王 戡，尹毅青

中日友好醫(yī)院麻醉科，北京 100029

·論 著·

全身麻醉后再次氣管插管的危險因素及預(yù)后分析

王 戡，尹毅青

中日友好醫(yī)院麻醉科，北京 100029

目的分析全身麻醉后患者在恢復(fù)室發(fā)生再次氣管插管的危險因素及預(yù)后。方法回顧性分析2013年10月至2014年10月在中日友好醫(yī)院接受全身麻醉的14 407例患者的臨床資料，根據(jù)在恢復(fù)室是否發(fā)生再次氣管插管將患者分為再次插管組和對照組，對組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，尋找再次氣管插管的危險因素，并分析其預(yù)后。結(jié)果14 407例患者中，有16例發(fā)生再次氣管插管。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)(OR=17.55，95%CI:3.08～59.84，P=0.001)及冠心病(OR=5.98，95%CI：1.67～21.42，P=0.006)、術(shù)中出血量大于12 ml·kg-1(OR=27.83，95%CI：10.75～54.62，P<0.001)和胸內(nèi)手術(shù)(OR=22.96，95%CI：12.66～48.19，P=0.004)是再次氣管插管的危險因素。結(jié)論術(shù)前合并COPD及冠心病、術(shù)中出血量大于12 ml·kg-1和胸內(nèi)手術(shù)是全身麻醉后發(fā)生再次氣管插管的危險因素，且大部分患者預(yù)后良好。

全身麻醉；恢復(fù)室；再次氣管插管；危險因素；預(yù)后

ActaAcadMedSin，2017,39(1)：145-149

全身麻醉后發(fā)生再次氣管插管會顯著提高呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，增加住院費(fèi)用及住院時間[1- 5]。由于腔鏡手術(shù)的逐漸成熟，以及麻醉用藥的變化，手術(shù)模式和麻醉管理都發(fā)生了較大變革，全身麻醉比以往應(yīng)用更為廣泛，恢復(fù)更為迅速，不良反應(yīng)更少。全身麻醉后再次氣管插管的發(fā)生率和預(yù)后發(fā)生了怎樣的變化目前國內(nèi)尚未有明確的數(shù)據(jù)和研究，本研究回顧性分析了非急診、非心臟手術(shù)患者在恢復(fù)室發(fā)生再次氣管插管的危險因素和預(yù)后情況，以期幫助在臨床上提前對具有危險因素的患者進(jìn)行更嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)，從而降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

資料和方法

資料來源2013年10月至2014年10月在中日友好醫(yī)院接受全身麻醉后返回恢復(fù)室的患者，年齡18～80歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診和心臟外科手術(shù)；(2)安排返回ICU繼續(xù)治療，但由于某些原因暫時在恢復(fù)室停留一段時間；(3)由于手術(shù)并發(fā)癥在24 h 內(nèi)再次手術(shù)。共有14 895例患者納入本研究，其中，343例由于各種原因?qū)е禄颊邤?shù)據(jù)部分丟失，53例已經(jīng)預(yù)約返回ICU，73例采用腰硬聯(lián)合麻醉，8例再次手術(shù)，11例采用局部麻醉，最終有14 407例患者進(jìn)入統(tǒng)計分析。

麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖 0.02 mg·kg-1，芬太尼2～3 μg·kg-1，異丙酚1～2 mg·kg-1或依托咪酯 0.15～0.3 mg·kg-1，羅庫溴銨0.8～1 mg·kg-1或順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg·kg-1。術(shù)中維持藥物包括異丙酚50～100 μg·kg-1·h-1，七氟醚1%～3%，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1。手術(shù)結(jié)束時根據(jù)手術(shù)情況停止麻醉藥物。手術(shù)結(jié)束后，拔除氣管導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，意識清醒(能按指令行為如抬頭、睜眼等)，肌力恢復(fù)(嗆咳及吞咽反射恢復(fù)，抬頭持續(xù)5 s)，自主呼吸潮氣量和分鐘通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平，雙肺呼吸音正常，必要時行動脈血?dú)夥治雠懦脱跹Y和高碳酸血癥。所有患者拔管后返回恢復(fù)室進(jìn)一步治療。

麻醉恢復(fù)當(dāng)患者到達(dá)恢復(fù)室后，常規(guī)面罩吸氧(氧氣濃度35%)。監(jiān)測血壓、心電圖、氧飽和度?；謴?fù)室主管醫(yī)生可根據(jù)患者的情況予以阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼)鎮(zhèn)痛，或抗惡心嘔吐治療。出室標(biāo)準(zhǔn)：Steward評分≥4分，生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治稣！?/p>

再次氣管插管指征包括：(1)嚴(yán)重低氧血癥：術(shù)后吸空氣氧分壓<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧合指數(shù)<300，或予以吸氧治療的時候氧飽和度<90%。(2)高二氧化碳血癥或嚴(yán)重的呼吸性酸中毒：血?dú)夥治龆趸挤謮?60 mmHg 或 pH<7.2。根據(jù)患者情況選擇氣管插管藥物。氣管插管完成后，根據(jù)患者情況選擇呼吸機(jī)模式。

