莊至坤，吳昭克，謝慶華，林行會，張煥堂，孫瑞波，劉又文，張穎

(1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州正骨醫(yī)院，福建泉州362000；2河南省洛陽正骨醫(yī)院·河南省骨科醫(yī)院)

關(guān)節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死效果觀察

莊至坤1，吳昭克1，謝慶華1，林行會1，張煥堂1，孫瑞波2，劉又文2，張穎2

(1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州正骨醫(yī)院，福建泉州362000；2河南省洛陽正骨醫(yī)院·河南省骨科醫(yī)院)

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死的效果。方法 將122例圍塌陷期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組57例(57髖)與對照組65例(65髖)。觀察組于關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療，對照組行打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療。對比兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、拆線時間；術(shù)前及術(shù)后12、24、36個月采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；術(shù)后36個月比較兩組ACRO分期；術(shù)后36個月根據(jù)股骨頭壞死修復(fù)和塌陷程度對患者進(jìn)行分級，Ⅰ級為好轉(zhuǎn)，計(jì)算好轉(zhuǎn)率。結(jié)果 與對照組比較，觀察組失血量大、手術(shù)時間長(P均<0.05)，兩組切口長度、拆線時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后36個月，觀察組Harris評分較對照組升高(P均<0.05)。術(shù)后36個月兩組ACRO分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組好轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組ⅡB期、ⅡC期好轉(zhuǎn)率高于ⅢB期(P均<0.05)；觀察組ⅢB期好轉(zhuǎn)率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死有效，尤其對治療ⅢB期圍塌陷期股骨頭壞死有優(yōu)勢。

股骨頭壞死；圍塌陷期；打壓植骨；關(guān)節(jié)鏡；腓骨支撐術(shù)

