的關(guān)系，探討了第3代大螺距冠狀動(dòng)脈雙源CTA成像技術(shù)中生理鹽水沖洗速率對(duì)應(yīng)用超低劑量對(duì)比劑方案的影響。

對(duì)象和方法

對(duì)象及分組2015年12月至2016年3月在北京協(xié)和醫(yī)院臨床懷疑冠心病進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者68例，其中，男33例，女35例，平均年齡(57.3±8.9)歲(28～78歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)含碘造影劑過(guò)敏；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)失代償性心功能不全；(4)患者檢查前不用藥物控制心率。采用自動(dòng)管電壓調(diào)節(jié)技術(shù)進(jìn)行患者掃描電壓值的智能選擇，根據(jù)所選不同管電壓值對(duì)應(yīng)選擇其對(duì)比劑注射方案，即70 kV的對(duì)比劑量和流速分別為18 ml和3.0 ml/s，80 kV的對(duì)比劑量和流速分別為21 ml和3.0 ml/s。然后將患者隨機(jī)分為2組：A組(n=31)：鹽水追加方案為流速3.0 ml/s；B組(n=37)：鹽水追加方案為流速4.0 ml/s；A、B兩組鹽水總量均為40 ml。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在檢查前均簽署知情同意書(shū)。

掃描方法所有患者檢查前均進(jìn)行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練以保證整個(gè)掃描過(guò)程中屏氣良好，減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)圖像質(zhì)量的影響。采用第3代雙源CT (SOMATOM Definition Force；Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheim，Germany)進(jìn)行掃描，使用雙筒高壓注射器(Bayer MEDRAD Stellant D)注射對(duì)比劑(碘帕醇，370 mg I/ml)及生理鹽水(生理鹽水和碘對(duì)比劑分別裝入雙筒高壓注射器兩個(gè)筒內(nèi))。檢查前5 min每位患者常規(guī)舌下噴硝酸甘油氣霧劑約 0.5 mg，以期擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高成像質(zhì)量。掃描范圍為氣管分叉下方10 mm至心臟膈面，應(yīng)用造影劑示蹤法在主動(dòng)脈根部層面選擇感興趣區(qū)(region of interest，ROI)監(jiān)測(cè) CT值，當(dāng)ROI內(nèi) CT值超過(guò)40 HU時(shí)，延遲4 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。

掃描均采用前瞻性大螺距模式，單個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成全心圖像采集。當(dāng)患者心率大于70 bpm，采集窗選擇在最佳收縮期范圍(30%～45% R-R間期)；當(dāng)患者心率小于70 bpm，采集窗選擇在最佳舒張期范圍(30%～45% R-R間期)。其他掃描參數(shù)的設(shè)置包括：轉(zhuǎn)速為0.25 s的高功率雙Vectron球管(電壓可選范圍70～150 kV，以10 kV為遞增量)；探測(cè)器準(zhǔn)直為：0.75×196×0.6 mm；螺距為3.2；最高時(shí)間分辨率為66 ms；飛焦點(diǎn)技術(shù)：0.4×0.5 mm。

圖像后處理方法采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)，在全心動(dòng)周期范圍內(nèi)間隔50 ms重建所有時(shí)相的圖像，層厚0.75 mm，間隔0.5 mm，卷積函數(shù)(Kernal)值B26f。選擇運(yùn)動(dòng)偽影最小的時(shí)相的圖像進(jìn)行下一步分析。若圖像質(zhì)量仍不能滿足診斷要求，則對(duì)心電圖進(jìn)行手動(dòng)編輯，處理的方法有忽略(Disable)、刪除(Delete)、插入(Insert)某些重建時(shí)間窗，以及移動(dòng)(Shift)心電圖R峰的位置等，再重建出薄層圖像。應(yīng)用心血管后處理軟件(Syngo Circulation，Siemens)對(duì)心電圖編輯前后的薄層圖像進(jìn)行多平面重組、最大密度投影及容積再現(xiàn)技術(shù)等后處理。

圖像評(píng)價(jià)方法

客觀圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：分別測(cè)量主動(dòng)脈根部(Ao)、前降支(近、中、遠(yuǎn) 段)、回旋支(近、遠(yuǎn)段)及右冠狀動(dòng)脈 (近、中、遠(yuǎn)段)的管腔(lumen)及鄰近組織(tissue)CT值，ROI應(yīng)盡可能避開(kāi)管壁及鈣化灶。計(jì)算圖像的信噪比(signal to noise ratio，SNR)和對(duì)比噪聲比(contrast to noise ratio，CNR)。圖像噪聲(noise)定義為主動(dòng)脈根部ROI內(nèi)平均CT值的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)。SNR和CNR的計(jì)算公式：SNR=CTAo/NoiseAo，CNRlumen=(CTlumen-CTtissue)/Noisetissue[1]。