數(shù)據(jù)收集收集患者的基本數(shù)據(jù)，包括：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、性別、年齡、身高、體質(zhì)量及術(shù)前合并癥。合并癥包括慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、哮喘、高血壓、腦血管病、冠心病(術(shù)前1個月內(nèi)有心絞痛或6個月內(nèi)有心肌梗死病史)、心律失常、需胰島素治療的糖尿病、貧血(Hb<90 g·L-1)、腎功能不全(血尿素氮>8.3 mmol·L-1)。手術(shù)和麻醉信息：手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中入液量、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中尿量。根據(jù)手術(shù)部位和創(chuàng)傷大小，將所有手術(shù)分為以下7類：顱內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、胸外科手術(shù)、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、軀干部手術(shù)、體表和四肢手術(shù)?；謴?fù)室發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥包括寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、術(shù)后疼痛。追蹤隨訪患者預(yù)后情況，記錄其氣管拔管時間和出院時間。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分比表示；計數(shù)資料(如性別、既往疾病史、術(shù)后疼痛、術(shù)后寒戰(zhàn))的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料[如年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中尿量、術(shù)中輸血量、術(shù)中入液量等]的組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析篩選出獨(dú)立危險因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

14 407例患者中，有16例(0.11%)在恢復(fù)室發(fā)生再次氣管插管。將患者分為再次插管組(n=16)和對照組(n=14 425)，兩組患者在性別(χ2=7.233，P=0.004)、年齡(t=-4.483，P<0.001)、ASA分級(χ2=43.848，P<0.001)、冠心病病史(χ2=15.201，P<0.001)、腦血管病史(χ2=18.898，P=0.007)、糖尿病病史(χ2=7.574，P=0.006)、COPD病史(χ2=78.290，P<0.001)、手術(shù)時間(t=-7.794，P<0.001)、手術(shù)部位(χ2=61.243，P<0.001)、術(shù)中尿量(t=-3.688，P=0.044)和術(shù)中失血量(t=-2.187，P=0.029)方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前合并COPD(OR=17.55，95%CI：3.08～59.84，P=0.001)及冠心病(OR=5.98，95%CI：1.67～21.42，P=0.006)、術(shù)中出血量大于12 ml·kg-1(OR=27.83，95%CI：10.75～54.62，P<0.001)和胸內(nèi)手術(shù)(OR=22.96，95%CI：12.66～48.19，P=0.004)是再次氣管插管的危險因素。16例再次氣管插管的患者中，5例(31.3%)于再次插管后1 h內(nèi)在恢復(fù)室拔除氣管導(dǎo)管；8例(50.0%)在術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管；2例(12.5%)在72 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管；1例(6.25%)死亡，死亡原因?yàn)榭股叵嚓P(guān)腹瀉、感染中毒性休克。3例在恢復(fù)室拔除氣管導(dǎo)管后返回病房；13例返回ICU繼續(xù)治療。

討 論

Ramachandran等[6]研究顯示，術(shù)后發(fā)生再次氣管插管患者死亡率較高。本研究16例再次氣管插管的患者中，5例在恢復(fù)室就拔除了氣管導(dǎo)管，直接返回普通病房；11例術(shù)后返回ICU繼續(xù)進(jìn)行呼吸支持治療，其中有8例在24 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，順利返回普通病房。1例患者因術(shù)后發(fā)生抗生素相關(guān)腹瀉和感染中毒性休克死亡，死亡率為6.25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于未發(fā)生氣管插管的患者。上述結(jié)果提示，大部分發(fā)生再次氣管插管的患者均可以順利拔除氣管導(dǎo)管，對預(yù)后無不良影響，但也需要對恢復(fù)室發(fā)生再次氣管插管的患者予以高度重視，因?yàn)槠渌劳雎矢哂谄胀ɑ颊摺?/p>

Jin等[1]研究發(fā)現(xiàn)，失血量≥100 ml是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中失血量>12 ml·kg-1是發(fā)生再次氣管插管最主要的危險因素。本研究納入患者的平均體質(zhì)量為(64.5±14.3)kg，更易發(fā)生再次氣管插管的患者失血量大于774 ml (64.5 kg×12 ml·kg-1)，而患者失血過多會導(dǎo)致攜氧能力下降、容量下降和心輸出量下降；如果失血量過大還會影響患者凝血功能，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。此外，由于失血較多，通常需要采用輸血治療，在輸血過程中也容易發(fā)生低體溫和酸堿失衡，這些均會導(dǎo)致呼吸功能損傷。因此，對于發(fā)生再次氣管插管的患者，應(yīng)注意及時糾正貧血及酸堿平衡紊亂。

