謝偉 蘭春虎 袁爭(zhēng)百 韓宏華 蘇振琪 陳大順

·臨床研究·

SAL指引導(dǎo)管在起源異常的右冠狀動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用

謝偉 蘭春虎 袁爭(zhēng)百 韓宏華 蘇振琪 陳大順

目的 探討SAL指引導(dǎo)管在起源異常的右冠狀動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中應(yīng)用的安全性及有效性。方法 回顧性分析2012年1月至2016年3月于淮北礦工總醫(yī)院住院的22例右冠狀動(dòng)脈開口異?；颊叩慕槿朐\療資料。所有患者均常規(guī)采用經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑，選擇JR或Tiger指引導(dǎo)管行右冠狀動(dòng)脈造影，若造影提示右冠狀動(dòng)脈開口異常并有PCI適應(yīng)證，或經(jīng)反復(fù)嘗試造影導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)右冠狀動(dòng)脈開口時(shí)，改用SAL指引導(dǎo)管造影。觀察患者術(shù)中及術(shù)后血管痙攣、慢血流、無(wú)復(fù)流、開口撕裂、夾層、急性閉塞及主要不良心血管事件的發(fā)生情況。結(jié)果 22例患者中開口位于主動(dòng)脈壁7例(31.8%)、左冠狀竇7例(31.8%)、左回旋支2例(9.1%)及右冠狀竇上方6例(27.3%)。10例(45.5%)患者經(jīng)JR或Tiger指引導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈造影，后有2例更換SAL指引導(dǎo)管完成PCI術(shù)；12例(54.5%)患者經(jīng)JR或Tiger指引導(dǎo)管反復(fù)嘗試均無(wú)法完成冠狀動(dòng)脈造影，更換SAL指引導(dǎo)管后11例造影成功，其中3例行PCI術(shù)。1例患者應(yīng)用JR、Tiger及SAL指引導(dǎo)管反復(fù)嘗試仍未能完成冠狀動(dòng)脈造影，后經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影證實(shí)開口于升主動(dòng)脈側(cè)壁。術(shù)中所有患者均未見血管痙攣、慢血流、無(wú)復(fù)流、開口撕裂、夾層、急性閉塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，未見心源性死亡、急性心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建等主要不良心血管事件發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于起源異常的右冠狀動(dòng)脈采用SAL指引導(dǎo)管行PCI，成功率高，且安全有效。

右冠狀動(dòng)脈起源異常； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； SAL指引導(dǎo)管

冠狀動(dòng)脈起源異常為臨床較為常見的一種先天性冠狀動(dòng)脈變異，總檢出率約1.8%，其中右冠狀動(dòng)脈異常起源于左冠狀竇、右冠狀竇上方、升主動(dòng)脈壁、左回旋支遠(yuǎn)段[1]。由于開口異常，同時(shí)多伴有近段扭曲，此類患者在行介入治療中往往因?yàn)檩斔蛯?dǎo)管不到位、不同軸或支撐力差等因素導(dǎo)致手術(shù)失敗。尤其是在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)時(shí)，因不能及時(shí)開通閉塞血管而危及生命。本研究主要總結(jié)了SAL指引導(dǎo)管在起源異常的右冠狀動(dòng)脈行PCI術(shù)中的有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月至2016年3月22例于淮北礦工總醫(yī)院住院的右冠狀動(dòng)脈起源異?；颊叩慕槿朐\療資料，其中男15例(68.2%)，年齡39～75歲。臨床表現(xiàn)為心絞痛19例(86.4%)，急性下壁心肌梗死2例(9.1%)，急性前壁心肌梗死1例(4.5%)。

1.2 研究方法

術(shù)前給予阿司匹林100 mg、每日1次口服，氯吡格雷75 mg、每日1次口服，單硝酸異山梨酯20 mg、每日2次口服，阿托伐他汀20 mg、每日1次口服，低分子肝素5000 U/12 h皮下注射，規(guī)范抗凝、抗血小板及調(diào)脂治療。22例患者均常規(guī)采用經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑，選擇JR或Tiger指引導(dǎo)管行右冠狀動(dòng)脈造影，若造影提示右冠狀動(dòng)脈開口異常并有PCI適應(yīng)證，或經(jīng)反復(fù)嘗試造影導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)右冠狀動(dòng)脈開口時(shí)，改用SAL指引導(dǎo)管造影。