主觀圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：根據(jù)國(guó)際心血管協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)，將冠狀動(dòng)脈樹(shù)分為18個(gè)節(jié)段[2]，閉塞血管以遠(yuǎn)段及支架所在段不計(jì)入分析。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師分別評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，存在差異時(shí)，經(jīng)協(xié)商后得出一致結(jié)論。采用Likert 4分主觀評(píng)分法，圖像質(zhì)量共分為4級(jí)，相應(yīng)評(píng)分為1～4 分，具體為：1級(jí)：血管顯示優(yōu)異，邊界清晰，無(wú)階梯樣偽影及血管中斷；2級(jí)：血管有輕度偽影，節(jié)段輕微模糊；3級(jí)：血管有中度偽影但沒(méi)有節(jié)段不連續(xù)；4級(jí)：血管顯示不清，節(jié)段走行不連續(xù)，有嚴(yán)重階梯樣偽影。其中，圖像質(zhì)量評(píng)為1～3 級(jí)的血管可供診斷，為可評(píng)價(jià)血管；圖像質(zhì)量評(píng)為4級(jí)的血管無(wú)法滿足診斷要求，為不可評(píng)價(jià)血管[3]。

輻射劑量根據(jù)每例患者掃描時(shí)CT設(shè)備上顯示的數(shù)據(jù)，記錄該患者總的劑量長(zhǎng)度乘積(dose-length product，DLP)和CT容積劑量指數(shù)(CT dose index volume，CTDIvol)，有效劑量(effective dose，ED)轉(zhuǎn)換計(jì)算公式：ED=DLP×0.014(單位為mSv)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻率或構(gòu)成比(%)表示，組間患者基本信息、輻射劑量和客觀圖像質(zhì)量指標(biāo)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，臨床癥狀及臨床危險(xiǎn)因素和主觀圖像評(píng)分的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、心率、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂及冠心病家族史方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

輻射劑量A、B兩組的ED差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.36±0.12)mSv比(0.37±0.13)mSv；t=-0.40，P=0.70]，所有患者的平均ED為(0.43±0.28)mSv。

表1 兩組患者一般情況的比較Table 1 Comparison of general data between two groups

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；HR：心率；DM：糖尿??；CHD：冠心病

BMI：body mass index；HR：heart rate；DM：diabetes mellitus；CHD：coronary heart disease

客觀圖像質(zhì)量A組右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段(76.04±62.46比43.96±26.94；t=2.67，P=0.01)和左回旋支近段(69.60±43.13比44.08±24.08；t=2.96，P=0.01)的CNR均明顯高于B組，其余參數(shù)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。A組31例患者中，19例自主管電壓選擇70 kV，12例選擇80 kV，兩組主動(dòng)脈根部CT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(377.63±94.21)HU比(318.46±83.52)HU；t=1.78，P=0.09]；B組37例患者中，21例選擇70 kV，16例選擇80 kV，兩組主動(dòng)脈根部CT值差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(404.72±95.52)HU比(356.60±64.58)HU；t=1.73，P=0.09]。

主觀圖像質(zhì)量A、B兩組間的主觀圖像質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.53，P=0.47)(表3，圖1、2)。

討 論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，冠心病已成為我國(guó)居民重要死亡原因之一，冠狀動(dòng)脈CTA檢查作為篩查冠心病的檢查手段之一，越來(lái)越受到社會(huì)的重視與關(guān)注[4]。Neefjes等[3]在雙源CT冠狀動(dòng)脈成像中采用大螺距Flash掃描模式，可以在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)采集完整的冠脈圖像信息。美國(guó)食品藥品管理局網(wǎng)站上發(fā)表了美國(guó)心臟病委員會(huì)的聲明，認(rèn)為10 mSv的CT輻射劑量可導(dǎo)致1/2000的CT檢查過(guò)的患者患上惡性腫瘤[5]。這種螺距掃描方式大大縮短了曝光時(shí)間，對(duì)于顯著降低掃描輻射劑量起到至關(guān)重要的作用，但臨床上能夠在降低掃描劑量的同時(shí)減少對(duì)比劑用量方面的研究沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。第3代雙源CT的問(wèn)世大大縮短了冠狀動(dòng)脈成像檢查的時(shí)間，使減少對(duì)比劑的用量成為可能。冠狀動(dòng)脈CTA檢查所使用的對(duì)比劑多為高滲性，含碘量高達(dá)37%，在人體內(nèi)以原形由腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管吸收，脫水時(shí)該藥在腎內(nèi)濃度增高，可致腎損害而發(fā)生急性腎功能衰竭。同時(shí)，由于碘對(duì)比劑具有高滲性及化學(xué)毒性，靜脈注射后也會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，碘對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)是其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕者影響患者的身心健康，重者危及患者生命[6- 8]。在冠脈CTA檢查過(guò)程中，最佳的增強(qiáng)效果對(duì)探測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄和斑塊是最基本的要求，增強(qiáng)效果直接取決于對(duì)比劑注射總量、流速和濃度，其中前兩種可以通過(guò)人為操作進(jìn)行合理配置[9]。因此，在保證圖像質(zhì)量的前提下，如何有效降低對(duì)比劑用量同樣是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。

