賈若飛 朱華剛 李響 楊鐸 孟帥 金澤寧

·經(jīng)驗交流·

慢性完全閉塞病變中“頑固的近端纖維帽”的治療策略

賈若飛 朱華剛 李響 楊鐸 孟帥 金澤寧

慢性完全閉塞病變； 近端纖維帽； 控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑

目前隨著我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的逐步增多，作為治療冠心病有效手段之一，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)數(shù)量也日趨增長。及時有效地對患者缺血相關血管進行血運重建，可有效緩解心絞痛的發(fā)生，同時大幅度降低不良心血管事件的發(fā)生率。冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)PCI難度大、失敗率高，并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。如何能夠依靠手術技術水平和新器械的更新進步來進一步提高CTO病變的手術成功率是目前PCI術的研究熱點[2-4]。本文針對CTO病變中“頑固的近端纖維帽”提出系統(tǒng)性的治療策略，并附病例報告1例。

1 “頑固的近端纖維帽”定義

“頑固的近端纖維帽”是指以下幾種情況：(1)閉塞病變近端纖維帽斑塊富含鈣化成分，致使導絲、球囊很難穿透，無法進入閉塞病變段；(2)近端纖維帽位置模糊，無法確認準確的閉塞段近端位置。

2 導絲通過，支架、球囊無法通過時的基本技巧

當導絲順利通過閉塞段到達遠端真腔，而球囊及支架無法通過時，可以通過增加器械輸送支撐力及減小器械間的摩擦力來解決這一問題，包括：(1)應用外徑更小，通過性更好的球囊；(2)應用雙導絲技術，減小器械間摩擦力；(3)使用增加指引導管支撐力的方法，包括換用強支撐力指引導管，應用球囊錨定技術，應用子母延長導管等方法。

3 導絲或支架、球囊無法通過近端纖維帽時的進階技巧

“Move the cap”和“Scratch and go”技術[5]：當閉塞病變近端纖維帽斑塊富含鈣化成分，致使導絲很難穿透，無法進入閉塞病變段，或者近端纖維帽位置模糊，無法確認準確的閉塞段近端位置時，可以通過走行內(nèi)膜下繞開內(nèi)膜內(nèi)的斑塊，從而起到“移除斑塊”的目的。具體步驟如下：(1)正向及逆向?qū)Ыz均到達閉塞段近、遠端(圖1A)；(2)應用同血管等徑球囊高壓擴張病變近端，撕裂內(nèi)膜(打磨步驟，圖1B)；(3)增加導絲頭端彎度的半徑和角度，在微導管支撐下將導絲送入內(nèi)膜下(圖1C)；(4)正向?qū)Ыz在內(nèi)膜下打圈向前推送(圖1D)；(5)于正向內(nèi)膜下行反向控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART)，正向內(nèi)膜下插入Guidezilla延長導管，逆向?qū)Ыz進入延長導管完成體外化(圖1E)。

4 病例報告1例

4.1 臨床資料

患者 男，45歲，主訴為“突發(fā)胸痛半年，活動后胸痛1個月”?；颊甙肽昵霸\斷為急性下壁心肌梗死，未行血運重建術，予強化藥物治療。此次因活動后胸痛1個月就診，診斷為不穩(wěn)定型心絞痛(braunwald ⅡB類)、陳舊性下壁心肌梗死。既往2型糖尿病病史5年，血糖控制不佳，空腹血糖波動在7～9 mmol/L。無高血壓病史。既往吸煙史25年。入院查體：心率65次/min，血壓135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺查體未見明顯異常。入院心電圖示：竇性心律，心率65次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)可見病理性Q波。超聲心動圖示：左心室射血分數(shù)63%，左心室下壁心肌可見室壁運動減弱。入院實驗室檢查未見明顯異常。冠狀動脈造影示：左前降支中段100%閉塞，右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)近段100%閉塞(圖2A、2B)。首次行PCI術開通左前降支病變(圖2C)。

此次擬開通RCA病變，過程如下：首先行造影，根據(jù)病變纖維帽形態(tài)、閉塞長度、靶血管條件和側支循環(huán)條件，決定采用逆向途徑開通病變，將Sion blue導絲經(jīng)左前降支-間隔支-后降支送至RCA閉塞段遠端，推送150 cm Cosair微導管至閉塞段遠端(圖2D)。逆向?qū)Ыz嘗試應用Fielder XT、Pilot200、Gaia2、Conquest Pro均無法通過閉塞段，嘗試正向采用“Move the cap”和“Scratch and go”技術處理病變。正向應用2.5 mm球囊擴張撕裂內(nèi)膜，應用導絲及微導管進入內(nèi)膜下(圖2E)，應用2.0 mm球囊行反向CART，內(nèi)膜下插入Guidezilla導管(圖2F)，完成體外化及最終支架置入(圖2G、2H)?；颊哂谛g后第3天出院，目前門診隨訪半年，胸痛、胸悶癥狀較前明顯緩解，規(guī)律服藥，未發(fā)生不良心血管事件。4.2 討論

