楊鑫+沈榮榮+李琳

[摘要] 目的 評價(jià)帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛預(yù)防全麻蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動的效果。 方法 選擇2014年1月～2016年1月余姚市人民醫(yī)院擇期普胸手術(shù)患者144例，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。將患者隨機(jī)分成四組，每組各36例。其中，A組留置導(dǎo)尿管前半小時靜注帕瑞昔布鈉35 mg，B組在關(guān)閉胸腔時靜注帕瑞昔布鈉35 mg，C組在關(guān)閉胸腔時靜注芬太尼0.1 mg，D組在關(guān)閉胸腔時靜注生理鹽水10 mL。記錄四組患者蘇醒時間、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）滯留時間、視覺模擬評分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）、躁動分級；觀察四組患者氣管導(dǎo)管拔除后0、2、4、6 h對留置導(dǎo)尿管引起刺激的反應(yīng)嚴(yán)重程度；記錄患者在麻醉期后嗜睡、呼吸抑制、舌后墜等不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 A、B、C組的PACU滯留時間、VAS評分、RSS評分均顯著優(yōu)于D組（P < 0.05），且A組效果更為顯著（P < 0.05）；四組間躁動分級情況比較，A組顯著優(yōu)于其他各組（P < 0.05）。A、B、C組的導(dǎo)尿管刺激程度均顯著優(yōu)于D組（P < 0.05），且A組效果更為顯著（P < 0.05）。A、B、C組的嗜睡、呼吸抑制、舌后墜發(fā)生率明顯低于D組（P < 0.05），三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可減輕全麻蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動。

[關(guān)鍵詞] 環(huán)氧化酶2抑制劑；鎮(zhèn)痛；精神運(yùn)動性激動；導(dǎo)尿管插入術(shù)；麻醉恢復(fù)期

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0073-05

[Abstract] Objective To observe the effect of Parecoxib Sodium preemptive analgesia in prevention of catheter induced agitation during recovery period of general anesthesia. Methods 144 cases of patients with ASA Ⅰ-Ⅱunderwent selective thoracic operation in People's Hospital of Yuyao City from January 2014 to January 2016 were selected and divided into 4 groups randomly， each group had 36 cases. Patients in group A were given 35 mg Parecoxib Sodium analgesia half an hour before the detaining urethral catheter； patients in group B were given 35 mg Parecoxib Sodium at the time of closing the chest； patients in group C were given 0.1 mg Fentanyl at the time of closing the chest； while patients in group D were given 10 mL saline solution at the time of closing the chest. In the 4 gorups the wake up of time， PACU stay time， VAS score， Ramsay sedation score （RSS）， agitation classification were recorded； the irritation reaction severity of detaining urethral catheter were observed in patients with tracheal catheter removal after 0， 2， 4， 6 h； the adverse reactions after anesthesia period including sleepiness， respiratory depression， tongue retropulsion were recorded. Results The PACU stay time， VAS scores， RSS scores of group A， B， C were better than those of group D （P < 0.05）， while group A had the best effects （P < 0.05）. The agitation classification of gorup A was better than other gorups， with statistically significant difference （P < 0.05）. The irritation reaction severities of detaining urethral catheter of group A， B， C were better than those of group D （P < 0.05）， while group A had the best effects （P < 0.05）. The incidence of sleepiness， respiratory depression， tongue retropulsion were lower in gorup A， B， C than in gorup D （P < 0.05）， while in gorup A， B， C had no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion Parecoxib Sodium analgesia in advance can decrease general awakening period catheter-related bladder agitation.

[Key words] Cyclooxygenase 2 inhibitors； Analgesia； Psychomotor agitation； Urinary catheterization； Anesthesia recovery period