表2 兩組患者客觀圖像質(zhì)量比較Table 2 Comparison of objective image quality between two groups

SNR：信噪比；CNR：對(duì)比噪聲比；Ao：主動(dòng)脈根部；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈；p：近段；m：中段；d：遠(yuǎn)段

SNR：signal to noise ratio；CNR：contrast to noise ratio；Ao：aortic root；LAD：left anterior descending artery；LCX：left circumflex artery；RCA：right coronary artery；p：proximal segment；m：middle segment；d：distal segment

CPR：曲面重建圖像；RCA：右冠狀動(dòng)脈；LCX：左回旋支；VRT：容積再現(xiàn)技術(shù)；CNR：對(duì)比噪聲比；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

CPR：curved planar reformats；RCA：right coronary artery；LCX：left circumflex artery；VRT：volume rendering technique；CNR：contrast to noise ratio；BMI：body mass index

A. RCA的CPR；B.LCX的CPR；C.RCA的VRT；D.LCX的VRT

A. RCA in CPR；B. LCX in CPR；C.RCA in VRT；D. LCX in VRT

圖1 男，58歲，胸悶，A組病例，BMI 24.28 kg/m2，掃描電壓70 kV，鹽水流速3.0 ml/s，該患者RCA遠(yuǎn)段CNR為111.72，LCX近端CNR為68.29，圖像質(zhì)量主觀評(píng)分為1分

Fig 1 A 58-year-old man with chest distress from Group A (BMI 24.28 kg/m2); the scanning voltage value was 70 kV，the saline flush was 3.0 ml/s，the CNR of RCA distal segment was 111.72，the CNR of LCX proximal segment was 68.29，and the image quality quantitative score was 1

表3 兩組間主觀圖像質(zhì)量評(píng)分比較[n(%)]Table 3 Comparison of image quality score between two groups [n(%)]

A. RCA的CPR；B.LCX的CPR；C.RCA的VRT；D.LCX的VRT

A. RCA in CPR；B. LCX in CPR；C. RCA in VRT；D. LCX in VRT

圖2 男，68歲，胸痛，B組病例，BMI 23.15 kg/m2，掃描電壓70 kV，鹽水流速4.0 ml/s，該患者RCA遠(yuǎn)段CNR為93.98，LCX近端CNR為65.49，圖像質(zhì)量主觀評(píng)分為1分

Fig 2 A 68-year-old man with chest pain from Group B (BMI 23.15 kg/m2), the scanning voltage value was 70 kV，the saline flush was 4.0 ml/s，the CNR of RCA distal segment was 93.98，the CNR of LCX proximal segment was 65.49，and image quality quantitative score was 1

Schoellnast等[10]研究顯示，使用生理鹽水可以節(jié)省對(duì)比劑用量。鹽水沖洗技術(shù)可以減少對(duì)比劑用量，同時(shí)還可達(dá)到大劑量對(duì)比劑對(duì)血管的增強(qiáng)效果[11]。楊靖逸等[12]研究表明，在冠狀動(dòng)脈檢查過(guò)程中，生理鹽水灌洗技術(shù)可以提高主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的強(qiáng)化程度，冠狀動(dòng)脈在鹽水注射速度超過(guò)5 ml/s后達(dá)到平衡。本研究結(jié)果顯示，A組的右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段和左回旋支近段的圖像CNR均顯著高于B組相應(yīng)節(jié)段，而兩組患者的輻射劑量沒(méi)有明顯差異，提示采用超低劑量對(duì)比劑用藥方案及第3代雙源CT大螺距冠狀動(dòng)脈CTA檢查時(shí)，使用與對(duì)比劑流速相同的鹽水沖洗速率(鹽水追加方案為流速3.0 ml/s)可獲得更好的檢查圖像質(zhì)量，即3.0 ml/s鹽水注射速度就可使圖像更為清晰，而非越快越好，過(guò)高的鹽水注射速度會(huì)因?yàn)閷?duì)比劑通行太快而達(dá)不到更好的血管增強(qiáng)效果。

