王少?gòu)?qiáng)，魏松洋，鄭慶杰，李青元，潘春雷

(中國(guó)人民解放軍第一五五中心醫(yī)院，河南開(kāi)封475003)

術(shù)前抗甲亢治療對(duì)心臟病合并甲亢患者心內(nèi)直視術(shù)后并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)的影響

王少?gòu)?qiáng)，魏松洋，鄭慶杰，李青元，潘春雷

(中國(guó)人民解放軍第一五五中心醫(yī)院，河南開(kāi)封475003)

目的 探討術(shù)前行抗甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)治療對(duì)心臟病合并甲亢患者心內(nèi)直視術(shù)后并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇心臟病合并甲亢患者13例(甲亢組)、甲狀腺功能正常心臟病患者13例(對(duì)照組)。兩組均行心內(nèi)直視術(shù)治療。甲亢組術(shù)前給予甲巰咪唑、心得安及對(duì)癥治療，甲亢癥狀控制治療，控制基礎(chǔ)代謝率(BMR)<20%行手術(shù)治療。術(shù)中記錄兩組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)及體外循環(huán)后4 h(T2)、12 h(T3)、1 d(T4)、3 d(T5)、5 d(T6)測(cè)定甲狀腺激素(TH)、促甲狀腺激素(TSH)；用多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓、中心靜脈壓，用熱稀釋法測(cè)定心輸出量，計(jì)算體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)、左心室每搏做功指數(shù)(LVSWI)。結(jié)果 患者均痊愈出院，未發(fā)生圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組血清TH水平均在T5降至最低(P均<0.05)，在T6仍未恢復(fù)至術(shù)前水平；而血清TSH水平均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。兩組SVRI、PVRI均在T2達(dá)最高(P均<0.05)，T4恢復(fù)至術(shù)前水平；對(duì)照組LVSWI在T3降至最低(P均<0.05)，T5恢復(fù)至術(shù)前水平，甲亢組在T4降至最低(P均<0.05)，T6仍未恢復(fù)術(shù)前水平。T2～T6甲亢組SVRI、PVRI、LVSWI均低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 合并甲亢的心臟病患者心內(nèi)直視術(shù)術(shù)前有效抗甲亢治療可預(yù)防甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)影響不大。

心臟??；甲狀腺功能亢進(jìn)；心內(nèi)直視手術(shù)；并發(fā)癥；血流動(dòng)力學(xué)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，由于甲狀腺激素可直接作用于心肌及周圍血管，絕大多數(shù)甲亢患者可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，從而發(fā)生一系列的心臟損害(心臟肥大、心律失常、心力衰竭等)，甚者危及生命[1]。由于甲亢患者在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下易誘發(fā)甲狀腺危象[2]。本研究探討術(shù)前抗甲亢治療對(duì)心臟病合并甲亢患者心內(nèi)直視術(shù)后并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)的影響，為合并甲亢的心臟病患者行心內(nèi)直視手術(shù)是否安全可行提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2月～2016年9月本院收治的心臟病合并甲亢患者13例(甲亢組)，均通過(guò)血清甲狀腺激素(TH)、促甲狀腺激素(TSH)檢測(cè)確診為甲亢。其中男3例、女10例，年齡(50.20±7.65)歲，體質(zhì)量(65.14±8.98)kg，房間隔缺損3例、室間隔缺損5例、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全3例、冠心病2例。同期選擇甲狀腺功能正常心臟病患者13例作為對(duì)照組，男4例、女9例，年齡(47.80±8.70)歲，體質(zhì)量(68.43±7.64)kg，房間隔缺損4例、室間隔缺損3例、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全2例、主動(dòng)脈瓣狹窄狹窄1例、冠心病3例。兩組術(shù)前均無(wú)肝、腎、肺功能不全史，左室射血分?jǐn)?shù)≥35%，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)?；颊呔橥狻１狙芯客ㄟ^(guò)我院倫理委員會(huì)審核。

