索南昂秀，祁騰民，周京元，王增順，林旭晨

(青海省人民醫(yī)院，西寧810007)

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果觀察

索南昂秀，祁騰民，周京元，王增順，林旭晨

(青海省人民醫(yī)院，西寧810007)

目的 對(duì)比觀察半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法 選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者151例，隨機(jī)分為A組(51例)、B組(48例)、C組(52例)，分別采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)、動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)進(jìn)行治療。記錄三組手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后12個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能；記錄術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥及死亡情況。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間A組0.05)。A組優(yōu)良率高于B、C組(P均<0.05)，B、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B組并發(fā)癥發(fā)生率低于C組(P<0.05)，A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后12個(gè)月病死率低于B、C組(P<0.05)，B、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 與內(nèi)固定術(shù)治療比較，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果更佳，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率更低。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；內(nèi)固定術(shù)

隨著人口不斷老齡化，髖關(guān)節(jié)部位骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，中老年人尤其高齡老年人最為多見(jiàn)[1,2]。骨折最易發(fā)生的部位是股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間。股骨頸骨折術(shù)后易并發(fā)骨折不愈合、股骨頭壞死，但與股骨轉(zhuǎn)子間骨折相比，其術(shù)后1年內(nèi)致殘率、病死率均較低[3,4]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，股骨轉(zhuǎn)子間髓內(nèi)固定、髓外固定及關(guān)節(jié)置換等的臨床報(bào)道越來(lái)越多，但對(duì)以上治療方法的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。本研究對(duì)比觀察半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年12月～2016年1月本院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者151例，均行手術(shù)治療。其中男72例、女79例，年齡27～89(72.1±3.6)歲，合并冠心病39例、糖尿病27例、呼吸系統(tǒng)疾病18例、高血壓21例，改良Evans分型Ⅰ型24例、Ⅱ型35例、Ⅲ型51例、Ⅳ型25例、Ⅴ型16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)院內(nèi)影像學(xué)檢查確診；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③股骨轉(zhuǎn)子間首次發(fā)生骨折，無(wú)類似創(chuàng)傷史；④均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患者雙腿無(wú)法直立行走；②骨折部位為開(kāi)放性創(chuàng)傷；③髖關(guān)節(jié)位置發(fā)生炎癥或先天髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；④病理性骨折。將患者隨機(jī)分為A組51例、B組48例、C組52例，三組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 三組均取側(cè)臥位，患肢朝上，全麻，消毒、鋪巾。A組接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路至髖關(guān)節(jié)骨折處，于股骨頸中部鋸斷后將股骨頭取出；復(fù)位小粗隆及股骨矩處骨折塊，鉆孔，用鋼絲進(jìn)行固定捆扎，擴(kuò)髓后對(duì)假體進(jìn)行固定；對(duì)大粗隆粉碎性骨折患者將其股骨頸取出，直接擴(kuò)髓，根據(jù)髓腔大小選擇合適的股骨柄，行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。B組接受股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)治療。在X線引導(dǎo)下對(duì)骨折部位行牽引、復(fù)位，在骨折側(cè)大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端向上5 cm做5 cm縱向近端切口，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子，將導(dǎo)引針插入髓腔，擴(kuò)髓后置入主釘，X線下調(diào)整主釘深度，安裝瞄準(zhǔn)器，于股骨頸中、下位置置入髖螺釘導(dǎo)針，達(dá)股骨頭軟骨約1 cm，之后置入防旋釘導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲處理后將髖螺釘擰入防旋釘，術(shù)口遠(yuǎn)端擰入鎖釘。術(shù)后處理同A組。C組接受動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)治療。在X線引導(dǎo)下對(duì)骨折部位行牽引、復(fù)位，操作同B組。將1枚導(dǎo)針導(dǎo)入，測(cè)量導(dǎo)絲長(zhǎng)度后鉆孔、攻絲，將拉力螺釘沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入，安裝鋼板。三組術(shù)后沖洗切口，止血，放置引流條，縫合切口[5，6]。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈉防止靜脈血栓；指導(dǎo)患者行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 指標(biāo)觀察 ①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后12個(gè)月，采用Harris評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及日?；顒?dòng)，總分100分。Harris評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后采用電話與定期來(lái)院復(fù)查的方式隨訪12個(gè)月，記錄并發(fā)癥及死亡情況。并發(fā)癥主要包括切口感染、肺部及其他臟器感染、壓瘡、內(nèi)植物移位或松動(dòng)及是否再次進(jìn)行手術(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間均為A組0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與A組比較，▲P<0.05；與B組比較，*P<0.05。