1.3 PCI成功標(biāo)準(zhǔn)

支架充分?jǐn)U張，管腔狹窄<20%，TIMI血流Ⅲ級(jí)，術(shù)后住院期間未發(fā)生急性心肌梗死、死亡或急診靶血管再次血運(yùn)重建。

1.4 并發(fā)癥和主要不良心血管事件

術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥包括血管痙攣、慢血流、無(wú)復(fù)流、開口撕裂、夾層和急性閉塞等。主要不良心血管事件包括心源性死亡、急性心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料(表1)

22例患者中開口位于主動(dòng)脈壁7例(31.8%)、左冠狀竇7例(31.8%)、左回旋支2例(9.1%)及右冠狀竇上方6例(27.3%)。病變部位位于右冠狀動(dòng)脈近段2例(9.1%)、中段9例(40.9%)、遠(yuǎn)段2例(9.1%)及無(wú)病變患者9例(40.9%)。10例(45.5%)患者經(jīng)JR或Tiger指引導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈造影，后有2例更換SAL導(dǎo)管完成PCI術(shù)；12例(54.5%)患者經(jīng)JR或Tiger指引導(dǎo)管反復(fù)嘗試均無(wú)法完成冠狀動(dòng)脈造影，后更換SAL導(dǎo)管后11例造影成功，其中3例行PCI術(shù)。1例患者(編號(hào)18)應(yīng)用JR、Tiger及SAL指引導(dǎo)管反復(fù)嘗試仍未能完成冠狀動(dòng)脈造影，后經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影證實(shí)開口于升主動(dòng)脈側(cè)壁。

表1 右冠狀動(dòng)脈起源異常患者22例臨床資料

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

圖1 JR指引導(dǎo)管在竇底造影示隱約可見右冠狀動(dòng)脈開口于右冠竇上方，無(wú)冠狀動(dòng)脈顯影 圖2 JR指引導(dǎo)管竇底造影示右冠狀竇上方，導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)冠狀動(dòng)脈口，顯影不清 圖3 SAL指引導(dǎo)管順利到位并提示冠狀動(dòng)脈中段病變

2.2 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中所有患者均未見血管痙攣、慢血流、無(wú)復(fù)流、開口撕裂、夾層、急性閉塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，未見心源性死亡、急性心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建等主要不良心血管事件發(fā)生。

2.3 典型病例

患者 男，68歲。因發(fā)作性胸悶、胸痛6個(gè)月，加重1周入院。既往有高血壓病史。入院后給予阿司匹林100 mg、每日1次口服，氯吡格雷75 mg、每日1次口服，單硝酸異山梨酯20 mg、每日2次口服，阿托伐他汀20 mg、每日1次口服，低分子肝素5000 U/12 h皮下注射等治療1周后行PCI(圖1～3)。

3 討論

隨著冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的廣泛開展，在臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈起源異?；颊撸韧鶊?bào)道總發(fā)生率約1.8%[1]。冠狀動(dòng)脈起源異常，增加了手術(shù)難度，降低手術(shù)成功率，尤其是急診PCI術(shù)[2]。既往報(bào)道左冠狀動(dòng)脈起源異常相對(duì)多見[1]，但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈起源異常發(fā)生率更高，并且應(yīng)用常規(guī)JR或Tiger指引導(dǎo)管不易完成PCI。右冠狀動(dòng)脈異常開口常見于左冠狀竇開口、主動(dòng)脈壁、右冠狀竇上方、左回旋支開口。本研究中22例患者以主動(dòng)脈壁、左冠狀竇和右冠狀竇上方開口最多見，并且近段常常伴有扭曲、成角或開口向上。對(duì)于主動(dòng)脈壁和右冠狀竇上方開口，尤其開口向上的患者，應(yīng)用JR和Tiger指引導(dǎo)管到位困難，在行PCI過(guò)程中指引導(dǎo)管的同軸性差，支撐力不足，很難完成手術(shù)。SAL指引導(dǎo)管具有支撐力強(qiáng)、內(nèi)腔大，較普通Amplatz指引導(dǎo)管操作安全、簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，能夠基本滿足經(jīng)橈動(dòng)脈入徑處理復(fù)雜病變的需要。盡管其支撐力略遜于普通Amplatz指引導(dǎo)管，但SAL指引導(dǎo)管能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，增加手術(shù)的可控性[3]。既往研究顯示，SAL指引導(dǎo)管具有到位率高、靶血管開口損失發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，冠狀動(dòng)脈開口向上及平行開口復(fù)雜病變可作為首選[3]。我們?cè)诠ぷ髦畜w會(huì)到SAL指引導(dǎo)管在右冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀竇上方、主動(dòng)脈壁及開口向上患者中的到位率高尤為突出。同時(shí)SAL指引導(dǎo)管較普通Amplatz指引導(dǎo)管具有更好的安全性，由于其短頭設(shè)計(jì)，很少會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈夾層開口、撕裂等并發(fā)癥。盡管經(jīng)橈動(dòng)脈入徑處理復(fù)雜病變(如迂曲鈣化彌漫長(zhǎng)病變及遠(yuǎn)端病變)要求指引導(dǎo)管具有良好的支撐力，而SAL指引導(dǎo)管的支撐力較Amplatz指引導(dǎo)管弱，但較JR指引導(dǎo)管有明顯優(yōu)勢(shì)。而且通過(guò)采用深插指引導(dǎo)管的主動(dòng)支撐以及配合雙導(dǎo)絲技術(shù)、球囊錨定技術(shù)順利完成手術(shù)[4-5]?？傊瑢?duì)于右冠狀動(dòng)脈開口異常的患者，采用SAL指引導(dǎo)管行PCI是安全有效的。