股骨頭缺血性壞死(ONFH)好發(fā)于中青年，致殘率高，如未經(jīng)有效治療，多數(shù)患者股骨頭將發(fā)生塌陷[1]。人工髖關(guān)節(jié)置換是治療晚期ONFH的有效手段，但多數(shù)年輕患者行髖關(guān)節(jié)置換后不可避免地面臨翻修等問題。因此，保髖手術(shù)依然具有較高的應(yīng)用價值。研究表明，保髖手術(shù)的最佳時期是ONFH塌陷前期或塌陷后6個月內(nèi)(圍塌陷期)[1～5]。對于青壯年而言，早期ONFH行保髖治療尤為重要[6,7]。本研究對關(guān)節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死的效果進(jìn)行觀察，為圍塌陷期ONFH保髖治療選擇最佳方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年4月～2013年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州正骨醫(yī)院及河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的圍塌陷期(塌陷前期或塌陷后6個月內(nèi))非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者122例(122髖)，男66例、女56例，年齡21～50歲，致病原因?yàn)榫凭凸晒穷^壞死51例、激素型股骨頭壞死60例、特發(fā)型股骨頭壞死11例，Harris評分62～78分，左側(cè)股骨頭壞死58例、右側(cè)股骨頭壞死64例，骨循學(xué)會分期(ACRO分期)為ⅡB期31髖、ⅡC期76髖、ⅢB期15髖。患者均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組提出的ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]及1985年修正的股骨頭壞死ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①已行股骨頭壞死保髖手術(shù)的非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者；②年齡20～55歲；③BMI<30 kg/m2；④術(shù)前ARCO分期為Ⅱ～Ⅲ期；⑤術(shù)前1周內(nèi)行X線及MRI檢查明確股骨頭壞死；⑥處于圍塌陷期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝或踝關(guān)節(jié)畸形、活動受限；②合并心腦血管、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎垭S訪時間少于24個月及失訪；④行雙側(cè)保髖手術(shù)。根據(jù)患者選擇的手術(shù)方式將其分為觀察組57例(57髖)與對照組65例(65髖)。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 觀察組麻醉后取仰臥位。取股骨大轉(zhuǎn)子下約6 cm直行切口，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，C臂或G臂透視機(jī)檢查確認(rèn)。于大轉(zhuǎn)子下1.5 cm股骨外側(cè)中線處沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心點(diǎn)鉆入1枚導(dǎo)針(直徑2 mm)至股骨頭軟骨下0.5 cm；空心鉆鉆透硬化帶，專用器械清除病灶并開放隧道。自髓道內(nèi)放入關(guān)節(jié)鏡檢查壞死骨組織或硬化骨是否刮除，直至股骨頭內(nèi)創(chuàng)面有新鮮血液滲出。用關(guān)節(jié)鏡沖洗骨隧道后，用配套的打壓植骨器械向內(nèi)填充松質(zhì)骨并打壓植骨，然后植入同種異體腓骨。緊貼腓骨后下方鉆入導(dǎo)針，測量導(dǎo)針長度，擰入1枚空心螺釘(直徑7.3 mm)擠壓固定腓骨；截去多余腓骨段。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。其中9例ARCO ⅢB期患者采用輔助前路切口。切口于髂前上棘下2 cm開始向下延伸約8 cm；切開皮膚，經(jīng)縫匠肌與闊筋膜張肌進(jìn)入，結(jié)扎旋股外側(cè)血管橫支淺支，向內(nèi)側(cè)牽開股直肌并十字切開關(guān)節(jié)囊；于股骨頭前外側(cè)開窗約1 cm×1 cm，保留軟骨及軟骨下骨；利用開窗口清除死骨，使用磨鉆打磨，用關(guān)節(jié)鏡檢查壞死骨組織及硬化骨是否刮除。對照組術(shù)中未使用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視，打通隧道擴(kuò)髓后，用股骨頭壞死專用器械清除病灶，其余操作同觀察組。其中6例ARCO Ⅲ期患者采用輔助前路切口。術(shù)后處理：兩組術(shù)中放置負(fù)壓引流管，引流24～36 h。麻醉消失后行股四頭肌靜力收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。術(shù)后靜息臥床，可行皮牽引2～3周，去除牽引后在床上行自主屈伸髖關(guān)節(jié)鍛煉，肌力訓(xùn)練以髖外展肌力為主。術(shù)后3個月開始部分負(fù)重行走至完全負(fù)重。

1.3 指標(biāo)觀察 ①記錄兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、拆線時間(從術(shù)后到完全拆線的時間)。②術(shù)前及術(shù)后12、24、36個月采用Harris評分對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價，總分100分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。③術(shù)后36個月比較兩組ACRO分期。④術(shù)后36個月行X線檢查，評價股骨頭壞死修復(fù)和塌陷程度，根據(jù)參考文獻(xiàn)[6,7]分級，ⅠA級：股骨頭外形保持圓形，壞死修復(fù)，死骨明顯縮?。虎馚級：股骨頭外形保持圓形，壞死無修復(fù)或繼續(xù)進(jìn)展；Ⅱ級：股骨頭塌陷較治療前加重，塌陷程度<2 mm，壞死有修復(fù)現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)無明顯退變，關(guān)節(jié)間隙無明顯變窄；Ⅲ級：股骨頭塌陷較治療前加重，塌陷程度2～4 mm，修復(fù)不明顯，無明顯骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；Ⅳ級：股骨頭塌陷較治療前加重，塌陷程度>4 mm，髖關(guān)節(jié)間隙變窄。Ⅰ級為好轉(zhuǎn)，為保髖成功。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口長度、手術(shù)時間、出血量及拆線時間比較 與對照組比較，觀察組失血量大、手術(shù)時間長(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后Harris評分比較 與術(shù)前比較，術(shù)后24、36個月兩組Harris評分均升高(P均<0.05)。術(shù)后36個月，觀察組Harris評分較對照組升高(P均<0.05)。見表2。

