劉才堂

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東東莞523110)

多模式保溫對(duì)精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者術(shù)中低體溫的預(yù)防作用

劉才堂

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院，廣東東莞523110)

目的 探討多模式保溫對(duì)精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者術(shù)中低體溫的預(yù)防作用。方法 選擇擇期行精準(zhǔn)肝切除術(shù)的患者56例，隨機(jī)分為A、B組各28例。兩組麻醉方法一致。A組入室后給予常規(guī)保溫；B組在常規(guī)保溫基礎(chǔ)上采用多模式保溫，入室后將室溫調(diào)至25～26 ℃，術(shù)中加醫(yī)用升溫毯對(duì)床墊進(jìn)行預(yù)熱，術(shù)中維持40 ℃左右；同時(shí)使用充氣式升溫毯覆蓋下半身，并維持體溫37～38 ℃；術(shù)前將輸注液體加溫至37 ℃，術(shù)中使用預(yù)熱至37 ℃的生理鹽水沖洗切口。記錄兩組術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間；記錄兩組在PACU期間發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥；于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉后1 h(T2)、術(shù)畢(T3)、離開PACU前5 min(T4)，行血?dú)夥治?，比較兩組pH值、堿剩余和乳酸水平。結(jié)果 兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間較A組縮短(P均<0.05)。B組低體溫及惡心嘔吐、寒顫、躁動(dòng)發(fā)生率低于A組(P均<0.05)。與A組比較，T4時(shí)點(diǎn)B組的pH值升高，T3、T4時(shí)點(diǎn)堿剩余、乳酸水平降低(P均<0.05)。結(jié)論 多模式保溫可有效預(yù)防精準(zhǔn)肝切除術(shù)中低體溫的發(fā)生，且能促進(jìn)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

精準(zhǔn)肝切除術(shù)；多模式保溫；低體溫

精準(zhǔn)肝切除術(shù)旨在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲[1～3]。肝臟強(qiáng)大的代償和再生潛能是肝切除的生理學(xué)基礎(chǔ)。充分掌握肝臟功能性分段、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)區(qū)段性分布規(guī)律及其變異特點(diǎn)，為以解剖性肝臟手術(shù)為特征的精確肝切除奠定了理論基礎(chǔ)。是肝細(xì)胞癌、肝臟轉(zhuǎn)移癌及肝膽管結(jié)石病治療的理想術(shù)式[4]。但精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者圍術(shù)期極易發(fā)生低體溫(身體中心溫度低于36 ℃)，導(dǎo)致呼吸抑制、出血量增加，發(fā)生心血管事件、術(shù)后蘇醒延遲，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。既往采用單一的保溫措施對(duì)低體溫的預(yù)防作用欠佳，本研究采用多模式保溫，觀察其對(duì)低體溫的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年2月～2016年5月于本院擇期行精準(zhǔn)肝切除術(shù)的患者56例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組各28例。A組男17例、女11例，年齡53～67(57.31±6.08)歲，身高156～178(164±13)cm，體質(zhì)量54～86(70.3±9.5)kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)8例，肝癌8例、肝內(nèi)膽管結(jié)石14例、肝內(nèi)膽管癌6例。B組男18例、女10例，年齡54～69(58.09±7.16)歲，身高155～180(165±12)cm；體質(zhì)量55～87(71.0±10.9)kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)10例，肝癌7例、肝內(nèi)膽管結(jié)石16例、肝內(nèi)膽管癌5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、心電圖、SpO2。開放肘正中靜脈，給予復(fù)方林格氏液靜脈輸注，咪達(dá)唑侖1～2 mg靜脈注射。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)BP，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)；將溫度探頭插入鼻咽部(深度5～6 cm)，監(jiān)測(cè)鼻咽溫度。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+順阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg靜脈注射，插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注(血漿靶濃度1.0～3.0 μg/mL)，瑞芬太尼0.2～0.55 μg/(kg·min)靜脈輸注，順阿曲庫(kù)銨間斷靜脈注射。術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵，于麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察患者麻醉蘇醒情況。

1.3 保溫方法 A組入室后給予常規(guī)保溫。將室溫調(diào)至25～26 ℃，術(shù)中加蓋床單，用常溫沖洗液沖洗腹腔。B組采用多模式保溫。入室后將室溫調(diào)至25～26 ℃，術(shù)中加醫(yī)用升溫毯對(duì)床墊進(jìn)行預(yù)熱，術(shù)中維持40 ℃左右；同時(shí)使用充氣式升溫毯覆蓋下半身，并維持體溫37～38 ℃；術(shù)前將輸注液體加溫至37 ℃，術(shù)中使用預(yù)熱至37 ℃的生理鹽水沖洗切口。

1.4 指標(biāo)觀察 ①記錄兩組術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間。②記錄兩組在PACU期間發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐、寒顫、躁動(dòng)等；并發(fā)癥主要包括低體溫(鼻咽溫度<36 ℃)、低血壓(無創(chuàng)血壓<60 mmHg)和呼吸抑制(SpO2<90%)等。③分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉后1 h(T2)、術(shù)畢(T3)、離開PACU前5 min(T4)，行血?dú)夥治觯容^兩組pH值、堿剩余和乳酸水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較 兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間較A組短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較