[1] 韓虎魁. 1167例成人冠脈造影中冠脈變異性分析.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014，22(5):158-159.

[2] 趙玉英，汝磊生，彭育紅，等.Judkins Left指引導(dǎo)管在起源異常的右冠狀動(dòng)脈經(jīng)橈動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013,21(6):370-373.

[3] 梁思文，陳暉，李虹偉，等.急性下壁心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈使用SAL指引導(dǎo)管直接進(jìn)行操作的隨機(jī)對(duì)照研究.中國(guó)心血管雜志，2015，20(4):274-277.

[4] 楊清，楊曉利，李臻，等.經(jīng)橈動(dòng)脈SAL指引導(dǎo)管處理右冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變一例. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013,21(6):405-406.

[5] 樊延明，傅向華，魏慶民，等.短頭Amplatz left指引導(dǎo)管在經(jīng)橈動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變治療中的安全性及可行性.國(guó)際心血管病雜志，2016,43(1):50-53.

Application of short Amplatz left guiding catheter in coronary intervention for patients with anomalous origin of right coronary arteries

XIEWei，LANChun-hu，YUANZheng-bai，HANHong-hua，SUZhen-qi，CHENDa-shun.DepartmentofCardiology,HuaibeiMinersHospital，Huaibei235000,China

Objective To explore the efficacy and safety of short Amplatz left (SAL) guiding catheter in percutaneous coronary intervention (PCI) to anomalous right coronary artery. Methods The data of percutaneous coronary intervention to anomalous right coronary artery of 22 patients from January 2012 to March 2016 were retrospectively reviewed. The anomalous origins included right coronary artery originating from high aperture in 13 patients, from left coronary sinus in 7 patients and from left circumflex artery (LCX) in 2 patients. Routinely through the right radial artery approach, JR or Tiger catheter were selected for coronary angiography. SAL guiding catheter was used when further intervention was indicated to the lesion and lither the JR or the Tiger cathers could not complete coronary angiography. Results Coronary angiography with JR or Tiger catheter was completed in 10 patients. With 2 patients required replacement of SAL guiding catheter to complete PCI. Coronary angiography were unable to complete in 12 patients with JR or Tiger catheters and among them, 11 patients had successful angiography by using the SAL catheter and 3 patients had completed PCI with the SAL guiding catheters. JR, Tiger and SAL guide catheter all failed in completing the coronary angiography in 1 patient who later was confirmed by coronary CTA to have right coronary artery originating from the lateral well of ascending aorta.No coronary comlicatons including tear, dissection or acute occlusion were reorded.Conclusions Short Amplatz left (SAL) guiding catheter applied in percutaneous coronary intervention (PCI) for anomalous right coronary artery is safe and efficient.

Anomalous right coronary artery； Percutaneous coronary intervention; SAL guiding catheter

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.01.008

235000 安徽淮北，淮北礦工總醫(yī)院心內(nèi)科

R541.4

2016-05-17)