本研究存在以下不足之處：(1)樣本量不夠平衡，差別較大，對(duì)診斷準(zhǔn)確率有一定的影響；(2)沒(méi)有完成血管遠(yuǎn)端、細(xì)小分支和冠狀動(dòng)脈血管直徑的評(píng)估，沒(méi)有對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)價(jià)，如軟斑塊和血管狹窄抑或栓塞的評(píng)估，這些都是影響血管內(nèi)對(duì)比劑濃度的因素；(3)缺少冠狀動(dòng)脈造影金標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照，對(duì)于其他BMI范圍內(nèi)的未做分析討論。在今后工作中可以對(duì)這些不足之處進(jìn)行相應(yīng)深入的研究。

綜上，本研究結(jié)果顯示，采用超低劑量對(duì)比劑方案行第3代雙源CT大螺距冠狀動(dòng)脈CTA檢查時(shí)，使用與對(duì)比劑流速相同的鹽水沖洗速率可獲得更好的檢查圖像質(zhì)量。因此，在臨床工作中，使用3.0 ml/s的生理鹽水沖洗速率，就能幫助患者盡可能合理的在減少對(duì)比劑使用的同時(shí)獲得可靠的圖像。

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Effects of the Saline Flush on High-pitch CT Coronary Angiography on Third-generation Dual-source CT System

WANG Man，WANG Yining，YI Yan，WANG Yun，LIU Peijun，JIN Zhengyu

Department of Radiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

JIN Zhengyu Tel：010- 69155442，E-mail：jin_zhengyu@163.com

Objective To preliminarily investigate and optimize the saline flush effects to the image quality (IQ)and effective scan rate of high-pitch CT coronary angiography (CCTA)using ultra-low contrast media (CM)protocols on third-generation dual-source CT (DCST). Methods Sixty-eight consecutive patients with suspected or known coronary artery disease (CAD)were recruited and underwent prospective high-pitch CCTA on third-generation DSCT with automatic tube voltage selection (70- 80 kV)based ultra-low CM protocols：18 ml(3.0 ml/s) for 70 kV and 21 ml (3.0 ml/s) for 80 kV. All the patients were randomly divided in to two groups：Group A(n=31)with the saline flush of 3.0 ml/s(40 ml) and Group B (n=37)with the saline flush of 4.0 ml/s(40 ml). The baseline data，risk factors，quantitative image quality (IQ)，qualitative IQ results，and effective dose (ED)were evaluated and compared. Results There was no significant difference in ED between two groups [(0.36±0.12)mSvvs. (0.37±0.13)mSv；t=-0.40，P=0.70]. The average ED in all patients was (0.43±0.28)mSv. However，the contrast to noise ratio (CNR) of right coronary artery distal segment in Group A was significantly higher than that in Group B(76.04±62.46vs. 43.96±26.94；t=2.67，P=0.01) and the CNR of left circumflex artery proximal segment in Group A was significantly higher than that in Group B(69.60±43.13vs. 44.08±24.08；t=2.96，P=0.01). No other significant difference was found in terms of baseline characteristics，and objective image quality (allP>0.05). Subjective IQ showed no significant difference between these two groups (χ2=2.53，P=0.47). Conclusion Under high-pitch CCTA using ultra-low CM protocols [18- 21 ml (3.0 ml/s)]on third-generation DCST，the saline flush at a flow rate of 3.0 ml/s can achieve satisfactory IQ and effective scan rate.

coronary CT angiography；third-generation dual-source CT；contrast media；saline flush rate

國(guó)家自然科學(xué)基金(81471725)、北京市自然科學(xué)基金(7142133)和衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201402019、201402001)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China (81471725)，the Beijing Municipal Natural Science Foundation (7142133)，and the Health Industry Special Scientific Research Project (201402019,201402001)

金征宇 電話：010- 69155442，電子郵件：jin_zhengyu@163.com

R816.2；R541.4；R814.42

A

1000- 503X(2017)01- 0056- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.01.010

2016- 10- 01)