2.2 三組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能比較 A組優(yōu)45例、良3例、可2例、差1例，優(yōu)良率為94.12%；B組分別為30、7、6、5例，77.08%，C組分別為32、8、8、4例，76.92%。A組優(yōu)良率高于B、C組(P均<0.05)，B、C組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組發(fā)生切口感染2例、肺部及其他臟器感染1例、壓瘡2例、內(nèi)植物移位或松動(dòng)1例，再次手術(shù)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.73%(7/51)；B組發(fā)生切口感染2例、肺部及其他臟器感染1例、壓瘡3例、內(nèi)植物移位或松動(dòng)1例，再次手術(shù)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(8/48)；C組發(fā)生切口感染5例、肺部及其他臟器感染3例、壓瘡7例、內(nèi)植物移位或松動(dòng)2例，再次手術(shù)3例，并發(fā)癥發(fā)生率為38.46%(20/52)。A、B組并發(fā)癥發(fā)生率低于C組(P均<0.05)，A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 三組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)病死率比較 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，A組死亡1例，病死率為1.96%；B組死亡5例，病死率為10.42%；C組死亡7例，病死率為13.46%；A組病死率低于B、C組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，B、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著老齡化程度的不斷加重，髖關(guān)節(jié)部位的骨折發(fā)生率越來(lái)越高，在臨床中最易發(fā)生的骨折為股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均顯著高于股骨頸骨折，且會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，故怎樣更加有效地提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果顯得尤為重要[7，8]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法有關(guān)節(jié)置換、股骨近端髓內(nèi)固定、外固定支架、動(dòng)力髖螺釘、動(dòng)力髁螺釘、經(jīng)皮加壓鋼板、股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)、鋼板與股骨近端解剖鎖定鋼板等多種治療方法，由于髖部負(fù)重較高，老年人耐受程度差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效差異較大，各種治療方法的療效不甚理想[9]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折外科手術(shù)治療方法如髓外固定、髓內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換等各有優(yōu)勢(shì)[10,11]。近年來(lái)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)疾患治療的有效方法，可有效緩解病痛、重建髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、提高患者生活質(zhì)量[12]。股骨近端髓內(nèi)釘固定在股骨頸螺釘上方增添了抗旋螺釘，減少單個(gè)螺釘承載應(yīng)力，可提高抗旋轉(zhuǎn)、抗拉出及抗壓能力，提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明與內(nèi)固定術(shù)相比，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于患者盡早下床活動(dòng)。這可能因?yàn)榘塍y關(guān)節(jié)置換術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少；股骨近端髓內(nèi)固定術(shù)釘力臂短、彎矩小、滑動(dòng)加壓，允許從大轉(zhuǎn)子尖進(jìn)針，方便操作，減少單個(gè)螺釘承載的應(yīng)力；而動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)切口大、股骨頸骨量損失較多。A組優(yōu)良率高于B、C組，B、C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可早期無(wú)痛性負(fù)重活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，減少髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。A、B組并發(fā)癥發(fā)生率低于C組，A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)可減少患者術(shù)后并發(fā)癥。動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，可出現(xiàn)釘板斷裂、螺釘切出、股骨頭旋轉(zhuǎn)等，負(fù)重過(guò)程中可能造成近折端外移或遠(yuǎn)折端內(nèi)移，嚴(yán)重粉碎性骨折患者螺釘穿出股骨頭，出現(xiàn)肢體短縮或內(nèi)固定失敗，抗旋轉(zhuǎn)作用差，主釘粗大，影響股骨頸血運(yùn)等[15]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后12個(gè)月病死率低于B、C組，說(shuō)明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效較好，可降低患者病死率。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，患者可盡早下床活動(dòng)，較快恢復(fù)患者的活動(dòng)能力，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者而言，應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于內(nèi)固定術(shù)治療，值得臨床應(yīng)用。

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