以往研究顯示，手術(shù)部位和手術(shù)方式與術(shù)后再次氣管插管的發(fā)生密切相關(guān)[3，6- 8]。本研究發(fā)現(xiàn)，胸內(nèi)手術(shù)是再次氣管插管的獨(dú)立危險因素。推測原因?yàn)樾貎?nèi)手術(shù)可導(dǎo)致肺容積減少，氧交換面積明顯下降，術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善或胸腔引流管刺激也會導(dǎo)致患者不敢用力呼吸，咳痰能力下降，從而造成肺有效通氣量降低，肺通氣和/或換氣功能障礙能引起低氧血癥或高二氧化碳血癥。在本研究再次氣管插管的患者中，插管前均行血?dú)夥治鰴z查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有12例患者均存在呼吸性酸中毒，血二氧化碳分壓>50 mmHg；同時僅有3例患者血氧分壓<60 mmHg。說明這些患者均存在不同程度的分鐘通氣量降低。此外，胸內(nèi)手術(shù)容易發(fā)生膈神經(jīng)損傷、復(fù)張性肺水腫、術(shù)后出血等并發(fā)癥，這些也會增加術(shù)后再次氣管插管的概率。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并COPD及冠心病是再次氣管插管的危險因素。推測可能是因?yàn)镃OPD患者小氣道功能異常，氣道阻力增加，在麻醉恢復(fù)期呼吸肌乏力，容易發(fā)生再次氣管插管。而冠心病患者心臟功能較差，心輸出量不足，重要臟器灌注較差；心功能不全患者也容易發(fā)生肺水腫，導(dǎo)致肺功能受損。

與以往研究不同的是[1- 3，9- 10]，本研究提示肥胖不是發(fā)生再次氣管插管的獨(dú)立危險因素。Ramachandran等[6]和Jones等[11]對美國人群[BMI為(30.5±9.0)kg·m2]的研究顯示，肥胖是再次氣管插管的獨(dú)立危險因素。而本組中國患者的BMI為 (24.8±4.4) kg·m2，平均體質(zhì)量明顯小于美國患者。此外，因藥物的改進(jìn)，腎功能衰竭對再次氣管插管幾乎沒有影響。以往非去極化肌松藥需要通過腎臟代謝，故腎臟功能損傷患者肌松藥代謝會比較緩慢，容易影響肺功能恢復(fù)[10，12]。目前腎臟衰竭患者的肌松藥都采用順式阿曲庫銨，采用Hoffmann代謝，不經(jīng)過腎臟，因此對于呼吸系統(tǒng)沒有影響[13]。

本研究還存在一些不足之處。有5例患者在插管后1 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。這些患者由于合并COPD、冠心病或出血量大等危險因素，可能需要執(zhí)行比目前臨床常規(guī)的拔管指征更嚴(yán)格的拔管標(biāo)準(zhǔn)。但對于這類患者如何平衡臟器功能與呼吸功能之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，執(zhí)行何種的拔管標(biāo)準(zhǔn)，還需要更多臨床研究進(jìn)一步確認(rèn)。

綜上，本研究結(jié)果顯示，術(shù)中失血量>12 ml·kg-1、胸內(nèi)手術(shù)、合并COPD和冠心病是恢復(fù)室發(fā)生再次氣管插管的獨(dú)立危險因素，對此類患者應(yīng)慎重選擇拔管時機(jī)或適當(dāng)延長拔管時間，減少再次氣管插管對患者造成的損傷。肥胖和腎功能衰竭并非是中國人群發(fā)生再次氣管插管的獨(dú)立危險因素。

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Risk Factors and Prognosis of Reintubation Following Surgeries under General Anesthesia

WANG Kan，YIN Yiqing

Department of Anesthesiology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

YIN Yiqing Tel：010- 84205882，E-mail：yyq518@sina.com

Objective To investigate the independent risk factors and the prognosis of reintubation following surgeries under general anesthesia in post-anesthesia care unit (PACU). Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 14 407 patients undergoing elective surgeries from October 2013 to October 2014 in the China-Japanese Friendship Hospital. Patients were divided into reintubation group and control group according to the application of reintubation (or not) in PACU. Multivariate Logistic analysis was performed for factors showing significant difference between these two groups to screen for risk factors and analyze the prognosis. Results Sixteen patients (0.11%) were reintubated in PACU.The Logistic regression analysis showed that the independent risk factors for reintubation were as following：preoperative chronic obstructive pulmonary disease (COPD)(OR=17.55，95%CI：3.08- 59.84，P=0.001) or preoperative coronary artery disease (OR=5.98，95%CI：1.67- 21.42，P=0.006)，intraoperative blood loss greater than 12 ml·kg-1(OR=27.83，95%CI：10.75- 54.62，P<0.001)，and thoracic surgery (OR=22.96，95%CI：12.66- 48.19，P=0.004). Conclusions Preoperative COPD or coronary artery disease，intraoperative blood loss greater than 12 ml·kg-1，and thoracic surgery are the independent risk factors for postoperative PACU reintubation of patients undergoing surgeries with general anesthesia.Although the mortality rate is relative high，most patients have a good prognosis.

general anesthesia；post-anesthesia care unit；reintubation；independent risk factors；prognosis

尹毅青 電話：010- 84205882，電子郵件：yyq518@sina.com

R614

A

1000- 503X(2017)01- 0145- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.01.024

2016- 06- 02)