1.2 術(shù)前抗甲狀腺治療方法 甲亢組院外給予甲巰咪唑30 mg/d，心得安20～30 mg/d，每月來(lái)院復(fù)查TH、TSH。甲亢癥狀控制，復(fù)查TH、TSH正常后收入院。兩組患者常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備，心功能不全者行強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。甲亢組每日監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率(BMR)=(脈率+脈壓-111)%，BMR<20%可行手術(shù)治療。術(shù)中記錄兩組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。

1.3 血清TH水平檢測(cè) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)及體外循環(huán)(CPB)后4 h(T2)、12 h(T3)、1 d(T4)、3 d(T5)、5 d(T6)抽取兩組橈動(dòng)脈血5 mL，肝素抗凝，3 000 r/min 離心，留存上層血清，置-20 ℃冷凍備測(cè)。用免疫化學(xué)發(fā)光法(羅氏E601電化學(xué)免疫發(fā)光儀)測(cè)定TH：血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)及TSH。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 分別于T1～6應(yīng)用MP60型IntelliVue多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、中心靜脈壓，用熱稀釋法測(cè)定心輸出量，測(cè)定時(shí)間誤差為15 min，重復(fù)測(cè)5次，取數(shù)值接近的3次(誤差在10%以內(nèi))，計(jì)算平均值。通過(guò)監(jiān)護(hù)儀計(jì)算體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、肺循環(huán)阻力指數(shù)(PVRI)、左心室每搏做功指數(shù)(LVSWI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較 甲亢組CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為(85.12±23.75)、(50.12±20.37)min，對(duì)照組分別為(87.43±22.64)、(43.32±18.64)min。兩組CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；均痊愈出院；無(wú)嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清TH水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清甲狀腺激素水平比較

注：與同組T1比較，▲P<0.05。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BMR及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)BMR及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與同組T1比較，▲P<0.05；與甲亢組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05。

3 討論

甲亢患者在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下易誘發(fā)甲狀腺危象[2]。心內(nèi)直視手術(shù)中，手術(shù)創(chuàng)傷以及CPB過(guò)程中低溫、臟器缺血損害等應(yīng)激反應(yīng)均可對(duì)合并甲亢的心臟病患者產(chǎn)生影響，甚至誘發(fā)甲狀腺危象。本研究通過(guò)嚴(yán)格的圍手術(shù)期處理，對(duì)合并甲亢的心臟病患者行術(shù)前治療，觀察術(shù)后TH及血流動(dòng)力學(xué)的變化并及時(shí)給予處理，患者術(shù)后均未發(fā)生甲狀腺危象、低心排血量綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療效果滿意。

本研究結(jié)果顯示，兩組均在術(shù)后的3 d內(nèi)血清TH水平降至最低，在術(shù)后5 d仍未恢復(fù)術(shù)前水平；而血清TSH水平在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。這與Babazadeh等[3]的研究結(jié)果基本一致。其可能機(jī)制[4～6]：①CPB應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體TH消耗量增加；②甲狀腺缺血、缺氧妨礙了TH的合成和釋放；③CPB應(yīng)激狀態(tài)下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，垂體對(duì)正、負(fù)反饋的調(diào)節(jié)受到抑制。

SVRI和PVRI是判斷外周血管阻力的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組SVRI、PVRI均在CPB后1 d達(dá)最高，隨后開(kāi)始逐漸下降，在CPB后1 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平。這可能是由于CPB期間炎癥介質(zhì)釋放、縮血管物質(zhì)分泌增加以及血管內(nèi)皮損傷等因素引起的外周血管阻力增加[7，8]。但甲亢組外周血管阻力升高的程度低于對(duì)照組。近年來(lái)研究證實(shí)，甲亢引起的外周血管阻力降低甚至出現(xiàn)于心臟收縮功能改變之前，可能與內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌過(guò)度產(chǎn)生一氧化氮以及血管舒張效應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[9，10]。LVSWI是判斷左心做功的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組LVSWI在CPB后12 h降至最低，在CPB后3 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平。這與CPB后心肌缺血-再灌注損傷、CPB影響心肌能量代謝，導(dǎo)致心肌收縮力減弱有關(guān)[11]。甲亢組則在術(shù)后1 d降至最低，在CPB后5 d仍未恢復(fù)至術(shù)前水平，表明合并甲亢的心臟病患者行心內(nèi)直視手術(shù)后心功能損害仍較嚴(yán)重。研究表明，過(guò)量的TH可以通過(guò)多種機(jī)制作用于心臟，使心室率增快和心肌耗氧量增加，引起心肌肥大，產(chǎn)生心肌損害，最終導(dǎo)致心臟電生理、功能和結(jié)構(gòu)改變[12，13]。