2.2 兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生惡心嘔吐17例(60.71%)、寒顫19例(67.86%)、躁動(dòng)18例(64.29%)、低體溫28例(100.00%)；B組發(fā)生惡心嘔吐8例(28.57%)、寒顫6例(21.43%)、躁動(dòng)9例(32.14%)、低體溫3例(10.71%)。兩組均無低血壓、呼吸抑制發(fā)生。B組惡心嘔吐、寒顫、躁動(dòng)、低體溫發(fā)生率低于A組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 兩組不同時(shí)間pH值、堿剩余、乳酸水平比較 與A組比較，B組T4時(shí)點(diǎn)pH值升高，T3、T4時(shí)點(diǎn)堿剩余、乳酸水平降低(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間pH值、堿剩余、乳酸水平比較

注：與A組比較，*P<0.05。

3 討論

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之多種影像檢查手段(超聲、CT、MRI等)不斷更新，為精確評(píng)估肝臟病變范圍、良惡性病變鑒別、分型及惡性病變分期等提供了依據(jù)，另外可更加清晰地了解肝內(nèi)管道系統(tǒng)的分布、走行等，從而為精準(zhǔn)肝切除提供了條件[5]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)前從解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等各個(gè)方法對(duì)患者病情進(jìn)行精確評(píng)估，制訂最佳手術(shù)方案。精準(zhǔn)肝切除可徹底清除目標(biāo)病灶，盡最大可能保留剩余肝臟功能性體積及其結(jié)構(gòu)完整性。達(dá)到了"治療有效性、手術(shù)安全性和干預(yù)微創(chuàng)化"的目標(biāo)，臨床可作為多種局限性肝臟病變外科治療的首選術(shù)式[6]。

精準(zhǔn)肝切除術(shù)中極易發(fā)生低體溫。其原因主要有手術(shù)患者心理緊張、焦慮，術(shù)中內(nèi)臟或肢體大面積、長(zhǎng)時(shí)間的暴露，環(huán)境溫度變化及麻醉藥物的使用，大量室溫液體的輸入和反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間術(shù)區(qū)的沖洗等。術(shù)中低體溫可造成患者心率加快、機(jī)體耗氧增加，損傷免疫功能等。麻醉藥物對(duì)中樞維持正常體溫的自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)有抑制作用，肌松藥通過消除肌震顫而阻礙產(chǎn)熱。全身麻醉時(shí)，全麻藥物使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)低溫反應(yīng)的閾值降低2.5 ℃[7]。低體溫引發(fā)體溫調(diào)節(jié)血管收縮，降低皮下氧張力致組織缺氧，間接抑制中性粒細(xì)胞的功能，直接抑制機(jī)體免疫功能。低體溫加重術(shù)后蛋白的消耗，使傷口愈合受到抑制。低體溫可使血小板功能降低，凝血功能受損，血液黏滯度增加，甚者導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，增加術(shù)中失血量。低體溫還可引起低鉀，低鉀是導(dǎo)致心律失常的重要原因，嚴(yán)重者可引起心力衰竭。體溫可影響機(jī)體代謝率，體溫每下降10 ℃，機(jī)體代謝率下降一半。低體溫可使麻醉藥在體內(nèi)的代謝減慢，影響全麻患者的蘇醒時(shí)間。本研究中B組蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間較A組短，與以上結(jié)論一致。目前手術(shù)室多采用空氣凈化層流設(shè)備，室內(nèi)空氣快速對(duì)流，手術(shù)室溫度過低，患者機(jī)體散熱增加[8，9]。皮膚可調(diào)節(jié)體溫，消毒時(shí)，消毒液蒸發(fā)帶走大量熱量，導(dǎo)致體溫迅速下降。另外，術(shù)中患者內(nèi)臟或肢體大面積、長(zhǎng)時(shí)間暴露，大量室溫液體的輸注和反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)區(qū)的沖洗等均可導(dǎo)致術(shù)中患者體溫下降。術(shù)中輸入大量室溫液體，起到了“冷稀釋”的作用[10，11]。

本研究B組采用多模式保溫措施：提高手術(shù)室環(huán)境溫度、醫(yī)用床墊加溫、下半身覆蓋充氣式保溫毯、輸注液體以及腹腔沖洗液加溫等。結(jié)果顯示，B組低體溫發(fā)生率低于A組，可見多模式保溫可有效預(yù)防精準(zhǔn)肝切除術(shù)患者低體溫的發(fā)生；但B組仍有3例患者發(fā)生了低體溫，均為肝癌患者，可能與患者術(shù)前一般情況差有關(guān)。 B組蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間較A組縮短，惡心嘔吐、寒顫、躁動(dòng)發(fā)生率低于A組。說明多模式保溫措施可有效縮短患者蘇醒時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平可有效評(píng)估危重患者預(yù)后。肝切除術(shù)患者乳酸水平極易升高，這可能與術(shù)中低體溫有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，與A組比較，T4時(shí)點(diǎn)B組的pH值升高，T3、T4時(shí)點(diǎn)堿剩余、乳酸水平降低，且B組pH值、堿剩余和乳酸水平更接近于正常值。兩組均未發(fā)生低血壓，排除了血流動(dòng)力學(xué)因素引起的低灌注所致內(nèi)環(huán)境的改變，提示多模式保溫有利于維持精準(zhǔn)肝切除患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.031

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