表1 兩組切口長度、手術(shù)時間、失血量及拆線時間比較

表2 兩組治療前后Harris評分比較(分

2.3 兩組術(shù)后36個月ACRO分期比較 術(shù)后36個月，觀察組ⅡB期13例、ⅡC期28例、ⅢB期10例、ⅢC期4例、Ⅳ期2例，對照組分別為16、26、14、6、3例，兩組ACRO分期分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.4 兩組療效比較 術(shù)后36個月，觀察組ⅡB期好轉(zhuǎn)率為78.57%，ⅡC期好轉(zhuǎn)率為74.29%，ⅢB期好轉(zhuǎn)率為44.44%，總好轉(zhuǎn)率為71.92%。對照組ⅡB期好轉(zhuǎn)率為83.33%，ⅡC期好轉(zhuǎn)率為73.17%，ⅢB期好轉(zhuǎn)率為0，總好轉(zhuǎn)率為69.23%。兩組總好轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組各分期之間好轉(zhuǎn)率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組各分期之間好轉(zhuǎn)率對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組ⅡB期、ⅡC期好轉(zhuǎn)率高于ⅢB期(P均<0.05)；觀察組ⅢB期好轉(zhuǎn)率高于對照組(P<0.05)。見表3。術(shù)后觀察組有2例出現(xiàn)脂肪液化及表面感染，對照組有4例出現(xiàn)脂肪液化及表面感染，均經(jīng)過換藥延長拆線時間后痊愈。

表3 兩組手術(shù)效果比較

3 討論

ONFH保髖手術(shù)是近年來研究的熱點(diǎn)，手術(shù)方法眾多，但依然無有效方法解決這一難題。股骨頭塌陷與否、股骨頭前外側(cè)柱是否受累是判斷ONFH預(yù)后的重要因素[2,3,5]。包括鉭棒支撐術(shù)在內(nèi)的以髓芯減壓為基礎(chǔ)的植骨支撐術(shù)，因受限于股骨單隧道視野的影響，無法完全清除死骨，尤其是股骨頭前外側(cè)柱軟骨下骨的死骨；尤其對于ARCOⅢ期ONFH的治療效果欠佳[9,10]。打壓植骨支撐術(shù)是治療圍塌陷期ONFH的有效手段，經(jīng)前路開窗植骨可有效清除壞死骨并進(jìn)行充分打壓植骨，配合使用關(guān)節(jié)鏡可改善手術(shù)視野，提高手術(shù)精準(zhǔn)度[5]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死，與單純打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療做對比。

本研究結(jié)果表明，兩組失血量、手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組失血量大、手術(shù)時間長。術(shù)后觀察組及腓骨組分別有2、4例患者出現(xiàn)脂肪液化及表面感染，經(jīng)過換藥、延長拆線時間后痊愈。36個月隨訪認(rèn)為Ⅰ級為好轉(zhuǎn)，以最終沒有置換為保髖成功。觀察組各分期之間好轉(zhuǎn)率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組各分期之間好轉(zhuǎn)率對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單純打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療存在分期局限性。兩組ⅡB期、ⅡC期好轉(zhuǎn)率高于ⅢB期，觀察組ⅢB期好轉(zhuǎn)率高于對照組，關(guān)節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療ⅢB期圍塌陷期股骨頭壞死有優(yōu)勢。這與以前研究[9]結(jié)論相同。關(guān)節(jié)鏡可提供更好的手術(shù)視野，確保死骨清除徹底[11]，輔助前側(cè)小切口進(jìn)行股骨頭開窗刮除死骨并充分植骨，經(jīng)前路小切口切開關(guān)節(jié)囊，可最大限度保留股骨頭血供；植骨方便、充分、不留死腔，尤其對前外側(cè)柱軟骨下骨可進(jìn)行有效地打壓植骨。為不影響正常解剖結(jié)構(gòu)，我們采用的是同種異體松質(zhì)骨粒和腓骨段。研究表明深低溫冷凍和凍干異體骨骨量相對充足、宿主反應(yīng)輕，是安全有效的植骨替代材料[1]。術(shù)中徹底清除死骨有利于血液循環(huán)重建，但也可導(dǎo)致患者早期支撐力下降。因此，要求患者有較好的依從性，術(shù)后在醫(yī)生的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉[2,12]。對于仍需長期大量使用激素的患者，因股骨頭血供差，修復(fù)能力較差，保髖手術(shù)需謹(jǐn)慎選擇[13,14]。