本研究對(duì)合并甲亢的心臟病患者行心臟手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生甲狀腺危象、低心排血量綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。甲亢治療一般1～2年，本研究中甲亢組術(shù)前治療2～3個(gè)月，待其甲亢癥狀緩解，復(fù)查TH、TSH恢復(fù)正常，即可入院行術(shù)前準(zhǔn)備。入院后行BMR監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制BMR在20%以內(nèi)方可行心內(nèi)直視手術(shù)。術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，可有效避免甲狀腺危象的發(fā)生[14]。

總之，合并甲亢的心臟病患者術(shù)前有效治療甲亢可以預(yù)防甲狀腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但是術(shù)后心血管系統(tǒng)的損害依然較嚴(yán)重，需要更長(zhǎng)時(shí)間的心功能支持治療及更嚴(yán)密的監(jiān)控。

[1] Gauthier JM, Mohamed HE, Noureldine SI, et al. Impact of thyroidectomy on cardiac manifestations of Graves′ disease[J]. Laryngoscope, 2016,126(5):1256-1259.

[2] Min J, Kim WH, Jang WS, et al. Successful surgical treatment of cardiac complication of graves disease[J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,47(3):294-297.

[3] Babazadeh K, Tabib A, Eshraghi P, et al. Non-thyroidal illness syndrome and cardiopulmonary bypass in children with congenital heart disease [J]. Caspian J Intern Med, 2014,5(4):235-242.

[4] Batra YK, Singh B, Chavan S, et al. Effects of cardiopulmonary bypass on thyroid function[J]. Ann Card Anaesth, 2000,3(2):3-6.

[5] Klemperer JD. Thyroid hormone and cardiac surgery[J]. Thyroid, 2002,12(6):517-521.

[6] Eggum R, Ueland T, Mollnes TE, et al. Perfusion temperature, thyroid hormones and inflammation during pediatric cardiac surgery[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010,10(1):76-80.

[7] Spoelstra-de Man AM, Smit B, Odemanus-van Straaten HM, et al. Cardiovascular effects of hyperoxia during and after cardiac surgery[J]. Anaesthesia, 2015,70(11):1307-1319.

[8] Ruel M, Khan TA, Voisine P, et al. Vasomotor dysfunction after cardiac surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2004,26(5):1002-1014.

[9] Deng J, Zhao R, Zhang Z, et al. Changes in vasoreactivity of rat large-and medium-sized arteries induced by hyperthyroidism[J]. Exp Toxicol Pathol, 2010,62(3):317-322.

[10] Carrillo-Sepúlveda MA, Ceravolo GS, Fortes ZB, et al. Thyroid hormone stimulates NO production via activation of the PI3/Akt pathway in vascular myocytes[J]. Cardiovase Res, 2010,85(3):560-570.

[11] de Hert S, Moerman A. Myocardial injury and protection related to cardiopulmonary bypass[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2015,29(2):137-149.

[12] Novitzky D, Cooper DK. Thyroid hormone and the stunned myocardium[J]. J Endocrinol, 2014,223(1):R1-R8.

[13] Muthukumar S, Sadacharan D, Ravikumar K, et al. A Prospective Study on Cardiovascular Dysfunction in Patients with Hyperthyroidism and Its Reversal After Surgical Cure[J]. World J Surg, 2016,40(3):622-628.

[14] Onoe M, Magara T, Yamamoto Y, et al. Cardiac surgery for the patients with hyperthyroidism[J]. Kyobu Geka, 1998,51(5):388-391.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.027

R541

B

1002-266X(2017)05-0081-03

2016-11-17)