全麻蘇醒期留置導(dǎo)尿的患者，通常會因?yàn)樘K醒后鎮(zhèn)痛效果的突然消失、長時間的被動體位壓迫以及導(dǎo)尿管留置等不良刺激，較易出現(xiàn)尿管刺激的表現(xiàn)，患者的痛覺敏感性增加，嚴(yán)重者可發(fā)生躁動，即導(dǎo)尿管源性躁動[1-2]。超前鎮(zhèn)痛指在傷害性刺激發(fā)生前實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛，減輕或消除中樞神經(jīng)系統(tǒng)所感受到的疼痛刺激，阻礙因其所導(dǎo)致的相應(yīng)一系列神經(jīng)生理反應(yīng)，阻止神經(jīng)的可塑性變化[3]。為進(jìn)一步降低全麻蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動，本研究采用術(shù)前30 min靜脈給予帕瑞昔布鈉行超前鎮(zhèn)痛，擬探討其對全麻蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年1月于余姚市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行普胸手術(shù)的患者144例，其中，男70例，女74例；年齡33～64歲，平均（35.7±10.2）歲；平均體重為（67.5±8.9）kg；平均手術(shù)時間為（110.2±10.3）min。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為四組，每組各36例。所有患者均無交流障礙，均知曉本研究，且被告知全麻后需留置導(dǎo)尿及蘇醒期因尿管的存在而引發(fā)刺激反應(yīng)的可能?；颊邿o高血壓、消化道潰瘍、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病，無非甾體抗炎藥使用過敏史、精神異常病史等。四組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時間等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)且患者均簽署麻醉知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前半小時所有患者均給予阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382）肌注0.5 mg，肌注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027）。四組均行全身麻醉。麻醉機(jī)間歇正壓通氣于氣管插管成功后給予，設(shè)定潮氣量為10 mL/kg，呼吸頻率為10次/min，吸呼比為1∶2，術(shù)中靜脈微量泵入瑞芬太尼5 μg/（kg·h）（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20164172）、丙泊酚3～5 mg/（kg·h）（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司進(jìn)口，國藥準(zhǔn)字J20110057）和注射用苯磺順阿曲庫胺0.1 mg/（kg·h）[上海東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927]。誘導(dǎo)麻醉：靜注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20154256）0.05～0.1 mg，間隔2～3 min重復(fù)注射，直至達(dá)到要求。維持麻醉：吸入2%～3%的七氟烷（江蘇新晨醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20160714）進(jìn)行。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度等，根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況及患者生命體征針對用藥速度及維持麻醉的吸入量進(jìn)行實(shí)時調(diào)節(jié)。所有患者于全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，持續(xù)引流，術(shù)后留置導(dǎo)尿管≥6 h。A組留置導(dǎo)尿管前半小時給予帕瑞昔布鈉靜注35 mg（輝瑞制藥有限公司進(jìn)口，國藥準(zhǔn)字J20130044），溶于10 mL生理鹽水中；B組在胸腔關(guān)閉時給予帕瑞昔布鈉靜注35 mg，溶于10 mL生理鹽水中；C組在胸腔關(guān)閉時給予芬太尼靜注0.1 mg，溶于10 mL生理鹽水中；D組在胸腔關(guān)閉時給予靜注生理鹽水10 mL。所有研究對象均使用催醒藥物氟馬西尼注射液（浙江奧托康制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020498，0.2 mg，單次靜注）或鹽酸多沙普侖注射液靜注（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022989），并于意識清醒，肌張力及嗆咳反射恢復(fù)時給予氣管導(dǎo)管拔除，送至恢復(fù)室觀察平穩(wěn)后送至病房觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄四組患者蘇醒時間、麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）滯留時間、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（Ramsay sedation score，RSS）、躁動分級。①VAS評分：0分為無痛，10分為劇痛。②RSS評分：1分為不安靜、極度煩躁；2分為安靜，可合作；3分為嗜睡狀態(tài)，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，呼之不醒。其中，1分為無效，6分為鎮(zhèn)靜過度。③躁動分級：0級為安靜，可合作；1級為輕度煩躁，刺激時伴有肢體躁動及間斷呻吟；2級為無刺激時躁動，并伴有持續(xù)呻吟，需固定上肢以安撫；3級為劇烈掙扎或叫喊，嘗試拔除引流管，需按壓四肢以固定。（2）以全麻蘇醒拔除氣管導(dǎo)管的時間為0 h（T0），觀察四組患者氣管導(dǎo)管拔除后2 （T1）、4 （T2）、6 h（T3）對留置導(dǎo)尿管引起刺激的反應(yīng)嚴(yán)重程度。尿管刺激從完全無不適到嚴(yán)重不適伴躁動不安共分4級。0級：完全無不適；1級：輕微不適，可以忍受；2級：中度不適，伴有尿急尿痛、下腹憋脹；3級：嚴(yán)重不適，不可忍受，尿急尿痛，下腹明顯憋脹感，急需拔除尿管，出現(xiàn)嚴(yán)重的躁動不安。（3）統(tǒng)計(jì)患者在麻醉期后嗜睡、呼吸抑制、舌后墜等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組蘇醒時間、PACU滯留時間、VAS評分、RSS評分比較

結(jié)果顯示，四組間蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；A、B、C組的PACU滯留時間、VAS評分、RSS評分均顯著優(yōu)于D組（P < 0.05），且A組效果更為顯著（P < 0.05），B、C組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 四組躁動分級比較