關(guān)節(jié)鏡配合打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死有效，關(guān)節(jié)鏡的介入在治療中期(ⅢB期)壞死中有一定的優(yōu)勢，但兩種方法的長期療效還需在臨床中進(jìn)一步觀察。

[1] Mont MA, Cherian JJ, Sierra RJ, et al. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A ten-year update[J]. JBJS Am, 2015,97(19):1604-1627.

[2] Takahashi S, Fukushima W, Kubo T, et al. Pronounced risk of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head among cigarette smokers who have never used oral corticosteroids: a multicenter case-control study in Japan[J]. J Orthop Sci, 2012,17(6):730-736.

[3] 龐智暉，何偉，張慶文，等.中藥輔助改良減壓植骨內(nèi)穩(wěn)定術(shù)治療圍塌陷期激素性股骨頭壞死[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2009,17(1):30-33.

[4] 何偉，李勇，張慶文，等.自體或同種異體腓骨聯(lián)合打壓植骨治療股骨頭壞死的初步研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2009,23(5):530-533.

[5] Zhao FC, Li ZR, Zhang NF, et al. Lesion size changes in osteonecrosis of the femoral head: a long-term prospective study using MRI[J]. Int Orthop, 2010,34(6):799-804.

[6] 張穎，馮立志，劉又文，等.縫匠肌骨瓣和旋髂深骨瓣治療青壯年早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效對比[J].中國矯形外科雜志,2016,24(1):18-23.

[7] 張穎，劉又文，馮立志，等.非創(chuàng)傷性早期股骨頭壞死患者保髖術(shù)中鉭棒和異體腓骨支撐股骨頭的效果比較[J].山東醫(yī)藥,2015,55(48):5-8.

[8] 趙德偉，胡永成.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012年版)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2012,6(3):479-484.

[9] Zhang Y, Liu Y, Zhou G, et al. Fibular allograft for osteonecrosis prevention in the management of femoral neck fractures: clinical outcome and biomechanical evaluation[J]. JBT, 2015,5(12):937-941.

[10] Zhou G, Zhang Y, Zeng L, et al. Should thorough Debridement be used in Fibular Allograft with impaction bone grafting to treat Femoral Head Necrosis: a biomechanical evaluation[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2015,6(16):140.

[11] 莊至坤，吳昭克，謝慶華，等.中藥聯(lián)合微創(chuàng)打壓植骨腓骨支撐術(shù)治療圍塌陷期股骨頭壞死32例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2014,22(7):13-14.

[12] Fraitzl CR, Kappe T, Brugger A, et al. Reduced head-neck offset in nontraumatic osteonecrosis of the femoral head[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013,133(8):1055-1060.

[13] 張穎，何偉，劉又文，等.偏心固定與髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2015,28(2):117-121.

[14] 張穎，何偉，劉又文，等.41例青壯年陳舊性股骨頸骨折的治療方法分析[J].中醫(yī)正骨,2014,26(7):35-37.

[15] Namazi H. The use of bone grafts and bone graft substitutes in pediatric orthopaedics: a molecular mechanism[J]. J Pediatr Orthop, 2012,32(8):81.

[16] Yamaguchi R, Yamamoto T, Motomura G, et al. Incidence of nontraumatic osteonecrosis of the femoral head in the Japanese population[J]. Arthritis Rheum, 2011,63(10):3169-3173.

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題資助項(xiàng)目(2013-2-133)。

張穎(E-mail:xylrw5@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.019

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B

1002-266X(2017)05-0059-03

2016-09-03)