“Move the cap”和“Scratch and go”技術是由Vo等[5]于2016年首次報道，其本質(zhì)是利用球囊撕裂纖維帽近端的內(nèi)膜，利用微導管及頭端硬度高的導絲穿入內(nèi)膜下，繞過近端纖維帽后經(jīng)正向夾層再進入技術或反向技術返回血管真腔，完成手術。

就本病例而言，患者RCA閉塞病變近端纖維帽模糊，閉塞段長度大于20 mm，遠端靶血管條件較好，有可見的側支循環(huán)，根據(jù)CTO病變雜交公式，我們決定直接采用逆向方法嘗試開通CTO病變，但遺憾的是，尖端硬度為9 g的Conquest Pro導絲仍無法逆向穿透病變遠端纖維帽。因此，我們決定轉(zhuǎn)移策略，開始針對病變近端纖維帽“展開進攻”。但棘手的是，近端纖維帽近端并無邊支血管，無法應用血管內(nèi)超聲指導尋找穿刺點。因此，決定直接采用“Move the cap”技術繞過近端纖維帽，首先應用球囊擴張撕裂血管內(nèi)膜，將導絲頭端塑形為3 mm、60°，在微導管支撐下成功將導絲送入內(nèi)膜下，并最終利用反向CART技術完成手術。多項研究證實，在無邊支血管發(fā)出的一段內(nèi)膜下置入支架，其安全性可以得到保證，并大大提高手術效率及成功率[3,6]。在處理復雜CTO病變時，適時開拓思路，靈活處理病變，掌握多項技術，可以顯著提高手術成功率。

CART，控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑

本病例是當導絲無法通過近端纖維帽時應用“Move the cap”技術，而這種技術同樣可以應用在球囊無法通過時的情況。當導絲成功通過閉塞病變時，導致手術失敗的最常見原因就是球囊及后續(xù)器械無法通過[7]。利用“Move the cap”技術將導絲繞過堅硬的纖維帽，進入內(nèi)膜下后可后續(xù)帶來兩種解決方案：(1)內(nèi)膜下斑塊重塑[6]；(2)上文提到的再進入血管真腔。內(nèi)膜下斑塊重塑是通過擴張內(nèi)膜下結構，從而從外部改變堅硬的纖維帽結構，為后續(xù)從內(nèi)膜下輸送器械，繞過病變打下基礎。

當然，該技術也存在一定的局限性，當纖維帽近端沒有病變，管腔完全正常，尤其管腔較大時，很難輕易將導絲送入內(nèi)膜下，此時往往需要首先應用與管腔大小相匹配的球囊擴張，完成“打磨”步驟，進而根據(jù)血管內(nèi)徑大小調(diào)整導絲頭端塑形長度及角度，才能嘗試成功送入內(nèi)膜下。另外，當纖維帽近端存在管腔粗大的邊支時，不適宜應用該技術，以防丟失邊支血管。

5 小結

冠狀動脈CTO病變是PCI的最后一座堡壘，導絲及后續(xù)器械無法通過閉塞病變是PCI失敗的最主要原因。以上是首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心針對臨床中常遇到的“頑固的近端纖維帽”的情況提出的一些實用的解決方法，希望能給大家?guī)韼椭?/p>

[1] Kimura M, Katoh O, Tsuchikane E, et al. The efficacy of a bilateral approach for treating lesions with chronic total occlusions the CART (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking) registry. JACC Cardiovasc Intervent, 2009, 2(11):1135-1141.

[2] Thompson CA, Jayne JE, Robb JF, et al. Retrograde techniques and the impact of operator volume on percutaneous intervention for coronary chronic total occlusions an early U.S. experience. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(9):834-842.

[3] Whitlow PL, Burke MN, Lombardi WL, et al. Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques: Results of the FAST-CTOs (facilitated antegrade steering technique in chronic total occlusions) trial. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(4):393-401.

[4] Christopoulos G, Menon RV, Karmpaliotis D, et al. The efficacy and safety of the “hybrid” approach to coronary chronic total occlusions: Insights from a contemporary multicenter US registry and comparison with prior studies. J Invasive Cardiol, 2014, 26(9): 427-432.

[5] Vo MN, Karmpaliotis D, Brilakis ES. “Move the cap” technique for ambiguous or impenetrable proximal cap of coronary total occlusion. Catheter Cardiovasc Interv, 2016, 87(4):742-748.

[6] Vo MN, Ravandi A, Grantham JA. Subintimal space plaque modification for “balloon-uncrossable” chronic total occlusions. J Invasive Cardiol, 2014, 26(10):E133-E136.

[7] Stone GW, Reifart NJ, Moussa I, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: A consensus document: Part II. Circulation, 2005, 112(16):2530-2537.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.010

100029 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心

金澤寧，Email：jinzening@hotmail.com

R541.4

2016-07-19)