四組間躁動分級情況比較，A組顯著優(yōu)于其他各組（P < 0.05）。見表3。

2.3 四組不同時段導(dǎo)尿管刺激程度比較

結(jié)果顯示，A、B、C組的導(dǎo)尿管刺激程度均顯著優(yōu)于D組（Z=11.362、9.520、9.314，P < 0.05），且A組效果更為顯著（P < 0.05），B、C組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 四組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，A、B、C組的嗜睡[1（2.8%）、0（0.0%）、1（2.8%）]、呼吸抑制[0（0.0%）、1（2.8%）、1（2.8%）]、舌后墜發(fā)生率（均為0）明顯低于D組[6（16.7%）、7（19.4%）、3（8.3%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），A、B、C三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3討論

全麻蘇醒期術(shù)后留置導(dǎo)尿管發(fā)生躁動的概率較高，超前鎮(zhèn)痛指采取一些干預(yù)措施以減少傷害性刺激傳入中樞，進(jìn)而抑制或防止中樞及外周敏化，同時利用長時間的維持鎮(zhèn)痛，阻斷長時程痛覺感應(yīng)的異常變化，進(jìn)而抑制或減輕術(shù)后創(chuàng)傷疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的用量[4]。瑞芬太尼作為超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，大劑量輸注能引起麻醉恢復(fù)期的痛覺發(fā)生過敏，出現(xiàn)患者蘇醒期躁動[5-8]。以往學(xué)者在手術(shù)結(jié)束前靜脈推注芬太尼等阿片類藥物，用來預(yù)防和減輕術(shù)后疼痛所導(dǎo)致的蘇醒期躁動，結(jié)果顯示即便增加芬太尼的用量并不能明顯降低瑞芬太尼痛覺的過敏癥狀，反而會出現(xiàn)呼吸遺忘、蘇醒延遲、惡心嘔吐等并發(fā)癥[9]。帕瑞昔布鈉為非甾體類抗炎藥，是全球第一個可用以靜脈注射及肌內(nèi)注射的特異性環(huán)氧合酶-2（COX-2）抑制劑，具有中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)[10-11]，其自身不具有抑制COX-2的作用，靜脈注射后被酶水解并迅速轉(zhuǎn)變成伐地昔布和丙酸，起效作用快且鎮(zhèn)痛持久[12-14]。根據(jù)帕瑞昔布鈉的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，靜脈注射后10 min發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用并在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化成伐地昔布，由后者繼續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用，藥物的消除半衰期涵蓋在伐地昔布的消除半衰期內(nèi)[13-29]。本研究A組患者留置導(dǎo)尿管前半小時給予帕瑞昔布鈉靜注，患者蘇醒質(zhì)量明顯提升，躁動的發(fā)生比例較其他組明顯下降，可見使用帕瑞昔布鈉可明顯抑制痛覺的超敏感性，提高患者的痛閾值?？赡茉?yàn)榕寥鹞舨尖c對于手術(shù)區(qū)COX-2的作用是通過C類神經(jīng)纖維電生理變化介導(dǎo)的。尿管刺激是全麻蘇醒期躁動主要誘因之一，本研究顯示，A、B、C組的導(dǎo)尿管刺激程度均優(yōu)于D組，且A組效果更顯著，可見帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛較帕瑞昔布鈉術(shù)后鎮(zhèn)痛與生理鹽水而言，可以明顯降低術(shù)后尿管刺激及躁動的發(fā)生率，且帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛較芬太尼的尿管刺激程度輕，躁動發(fā)生程度明顯降低。提示帕瑞昔布鈉在導(dǎo)尿前半小時給藥，可發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的效果，降低尿管刺激的發(fā)生率。另外，帕瑞昔布鈉的應(yīng)用方法對患者的鎮(zhèn)靜作用不明顯，呼吸不會受到明顯影響，安全性較高，不會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度的現(xiàn)象。由于四組患者蘇醒時間不存在差異，所以在術(shù)畢前半小時進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛不會導(dǎo)致蘇醒的延遲，但D組PACU滯留時間明顯較長，分析原因?yàn)镈組躁動發(fā)生的比例較大，需再次給予鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，這樣使得患者麻醉恢復(fù)留觀時間相應(yīng)增加，隨之嗜睡、舌后墜等不良反應(yīng)的發(fā)生率也相應(yīng)升高。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對于預(yù)防全麻蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動的效果明顯，可緩解全身麻醉后導(dǎo)致的急性疼痛，有效減輕術(shù)后躁動，使手術(shù)患者平穩(wěn)度過拔管期，安全可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2016-09-25 本文編輯：程 銘）